KKU01 Hastanenin misyon, vizyon ve değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

Rehberlik:
Değerler, hastanenin gerçekleştireceği tüm faaliyetlerde temel alacağı ilke ve kuralları ifade etmektedir.

KKU01.01
Hastane, misyon, vizyon ve değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

KKU01.02
Misyon, vizyon ve değerler çalışanlar ile paylaşılmalı, konu ile ilgili çalışanlara yönelik farkındalık eğitimleri düzenlenmelidir.

KKU02 Kurumsal amaç ve hedefler belirlenmelidir.

KKU02.01
Misyon, vizyon ve değerler paralelinde, hastane amaç ve hedefleri belirlenmelidir.
o Hastanenin amaç ve hedefleri belirlenirken, iç ve dış çevre faktörleri ile hasta, çalışanlar ve toplumun özellikleri ve geri bildirimleri dikkate alınmalıdır.
o Tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, hastane temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.

Rehberlik:
İç çevre faktörleri, insan kaynakları, finansal durum, büyüklük, hizmet çeşitliliği, yapısal koşullar gibi etkenleri ifade etmektedir. 
Dış çevre faktörleri, ekonomik çevre, hukuki çevre, kamusal ilişkiler, toplumun sağlık yapısı, tedarikçiler, rakipler gibi etkenleri ifade etmektedir. 

KKU02.02
Hastane faaliyetlerinin planlanması ve uygulanmasında kurum bazında belirlenen amaç ve hedefler esas alınmalıdır.

KKU03 Kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik uygulama adımlarını içeren eylem planı hazırlanmalıdır.
KKU04 ÇEKİRDEK Hastane faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde bir organizasyon yapısı oluşturulmalıdır.

KKU04.01
Organizasyon yapısı, kurumun misyon, vizyon, amaç ve hedefleri doğrultusunda, kurumsal ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalı ve kurum faaliyetlerinin tamamını kapsamalıdır.

Rehberlik:
Klinik yönetişim, sürekli iyileştirmeye dayalı örgüt kültürünü destekleyen bir klinik liderlik varlığında, hasta bakım sürecindeki bütün aktörlerin katılımları ve ortak çabaları ile oluşturulan ve klinik bakımda mükemmeliği hedefleyen yapı ya da düzendir.
Klinik yönetişimin yapı taşları aşağıda tanımlanmıştır:
o Klinik denetim
o Klinik risk yönetimi
o Kalite güvencesi
o Klinik etkinlik
o Kurumsal ve bireysel gelişim

KKU04.02
Organizasyon yapısı en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkileri gösterecek şekilde tanımlanmalıdır.
Organizasyon yapısı ile ilgili asgari aşağıdaki konular tanımlanmalıdır:
o Sorumluluk ve ilişkiler
o Dikey ve yatay koordinasyon ve entegrasyon noktaları
o Gerektiğinde yetki devrinin nasıl yapılacağı

KKU04.03
Hastane organizasyon yapısını ve sorumluluk alanlarını gösteren güncel organizasyon şeması oluşturulmalıdır.

KKU05 Organizasyon yapısı kapsamında tüm birimlerin ve çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KKU05.01
Görev tanımları, kapsayıcı ve net, çatışmaya yol açmayacak şekilde oluşturulmalı ve birimler arası ilişkileri de içerecek şekilde düzenlenmelidir.
Görev tanımları asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Birim
o Görev adı
o Amir ve üst amirler
o Görev devri (herhangi bir nedenle görevinde olmadığı durumlarda, görevlerini yerine getirecek kişilerin belirlenmesi)
o Görev amacı
o Temel iş ve sorumluluklar
o Yetkiler
o Sağlık meslekleri için etik ilkeler

KKU05.02
Görev tanımları, ilgili birimdeki tüm süreçleri kapsayacak şekilde etik ilkeler ve ekip anlayışı içerisinde tanımlanmalıdır.

KKU05.03
Görev dağılımında çatışma yaşanması durumunda izlenecek yol tanımlanmalıdır.

KKU05.04
Birim ya da kişilere verilen yetki ve sorumluluklar denkliği sağlanmalıdır.

KKU05.05
Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.

KKU05.06
Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde hastane politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.

KKU06 Klinik yönetişim ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

KKU06.01
Klinik yönetişim kapsamında hasta bakım kalitesinin iyileştirilmesine ilişkin asgari aşağıdaki süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır:
o Klinik süreçlerin denetimi
o Klinik risklerin yönetimi
o Kalite güvencesi
o Klinik etkinlik
o Kurumsal ve bireysel gelişim

KKU06.02
Hastane tarafından belirlenen hasta bakım prosedürleri ve ulusal ya da hastane tarafından kabul edilmiş klinik protokollerin uygulanma durumu denetlenmelidir.

KKU06.03
Bakanlıkça belirlenen klinik kalite göstergelerine ilişkin sonuçlar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KKU06.04
Kurumsal ve bireysel düzeyde klinik uygulamaların iyileştirilmesine yönelik ihtiyaçlar tespit edilmeli, gerekli eğitim, araştırma ve tecrübe ortamının oluşturulması sağlanmalıdır.

KKU07 Kurumsal iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Kurumsal İletişim: Üretim ve yönetim süreci içinde; kurumu oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi akışı, motivasyon, bütünleşme, eğitim, karar alma ve denetim gibi fonksiyonların sağlanması amacı ile belli kurallar çerçevesinde uygulanan, ayrıca dış hedef kitle ile etkileşim sırasında kurum itibarını gözeterek sürdürülen iletişim sürecidir.

KKU07.01
Kurumsal iletişim kapsamında hedef kitle tanımlanmalıdır.
Hedef kitle tanımlanırken; hastane türü, büyüklüğü, hasta profili, bölgesel özellikler, etkileşim içinde olunan kişi ve kurumlar ile temel politika ve değerler dikkate alınmalıdır.

Rehberlik:
Hedef kitle, hastane içinde ve hastane dışındaki iletişim paydaşlarını (hastane çalışanları, hasta ve yakınları, dış tedarikçiler, diğer kamu kurumları, özel kurum ve kuruluşlar gibi)  ifade etmektedir. 

KKU07.02
Kurum içi hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hastaneyi oluşturan bölüm ve öğeler arasında bilgi ve karar akışı
o Değerlendirme ve denetim fonksiyonlarında bilgi ve karar akışı
o Eğitim ve bilgilendirme faaliyetlerinde iletişim
o Motivasyonun artırılması ve kurumsal kimliğin sahiplenilmesine yönelik faaliyetlerde iletişim

KKU07.03
Kurum dışı hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:

o Hasta ve yakını, dış tedarikçi, diğer kamu kurumları gibi dış paydaşların hizmetler hakkında bilgilendirilmesi
o Hastane çalışanlarının hasta ve hasta yakınları ile iletişimi
o Hizmet alıcıların tanı ve tedavi sürecinde bilgilendirilmesi

KKU07.04
Çalışanların memnuniyeti ve motivasyonunu artırmak, kurum kültürünü yerleştirmek, kurumsal aidiyet duygusunu geliştirmek için üst yönetim ile çalışanlar arasındaki iletişim ve işbirliğini artırıcı çalışmalar yapılmalıdır.

KKU08 Hastanenin elektronik ortamda tanıtımına ve toplumun bilgilendirilmesine yönelik çalışma yapılmalıdır.

KKU08.01
Hastanenin web sitesi olmalıdır.

KKU08.02
Web sitesi etkin bir şekilde yönetilmeli, güncel ve yeterli bilgi içermeli, kolay erişilebilir ve  kullanılabilir olmalıdır.
Web sitesinde asgari aşağıdaki  bilgiler olmalıdır:
o Organizasyon yapısı
o Hastane misyon, vizyon ve değerleri
o Hastane kalite yönetim birimi ve çalışmaları
o Toplu taşıma seçeneklerini de içerecek şekilde hastaneye ulaşım bilgileri
* Şehir dışından (havaalanı, otogar, tren garından) gelen hastalar için hastaneye ulaşım bilgileri
o Hastane iletişim bilgileri
o Hastanenin hizmet verdiği bölüm ve branşlar
o Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık dalına ilişkin spesifik ilgi alanları
o Acil sağlık hizmetleri
o Varsa özellikli hizmetlere (özellikli tıbbi donanım ya da tecrübe gerektiren işlemler) yönelik bilgiler
o Randevu alma bilgileri
o Radyoloji ve laboratuvar tetkik sonuçlarına ulaşım alanı
o Çalışanların, hastaların ve yakınlarının görüşlerini bildirebileceği alanlar
o Ziyaret saatleri, ziyaretçilerin ve refakatçilerin uyması gereken kurallar
o Koruyucu sağlık ve sağlığın geliştirilmesine yönelik etkinlikler
o Anlaşmalı oldukları kurum bilgileri

KKY01 ÇEKİRDEK Hastane kalite politikası oluşturulmalıdır.

Rehberlik:
Kalite politikası, bir kuruluşun üst yönetimince resmi olarak beyan edilen kalite ile ilgili amaçları ve bu amaçlara uygunluğun sürekli olarak sağlanmasına yönelik taahhüdüdür.

KKY01.01
Üst yönetim, aşağıdaki hususlara yönelik taahhütlerini içeren bir kalite politikası oluşturmalıdır:
o Hastanenin amaçlarına ve amaçları doğrultusunda oluşturulan stratejik hedeflerine uygunluğu
o Kalite hedeflerinin oluşturulması ve düzenli olarak gözden geçirilmesi
o Kalite yönetim  sisteminin şartlarının yerine getirilmesi ve sürekliliğinin sağlanması
o Kalite yönetim sisteminin etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi 

KKY01.02
Hastane kalite politikası üst yönetim tarafından onaylanmalı, yönetimin değişmesi durumunda yeniden gözden geçirilerek taahhüt yenilenmelidir.

KKY02 ÇEKİRDEK Kalite yönetim sisteminin yapısı tanımlanmalıdır.

KKY02.01
Kalite yönetimine ilişkin dikey ve yatay hiyerarşik yapılar tanımlanmalıdır. 

KKY02.02
Kalite yönetim yapısına ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır. 

KKY02.03
Kalite direktörlüğü oluşturulmalıdır.
o Kalite direktörlüğünün çalışma ofisi olmalıdır.
o Kalite direktörlüğünde çalışacak personel sayısı, ilgili hastanenin büyüklüğü ve özelliğine göre yönetici tarafından belirlenmelidir.
o Kalite direktörlüğünde çalışan personel, kalite yönetimi, hasta güvenliği, dokümantasyon gibi konularda eğitim almış olmalıdır.
o Kalite direktörü belirlenmelidir.

KKY02.04
Kalite direktörlüğünün görev alanı tanımlanmalıdır.
Kalite direktörlüğü;
o SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalıdır.
o Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip etmelidir.
o Öz değerlendirmeleri yönetmelidir.
o İstenmeyen olay bildirim sistemine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Hasta deneyimi ve çalışan geri bildirim anketlerilerinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları gibi) yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlamalıdır.
o Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır.

KKY03 ÇEKİRDEK SKS’nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları belirlenmelidir.

KKY03.01
Bölüm kalite sorumluları hizmet birimi kapsamında belirlenmelidir.

KKY03.02
Sorumlular, kalite direktörü ile koordineli çalışmalıdır.

KKY03.03
Sorumlular bölümlerinde yürütülen düzeltici-önleyici faaliyetleri takip etmelidir.

KKY04 ÇEKİRDEK SKS’ye ilişkin öz değerlendirme yapılmalıdır.

KKY04.01
SKS'ye ilişkin öz değerlendirmeler, yılda en az iki kez olacak şekilde ve düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

KKY04.02
Öz değerlendirme öncesinde sürece ilişkin plan yapılmalıdır.
o Öz değerlendirme ile ilgili ekip ya da ekipler belirlenmelidir.
o Öz değerlendirme takvimi hazırlanmalıdır.
o Bölümler öz değerlendirme takvimi hakkında önceden bilgilendirilmelidir.
o Öz değerlendirme tüm SKS bölümlerini kapsamalıdır. 

KKY04.03
Planlanan süreçler doğrultusunda öz değerlendirme yapılmalıdır.

KKY04.04
Üst yönetim öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik bilgilendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY05 Hastane yönetimi, hizmet sunumuna yönelik bölüm kalite sorumluları ve bölüm yöneticileri ile değerlendirme toplantıları yapmalıdır.

KKY05.01
Düzenli aralıklarla ve işleyişe bağlı olarak ihtiyaç duyulduğunda değerlendirme toplantıları yapılmalıdır.

KKY05.02
Değerlendirme toplantılarında, kurumsal amaç ve hedefler doğrultusunda yürütülen faaliyetler, öz değerlendirmeler ve  kalite süreçleri değerlendirilmelidir.

KKY05.03
Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli görülen iyileştirme çalışmaları planlanmalıdır.

KKY06 Kalite yönetiminin etkinliğinin sağlanması amacıyla komiteler oluşturulmalıdır.

KKY06.01
Kalite yönetiminin etkinleştirilmesi amacıyla kurulacak komiteler belirlenmelidir.
o Kalite yönetimi kapsamında asgari aşağıda belirtilen  komiteler oluşturulmalıdır:
* Hasta güvenliği komitesi
* Çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi
* Eğitim komitesi
* Tesis güvenliği komitesi

KKY06.02
Komitelerde görev alacak kişilerin niteliği ve sayısı, hizmet sunulan alanın büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak yönetim tarafından belirlenmelidir.
o Her komitede yönetimden en az bir kişi bulunmalıdır. 

KKY06.03
Komite üyelerinin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.

Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde ilgili mevzuatlar kapsamında kurulan diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir. 

KKY06.04
Komiteler, düzenli aralıklarla yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.

KKY06.05
Komiteler, görev alanlarına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmalarını izlemelidir.

KKY06.06
Komiteler, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirlemelidir.

KKY07 ÇEKİRDEK Hasta güvenliği komitesi bulunmalıdır.

KKY07.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastaların doğru kimliklendirilmesi
o Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması
o İlaç güvenliğinin sağlanması
o Radyasyon güvenliğinin sağlanması
o Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması
o Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması
o Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması
o Hasta mahremiyetinin sağlanması
o Hastaların güvenli transferi
o Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi
o Bilgi güvenliğinin sağlanması
o Enfeksiyonların önlenmesi
o Laboratuvarda hasta güvenliğinin sağlanması

KKY08 ÇEKİRDEK Çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi bulunmalıdır.

Rehberlik:
Bünyesinde iş sağlığı ve güvenliği kurulu bulunan hastanelerde çalışan sağlığı ve güvenliği alanındaki sorumluluklar bu kurul tarafından yürütülür.

KKY08.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması
o Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması
o Şiddete maruz kalma risklerinin azaltılması
o Kesici delici alet yaralanmasına yönelik risklerin azaltılması
o Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması
o Sağlık tarama programının hazırlanması, takibi

KKY09 ÇEKİRDEK Eğitim komitesi bulunmalıdır.

KKY09.01
Komite, eğitim faaliyetlerini planlanmalı ve eğitimlerin gerçekleştirilmesini sağlamalıdır.
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlıkta kalite standartları eğitimleri
o Hizmet içi eğitimler
o Uyum eğitimleri
o Hastalara yönelik eğitimler

KKY10 ÇEKİRDEK Tesis güvenliği komitesi bulunmalıdır.

KKY10.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi
o Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması
o Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması
o Afet ve acil durum yönetimi çalışmaları
o Atık yönetimi çalışmaları
o Tıbbi cihazların bakım, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması
o Tehlikeli maddelerin yönetimi

KKY11 Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir.

KKY11.01
Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmeli ve bilgilendirme asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Toplantı yöneticisi ve katılımcıları
o Toplantı gündemi ve süresi
o Toplantı yeri ve zamanı

KKY11.02
Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır. 

KKY12 Tespit edilen uygunsuzluklara yönelik kalite iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY12.01
Gerçekleştirilen kalite iyileştirme çalışmalarının kayıtları tutulmalıdır.

KKY12.02
Gerekli durumlarda, düzeltici-önleyici faaliyetlerin izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Uygunsuzluklara yönelik gerçekleştirilen iyileştirme çalışması gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyet kapsamında ele alınabilir.

KKY12.03
Düzeltici-önleyici faaliyet kapsamında ele alınan çalışmalar hastane tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde kayıt altına alınmalı ve izlenmelidir.

KKY13 Komite çalışmalarında yer alacak kişilerin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.
KKY14 Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır.

KKY14.01
Tanıtım kartları, standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir.

Rehberlik:
Tanıtım kartları hizmet verilen hasta profili göz önünde bulundurularak farklı dillerde alternatifli olarak hazırlanabilir.

KKY14.02
Tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır.

Edit this accordion, Only admin can see this.
KDY01 Hastanede kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KDY01.01
Doküman yönetimi ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Doküman ihtiyacının belirlenmesi
o Dokümanların;
 * Hazırlanması
 * Kontrolü
 * Onaylanması
 * Dağıtılması ve duyurulması
 * Güncellenmesi
 * Muhafazası
 * Kullanımdan kaldırılması
 * İmhası
o Dış kaynaklı dokümanların yönetimi

KDY01.02
Dokümanların biçimi ve düzeni doküman türü bazında belirlenmeli, hastane hizmet kapsamı içinde oluşturulan tüm dokümanlarda bu biçim ve düzene uygun hareket edilmelidir.
o Dış kaynak kullanımı yoluyla sunulan hizmetlere ilişkin dokümanlar da hastane tarafından belirlenen biçim ve düzene uygun olmalı ve hastane adına yayınlanmalıdır.

KDY01.03
Dokümanların hazırlanması, kontrolü ve onaylanmasından sorumlu kişiler tanımlanmalıdır.
o Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümanlar üst yönetim tarafından onaylanmalıdır.

KDY01.04
Doküman yönetim sistemi kapsamında kullanılan tüm dokümanları içeren bir liste bulunmalıdır.

KDY01.05
İlgili çalışanlara, dokümanlara yönelik gerekli eğitimler verilmelidir.

KDY02 Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümanlar güncel olmalıdır.

KDY02.01
Dokümanlar hastane tarafından belirlenen sıklıkta gözden geçirilmelidir.
o Gözden geçirme tarihi kayıt altına alınmalıdır.

KDY02.02
Dokümanda yapılan değişiklikler kayıt altına alınmalı, güncelleme bilgisi doküman listesinde izlenebilir olmalıdır.

KDY02.03
Güncel dokümanlara ilgili çalışanlar tarafından kolay ulaşılabilmelidir.
o  Dokümanlar intranet ortamında ve/veya basılı kontrollü kopya olarak yayımlanmalıdır.
o Basılı kontrollü kopyalar asılmamalıdır.  

KDY03 Dış kaynaklı dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KDY03.01
Dış kaynaklı dokümanlar belirlenmelidir.
Rehberlik:
Dış kaynaklı doküman, kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümandır.
Dış kaynaklı dokümanlar için format şartı aranmamaktadır. 

KDY03.02
Dış kaynaklı dokümanlar orijinal formatında ve güncel haliyle kullanıcıların erişimine sunulmalıdır.

KDY04 Panolara asılan dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KDY04.01
Hastalara yönelik bilgilendirici dokümanların asılacağı alanlar belirlenmelidir.

KDY04.02
Dokümanların asılma kuralları belirlenmelidir.
o Panolarda asılacak dokümanlara yönelik onayın nasıl ve kim tarafından verileceği belirlenmelidir.
o Dokümanların panoda ne kadar süre asılı kalacağı ve panodan kaldırılmasına yönelik sürecin nasıl yönetileceği tanımlanmalıdır.
o Dokümanların takibi ile ilgili sorumluluklar
belirlenmelidir.

KDY04.03
Hastalara yönelik asılan bilgilendirme dokümanları güncel olmalıdır.

KDY04.04
Panolar ve panolarda asılı dokümanlar, görsel olarak uygun  şekilde düzenlenmelidir.

KDY04.05
Belirlenen panolar ve alanlar dışında asılması gereken bilgilendirici ilan, duyuru ve açıklamalara yönelik kurallar belirlenmelidir.

KDY05 Fiziksel ya da elektronik imzalı dokümanların arşivlenmesi, muhafazası ve imhası ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
Edit this accordion, Only admin can see this.
KRY01 ÇEKİRDEK Risk yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

 KRY01.01
Hastane risk yönetim kurulu oluşturulmalıdır.

KRY01.02
Hastane risk yönetim kurulunun sorumlulukları  tanımlanmalıdır:

KRY01.03
Risk yönetimi çalışmalarının aktif olarak yürütülmesi ve raporlanmasına yönelik görev ve sorumluluklar tanımlanmalıdır. 

KRY01.04
Risk yönetimi çalışmaları, kalite direktörlüğü ve ilgili  komitelerle koordineli şekilde yürütülmelidir.

KRY01.05
Bölümlerde gerçekleştirilen risk yönetimi çalışmalarına ilgili bölüm kalite sorumluları ve çalışanları dahil edilmelidir.

KRY02 ÇEKİRDEK Hastanede gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

KRY02.01
Risk yönetimi, çalışanlar ile hasta, hasta yakını ve ziyaretçilere yönelik asgari aşağıdaki süreçler kapsamında ele alınmalıdır:
o Tıbbi süreçler
o İdari süreçler
o Finansal süreçler
o Teknik süreçler
o Tesis güvenliği
o Çevre güvenliği
o Paydaşlarla iletişim

KRY02.02
Risk yönetimi, hastanede karşılaşılabilen fiziksel, kimyasal, biyolojik, radyolojik, ergonomik ve psikososyal unsurlar ile hizmet kaynaklı tüm riskleri içermelidir.

KRY02.03
Risk yönetimine yönelik doküman asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır:
o Amaç ve hedefler
o Kapsam
o Risk analizi yöntemi
o İlgili çalışanların görüşlerinin alınması
o Tanımlanan risklerin raporlanması
o Tanımlanan risklerin analizi ve risk düzeylerinin tespiti
o Gerekli iyileştirme çalışmaları
o Çalışanların eğitimi

KRY03 ÇEKİRDEK Risk yönetim planı hazırlanmalı, riskler plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz edilmelidir.

KRY03.01
Risk yönetim planı, asgari aşağıdaki başlıkları içerecek şekilde hazırlanmalıdır:
o İlgili süreç, faaliyet veya unsur
o Yaşanabilecek riskler
o Risk düzeyi
o Alınacak önlemler
o Sorumlular
o Önlemlerin alınmasına yönelik belirlenen zaman dilimi

KRY03.02
Riskler, bölüm veya süreç bazında, ilgili bölüm sorumluları ve çalışanlarının katılımıyla belirlenmelidir.

KRY03.03
Risk düzeyleri en az 3 kategoride (düşük, orta, yüksek gibi) derecelendirilmelidir. 

KRY03.04
Belirlenen risklere yönelik risk analizleri en az iki yılda bir kez yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir.

Rehberlik;
Belirlenen aralıklar dışında risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen güncellenmesi gerekliliğine ilişkin örnekler:
o Hastanenin taşınması veya binalarda değişiklik yapılması
o Hastanede uygulanan teknoloji, kullanılan madde ve ekipmanlarda değişiklikler yapılması
o İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olayın meydana gelmesi
o Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen bir olayın meydana gelmesi
o Hasta bakım süreçlerinde meydana gelen önemli değişiklikler
o Çalışma ortamına ait sınır değerlere ilişkin bir mevzuat değişikliği olması
o Çalışma ortamı ölçümü ve sağlık gözetim sonuçlarına göre gerekli görülmesi
o Hastane dışından kaynaklanan ve hastaneyi etkileyebilecek yeni bir tehlikenin ortaya çıkması

KRY03.05
Risk yönetim planı ve risk analizleri mesai dışı süreçleri de kapsamalıdır.

KRY04 ÇEKİRDEK Belirlenen risklerin kaynağında yok edilmesi veya en aza indirilmesine yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KRY05 Risk yönetimi kapsamında gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.
Edit this accordion, Only admin can see this.
!!! BU BÖLÜM ÖZEL HASTANELERDE DEĞERLENDİRİLMEZ.
KKV01 Hizmet süreçlerinde verimliliğin izlenmesi ve iyileştirilmesine yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KKV01.01
Verimlilik çalışmalarına yönelik sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Verimlilik ile ilgili gerçekleştirilen faaliyetlerin koordinasyonu ve izlenmesi
o Veri toplama ve analiz çalışmaları ile iyileştirme faaliyetlerinin koordinasyonu ve izlenmesi
o Verimlilik ölçümünde kullanılacak yöntemlerin tanımlanması
o Raporların hazırlanması ve üst yönetime sunulması

KKV02 Verimlilik ölçümleri bir plan dahilinde gerçekleştirilmelidir.

KKV02.01
Verimlilik ölçümlerine ilişkin plan oluşturulmalıdır.
o Ölçüm periyotları alana özgü olarak belirlenmelidir.
o Verimlilik ölçümleri plan dahilinde gerçekleştirilmeli, en az yılda bir kez sonuçlar analiz edilmelidir.

KKV03 Verimlilik ölçümü yapılacak alanlar ile ölçüm metodları tanımlanmalıdır.

KKV03.01
Asgari aşağıdaki konulara yönelik verimlilik ölçümleri yapılmalıdır:
o İlaç
o Tıbbi Sarf ve Malzeme
o Tetkik ve Teşhis Hizmetleri
o İnsan Kaynakları
o Enerji Kullanımı
o Tesis Kullanımı (klinikler, ameliyathane, yoğun bakım üniteleri, laboratuvarlar ve depolar gibi)
o Tıbbi Cihaz
o Zaman Yönetimi
o Bütçe

KKV03.02
Verimlilik ölçüm ve analizinde, istatistiksel analizler, oran analizi, regresyon analizi, veri zarflama analizi gibi güncel bilimsel yöntemler kullanılarak gerçekleştirilmelidir.

KKV04 Belirlenen her bir konu başlığı ile ilgili mevcut durum analizi yapılmalıdır.

KKV04.01
Yılda en az bir kez, verimlilik ile ilgili belirlenen her bir konu başlığı için, hastanenin güçlü ve zayıf yönleri ile fırsat ve tehditlerini tanımlamaya yönelik çalışma yapılmalıdır.
o Verimliliği azaltan nedenler ve kaynakların gereksiz kullanım durumu tespit edilmelidir.
o Mevcut durum analizi sırasında ilgili çalışanlar ve yöneticilerin görüşleri alınmalıdır.
o Verimlilik ölçüm sonuçları ve konuyla ilgili elde edilebilen diğer yardımcı veriler de kullanılmalıdır.

KKV04.02
Mevcut durum analizine ilişkin rapor oluşturularak üst yönetime sunulmalıdır.

KKV05 Verimliliğin artırılmasına yönelik faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır.

KKV05.01
Verimlilik ölçümlerine yönelik analiz sonuçları doğrultusunda iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

KKV05.02
Gerçekleştirilen iyileştirme faaliyetlerinin etkinliği değerlendirilmelidir.

Edit this accordion, Only admin can see this.
KİO01 ÇEKİRDEK İstenmeyen olay bildirim sistemi kurulmalıdır.

 KİO01.01
Sistem, hasta ve çalışanların güvenliğine yönelik ramak kala ya da gerçekleşen her türlü istenmeyen  olayı kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.
o Hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında analizinin yapılması sağlanmalıdır.

KİO01.02
Sistem, "Hasta Güvenliği" ve "Çalışan Güvenliği" olmak üzere iki ayrı modülde ele alınmalıdır.
Rehberlik:
o Sistem; web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya basılı formlar üzerinden kullanılabilir.
o Bildirim için kullanılan formlar, metinsel anlatıma dayalı olabileceği gibi, seçimli kutucuklar şeklinde ya da her iki yöntemi de içerecek şekilde kurgulanabilir.
o Ana modüllerin altında ilaç güvenliği, kesici delici alet yaralanmaları gibi alt modüller yer alabilir.

KİO01.03
Bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin süreçler ile her bir sürecin işleyişine yönelik basamaklar tanımlanmalıdır.

KİO01.04
Analiz ve raporlama süreçlerine yönelik sorumlular belirlenmelidir. 

KİO01.05
Sistem, bildirimlerin yapılabilmesi açısından kolay ulaşılabilir ve kullanıcı dostu olmalıdır.

KİO01.06
Bildirim formları, asgari aşağıdaki başlıklarda bilgi alınmasına yönelik olarak düzenlenmelidir:
o Olayın konusu 
o Olayın gelişim süreci
o Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler
Rehberlik:
"Olayın Konusu" başlığı için bildirim yapan kişinin hata sınıflandırma sistemini kullanarak (olay HSS'de tanımlanmış ise) kodlama yapması istenebilir. "Olayın Gelişim Süreci" başlığı ise bildirim yapan kişinin olayı kendi cümleleri ile anlatmasına izin verecek şekilde düzenlenmelidir.

KİO02 Sistem, çalışanların kendilerini güvende hissedecekleri şekilde tasarlanmalıdır.

KİO02.01
Bildirim sürecinde, ilgili kullanıcının gizlilik yönünde talebi olması durumunda, özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmalıdır. 

KİO03 İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

KİO03.01
İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili eğitimler tüm hastane çalışanlarını ve asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
o İstenmeyen olay bildirim sistemi'nin amacı, önemi ve sorumluluklar
o Sistemin yapısı
o Çalışanlar açısından bildirimlerin gizliliği ve güvenliği
o Sistemin odağı olan hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme kültürü
o İstenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında yer alan istenmeyen olaylar
o Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar
o Bildirim formlarının nasıl doldurulacağı
o Bildirimlerin nasıl değerlendirildiği ve analiz edildiğine ilişkin genel bilgi
o İstenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta ve hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği 

KİO04 ÇEKİRDEK İstenmeyen olay bildirim sistemine yapılan bildirimler analiz edilmeli, analiz sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KİO04.01
Sisteme yapılan bildirimler değerlendirilmeli ve olay bazında kök neden analizi yapılmalıdır.

KİO04.02
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri düzenli aralıklarla tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir. 

KİO04.03
Tespit edilen olumsuzluklara yönelik gerekli düzeltici-önleyici faaliyetler gerçekleştirilmeli ve sonuçları izlenmelidir.

KİO04.04
Gerçekleştirilen düzeltici-önleyici faaliyetler hakkında ilgili çalışanlar bilgilendirilmelidir.

KİO05 Çalışanların bildirim sistemi ile ilgili görüş ve önerileri alınmalı ve bu kapsamda çalışanlara düzenli aralıklarla geri bildirimlerde bulunulmalıdır.
Edit this accordion, Only admin can see this.
KAD01 Afet ve acil durum yönetimi ile ilgili görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KAD01.01
 Afet ve acil durum yönetimi ekibi tanımlanmalıdır. 
o Ekipte, hastane yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.
o Ekip tarafından düzenli aralıklarla toplantılar yapılmalı ve toplantıya ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD01.02
Acil durumda görev alacak çalışanlar yedekleri ile birlikte belirlenmeli ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KAD02 Afet ve acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

KAD02.01
Risk değerlendirme kapsamı, olası olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım ve tahliye gerektiren olaylar göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.
Risk değerlendirmesi asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Yangın
o Deprem
o Sel
o Toprak kaymaları
o Salgınlar
o Terör eylemleri
o Göç
o Endüstriyel patlama
o Radyolojik, nükleer ve kimyasal kazalar
o Savaş
o Siklon (tayfun, kasırga)
o Hortum
o Volkanik patlama
o Yıldırım düşmesi

KAD03 Afet ve acil durum planı oluşturulmalıdır.

KAD03.01
Afet ve acil durumlara ilişkin tespit edilen risklere yönelik afet ve acil durum planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Tespit edilen riskler
o Koruyucu önlemler
o Kontrol
o Erken teşhis ve tespit
o Triyaj
o Klinik hizmetler ve kaynakların  yönetimi (hasta bakımı, insan kaynakları, tıbbi cihazlar, ambulans hizmetleri, arşiv gibi)
o Tesisin tahliyesi
o Kullanılacak alternatif alanlar
o Kullanılacak malzemelerin temini
o Afet ve acil durum malzeme envanteri
o İşbirliği yapılacak kurumlarla organizasyon

KAD03.02
Afet ve acil durum planı her yıl güncellenmeli ve il düzeyinde gerekli onaylar alınmalıdır.

KAD04 Hastane acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.01
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.02
Kat girişleri veya asansör çıkışlarında kat acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.03
Acil durum plan krokilerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Yangın söndürme amaçlı kullanılacaklar da dâhil olmak üzere acil durum ekipmanlarının bulunduğu yerler
o Acil müdahale setinin bulunduğu yerler
o Acil çıkış yolları, toplanma yerleri ve uyarı sistemlerinin bulunduğu yerler
o İlk yardım, acil tıbbi müdahale, kurtarma ve yangınla mücadele konularında hastane haricindeki kuruluşların irtibat numaraları 

KAD04.04
Çalışanlar acil durum plan krokileri hakkında bilgilendirilmelidir.

KAD05 Tesisin afet ve acil durumlarda tahliyesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KAD05.01
Afet ve acil durumlara yönelik tesis tahliye planı oluşturulmalı, tahliye planı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Hasta nakli (mümkün olduğu kadar asansör kullanılmadan)
o Hastaların güvenli yerlere transferi
o Geçici yerleştirme alanları
o Personel takviyesi
o Trafik akışı ve güvenlik
o Hasta izleme sistemleri
o Taşınabilir jeneratörü ve fenerleri de içeren acil ışıklandırma
o Alternatif elektrik, su, ısınma ve iletişim kaynaklarının organizasyonu

KAD05.02
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez tesis tahliye tatbikatı yapılmalıdır.
o Tesis tahliye tatbikatı hastanenin idari ve destek hizmetleri de dahil tüm hizmet sunum alanlarının tahliyesini kapsamalıdır. 
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır. 

KAD05.03
Tatbikat sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD05.04
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD06 Hastanede görevli tüm çalışanlara afet ve acil durum planına yönelik eğitim verilmelidir.

(Bkz: Eğitim Yönetimi Bölümü)

KAD06.01
Afet ve acil durum eğitimleri asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Temel afet bilinci
o Yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımı (uygulamalı)
o YOTA
o KBRN (Kimyasal, Biyolojik, Radyoaktif ve Nükleer Olaylar)
o Radyasyondan korunma
o Afet ve acil durum triyajı

KAD07 ÇEKİRDEK Depreme yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD07.01
Depreme yönelik gerçekleştirilen risk değerlendirmesi doğrultusunda yapısal olmayan risklerin azaltılmasına yönelik gerekli çalışmalar yapılmalıdır.
Yapısal olmayan risklerin önlenmesine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
o Risk içeren tıbbi cihazların sabitlenmesi
o Yüksek mobilyaların sabitlenmesi
o Oksijen tüplerinin, hastane arabası, sedye, tekerlekli sandalye gibi ekipmanın hastalara ve personele zarar vermeyecek, kaçış yollarını kapatmayacak şekilde yerleştirilmesi ve sabitlenmesi
o Buzdolabı, fotokopi makinesi gibi ağır ya da büyük hacimdeki teçhizatın zemine ve /veya duvara sabitlenmesi
o Cisimlerin ağırlıklarına göre ağırdan hafife doğru (ağır cisimler alt raflarda olacak şekilde) raflara yerleştirilmesi
o Doğalgazın sarsıntı esnasında otomatik olarak kesilmesinin sağlanması
o Jeneratörlere sarsıntıya duyarlı olan, depremden hemen sonra devreye girmesini önleyen sistem yerleştirilmesi
o Tıbbi sarf ve ilaç depolarında büyük hacimli malzemelerin alt raflara konulması ve rafların malzemelerin düşmelerini engelleyecek şekilde düzenlenmesi
o Radyoaktif maddelerin zırhlanmış koruyucu kaplarının içinde saklanması
o Çalışanlara depreme yönelik önlemler hakkında eğitim verilmesi

KAD08 Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Mavi kod; hastanede karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında, müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD08.01
Mavi kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, mavi kod için 2222 numarası kullanılmalıdır.

KAD08.02
Mavi kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD08.03
Her vardiya için ekipler belirlenmelidir.
o Ekipte en az bir hekim ve bir sağlık çalışanı bulunmalıdır.
o Hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır.
o Mesai saatleri dışında ekip oluşturmak için yeterli personelin bulunmadığı durumlarda acil müdahalenin ne şekilde yapılacağı belirlenmelidir.

KAD08.04
Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalıdır.
o Acil müdahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerin  stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
o İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. 

KAD08.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Müdahale edilen kişiye ait bilgiler
o  Yapılan uygulama
o  Müdahalenin yeri
o  Çağrının yapıldığı zaman
o  Ekibin olay yerine ulaşma zamanı
o  Müdahalenin sonucu
o Müdahale ekibinde yer alanların bilgileri

KAD08.06
Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef süre tanımlanmalı, gerçekleşen süreler takip edilmelidir.

KAD08.07
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez mavi kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD08.08
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD08.09
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD08.10
Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir. 

KAD09 Pembe kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Pembe kod; hastanede bebek ya da çocuk kaçırma riski ve/veya eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD09.01
Pembe kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, pembe kod için 3333 numarası kullanılmalıdır.

KAD09.02
Pembe kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, pembe kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, pembe kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD09.03
Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Olaya maruz kalan kişiye ait bilgiler
• Olayın gerçekleştiği bölüm
• Olayın başlangıç-bitiş zamanı
• Olayın sonucu ile ilgili bilgiler

KAD09.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez pembe kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD09.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD09.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD09.07
Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD10 Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

KAD10.01
Beyaz kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, beyaz kod için 1111 numarası kullanılmalıdır.

KAD10.02
Beyaz kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, beyaz kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD10.03
Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Olayın olduğu tarih ve saat
o Olayın olduğu yer
o Olayın başlama nedeni
o Olayın oluş şekli
o Varsa olayda kullanılan cisim
o Olaya karışanların yaş, cinsiyetleri, varsa kişisel bilgileri
o Olayı görenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD10.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez beyaz kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD10.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD10.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD10.07
Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır.

KAD10.08
Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD11 Kırmızı kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Kırmızı kod; hastanede çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına en hızlı şekilde müdahale edilerek oluşabilecek tehlikeleri ve zararları en aza indirmek veya önlemek amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD11.01
Hastanede, yangına zamanında müdahale yapılmasına yönelik kırmızı kod ile tanımlanan acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır. 
o Hastanenin tüm alanlarını kapsayıcı ve adreslenebilir bir yangın algılama sistemi bulunmalı, sistemin bakım ve kontrollleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, gerektiğinde ilgili kişileri uyarmaya yönelik görsel ve işitsel fonksiyona sahip olmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, kesintisiz güç kaynağına bağlı olarak çalışmalıdır.

KAD11.02
Kırmızı kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, kırmızı kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, kırmızı kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD11.03
Yapılan kırmızı kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Yangının çıktığı tarih ve saat
• Yangının çıktığı yer
• Yangının başlama nedeni
• Çevrede oluşan olumsuzluklar
• Yangına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD11.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez kırmızı kod tatbikatı yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır. 

KAD11.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD11.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD11.07 
Çalışanlara kırmızı kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD12 ÇEKİRDEK Hastane, yangınla ilgili yasal düzenlemelere uygun şekilde yapılandırılmalıdır.

KAD12.01
Hastanenin yangınla ilgili yasal düzenlemelere uyumu yetkili kuruluşlarca değerlendirilmelidir.

KAD12.02
Değerlendirme raporunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KAD13 ÇEKİRDEK Yangın söndürme sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD13.01
Hastane kapasitesi ve kullanılacak yöntemin etkinliği göz önünde bulundurularak etkin bir yangın söndürme sistemi oluşturulmalı, alan veya birim bazında kullanılacak yöntemler tanımlanmalıdır.

KAD13.02
Kullanılan merkezi söndürme sistemlerinin etkinliği düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

KAD13.03
Hastane krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretlemeler bulunmalıdır. 

KAD13.04
Yangın söndürücüler sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır.

KAD13.05
Alan veya birimin özelliklerine göre uygun yangın söndürücü kullanılmalıdır. 

KAD13.06
Yangın söndürme tüplerinin kontrolleri, genel bakımları ve toz değişimleri gerçekleştirilmelidir.

KAD13.07
Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır.

KAD13.08
o Yangın hortumu hasarsız olmalıdır.
o Yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmelidir.
o Vanalar kolayca açılmalıdır.

KAD14 ÇEKİRDEK Bina çatılarında yangına karşı önlemler alınmalıdır.

KAD14.01
Çatı giriş çıkışları kontrollü olarak sağlanmalıdır.

KAD14.02
Çatılar belirli aralıklarda temizlenmelidir. 

KAD14.03
Yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman bulunmamalıdır. 

KAD14.04
Elektrik aksamının yalıtımı yapılmış olmalıdır.

Edit this accordion, Only admin can see this.
!!! DAİRE BAŞKANLIĞI DUYURUSU
KBRN01 ÇEKİRDEK KBRN tehlikelerinin yönetimine yönelik süreçler ve süreçlere ilişkin sorumlular tanımlanmalıdır.

KBRN01.01
Hastanenin verdiği sağlık hizmeti çeşitliliği, bulundurduğu tıbbi cihaz ve donanımı ile çevresel faktörler göz önünde bulundurularak KBRN tehlikeleri tanımlanmalıdır.
o Olası KBRN tehlikeleri ile bu tehlikelere yönelik müdahale süreçleri asgari aşağıdaki konularda tanımlanmalıdır:
* KBRN arınma alanlarındaki süreçler
*  Transfer, arındırma, korunma hususlarını içerecek şekilde kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer tehlikelere yönelik müdahale süreçleri
* Gerektiğinde kullanılmak üzere belirlenen bekleme alanları
* Atıkların yönetimi ve çevre güvenliği
* Maruziyetin yeri, zamanı ile etkilenen kişi ve unsurlara yönelik kayıtların tutulmasına yönelik süreçler
* KBRN ajanlarından etkilenmiş ancak arındırma işlemi yaptırmak istemeyen kişilerin arındırılması
o Tanımlanan süreçler Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) ile uyumlu olmalıdır.

KBRN01.02
Süreçlerin tanımlandığı doküman sağlık hizmeti sunulan bölümlerde erişilebilir olmalı, ilgili sağlık çalışanları, dokümana nasıl ulaşacakları ve nasıl kullanacakları hakkında bilgilendirilmelidir.

KBRN02 KBRN arındırma alanları tanımlanmalıdır.

KBRN02.01
KBRN arındırma alanları uygun nitelikte olmalı, gerekli malzeme ve ekipman bulundurulmalıdır.

KBRN02.02
KBRN arındırma alanları, acil servise yakın bir alanda, hastane ortak kullanım ve hastaların yoğun dolaşım alanlarından ayrı olacak şekilde belirlenmelidir.

KBRN02.03
KBRN maruziyetine uğramış olan kişiler ile hastaların transferinde görev alanlar, KBRN arındırma alanlarında karşılanmalı, poliklinik, acil servis gibi diğer hasta-hasta yakını trafiğine sokulmamalıdır.

KBRN03 Maruziyet durumunda sağlık personelinde panik durumu oluşmasını engellemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.

KBRN03.01
KBRN kapsamında görevlendirilen çalışanlara teorik ve uygulamalı olarak asgari aşağıdaki konularda eğitim verilmelidir:
o Arındırma
o Triyaj ve planlama
o Tıbbi KBRN
o Kişisel koruyucu KBRN donanımları ve kullanımı

KBRN04 Turuncu kod yönetimi ile ilgili uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

Rehberlik;
Turuncu kod; kitle imha silahlarının kullanımı veya kimyasal, biyolojik, nükleer ve radyolojik kazalar neticesinde kontamine olarak hastaneye başvuran hastaları en sistemli ve hızlı şekilde dekontamine etmek ve gerekli tıbbi desteği sağlamak amacıyla oluşturulan kod sistemidir.

KBRN04.01
Turuncu kod yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.

KBRN04.02
Gerçekleştirilen turuncu kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalı, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Biliniyorsa, KBRN bulaşının olduğu yer, tarih ve saat, etken, bulaş nedeni, çevrede oluşan olumsuzluklar
o KBRN olayına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri
o Hastaneye geliş tarih ve saati

KBRN04.03
Belirlenen tatbikat senaryosu kapsamında; çalışanlar, sağlık kurumunun bulunduğu yerel idari birimlerdeki ilgili unsurların da katılımı ile yılda en az iki kez (biri masa başı, biri uygulamalı olmak üzere) turuncu kod tatbikatı yapılmalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.
o Tatbikat raporu, dış paydaşlar ve iç paydaşlar ile bilgi güvenliği çerçevesinde paylaşılmalıdır.

KBRN05 KBRN tehlikeleri yönetim sürecine yönelik tanımlanan malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.

KBRN05.01
KBRN kapsamında görevlendirilen çalışanlara cihaz, malzeme ve ekipmanların güvenli kullanımı ile ilgili asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:
o Cihaz, malzeme ve ekipmanların kullanımı
o Miat ve uygunluk kontrolü
o Güvenli kullanım kuralları
o Cihaz ve ekipmanların bakım ve temizliği
o Cihaz, malzeme ve ekipmanların kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği

KBRN06 KBRN tehlikelerinin yönetim sürecinde gerçekleştirilen işlemler ve sonuçları kayıt altına alınmalıdır.

KBRN06.01
KBRN tehlikelerinin yönetim sürecinde gerçekleştirilen tespit, tanı, arındırma, atıkların depolanması, atıkların bertarafı gibi işlemlerin ve bu işlemlerin sonuçlarının kayıt altına alınması ve arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.

KEY01 Hastanede, hasta, hasta yakını ve çalışan bazında eğitim ihtiyaçları belirlenmelidir.
KEY02 Çalışanların eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalıdır.

KEY02.01
Eğitim planlarında asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Eğitimin amaç ve hedefleri
o Eğitimin ne zaman, kim tarafından ve kime verileceği
o Eğitim yöntemi
o Varsa eğitimin aşamaları (temel eğitim, ileri düzey eğitim, teorik ve pratik eğitimler gibi)
o Eğitimin yeri
o Eğitimin süresi
o Eğitimin içeriğine ilişkin genel başlıklar
o Eğitim için gerekli materyaller
o Eğitim etkinliğini değerlendirme yöntemleri

KEY02.02
Plan dışında eğitim düzenlenmesi ya da eğitim içerikleri, eğitim yöntemi gibi konularda değişiklik yapılması durumlarında plan revize edilmelidir.

KEY02.03
Yapılan revizyon, geriye dönük izlenebilir olmalıdır.

KEY03 Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri düzenlenmelidir.

KEY03.01
Göreve yeni başlayan her çalışana, genel uyum eğitimi ve bölüm uyum eğitimi verilmelidir.
o Genel ve bölüm uyum eğitimlerine ilişkin konular, hastanenin türü, hizmet sunum alanları, meslek farklılıkları gibi özellikler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

KEY03.02
Genel uyum eğitimi sorumluları belirlenmelidir.

KEY03.03
Genel ve bölüm uyum eğitimleri için rehber hazırlanmalıdır.
o Rehber, hastanenin belirlediği kurallar çerçevesinde meslek bazında hazırlanmalıdır.

KEY03.04
Verilen eğitimler kayıt altına alınmalı ve personel dosyasında saklanmalıdır.

KEY04 Çalışanlara yönelik hizmet içi eğitimler düzenlenmelidir.

KEY04.01
Hizmet içi eğitim sorumluları belirlenmelidir.

KEY04.02
Eğitim konuları, hiyerarşik düzeye, meslek grubuna, bölüme özgü ve genel olarak kategorize edilmelidir. 
KEY04.03
Eğitimler plan dahilinde uygulanmalıdır.

KEY04.04
Personele, çalıştığı birim bazında SKS'ye ilişkin  süreçleri kapsayacak şekilde eğitim verilmelidir.

KEY04.05
Verilen eğitimlere ilişkin kayıtlara personel dosyasından ulaşılabilmelidir.

KEY04.06
İlgili çalışanların, eğitim komitesince paylaşılması uygun görülen eğitim materyalleri ve kaynak dokümanlara ulaşabilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KEY05 Eğitimlerin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.

KEY05.01
Hizmet içi eğitimler ile uyum eğitimlerinin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.
Eğitimlerin etkinlik ve etkililiğini değerlendirmek üzere kullanılabilecek yöntemlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
o Ön test-son test
o Öz değerlendirmeler
o Gözlemler
o Kişilerle yapılan görüşmeler
o Bölüm sorumluları ile yapılan değerlendirmeler
o Anketler
o Eğitime bağlı davranış değişikliğine yönelik ölçme yöntemleri (kabul görmüş ölçekler gibi)

KEY06 ÇEKİRDEK Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KEY06.01
Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Eğitimlerin, hangi  konularda, hangi hasta grubuna, hangi sıklıkla, kimler tarafından verileceği ve nasıl kayıt altına alınacağı tanımlanmalıdır.

KEY06.02
Hasta ve hasta yakınlarına, tedavi ve taburculuk süreçlerine yönelik asgari aşağıdaki konularda eğitimler verilmelidir:
o Kullanılacak ilaçlar ve kullanım kuralları
o Hastalığın seyri
o Hasta düşmelerinin önlenmesi
o Bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar
o Hasta tarafından kullanılacak bakım ekipmanları ve tıbbi cihazların kullanımı
o El hijyeni, beslenme ve diyet, mobilizasyon ve egzersiz
o Kontrol için hangi branş doktoruna ne zaman ve nasıl başvurulacağı gibi
o Taburculuk sonrası bakım

KEY06.03
Hastalara verilen eğitimler kayıt altına alınmalıdır. 

KSS01 Hastane, toplumun sağlık yapısı ve genel sağlık sorunlarını dikkate alarak sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili programlar düzenlemelidir.

KSS01.01
Hastane hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun yapısı ve sağlık dokusu ile ulusal ve küresel sağlık sorunlarını araştırmalıdır. 

Rehberlik;
Sağlık sorunlarının araştırılması kapsamında aşağıdaki unsurlar değerlendirilerek durum tespiti yapılabilir:
o Nüfus, yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi demografik veriler
o Morbidite, mortalite ve epidemiyolojik verileri içeren sağlık istatistikleri
o Giyim, yemek, kültürel ve fiziksel aktivite alışkanlıkları
o Sosyal ve kültürel yapı

KSS01.02
Hedef popülasyona yönelik sağlığın teşviki ve geliştirilmesi kapsamında en az iki program uygulanmalıdır.

Rehberlik;
Standart kapsamında geliştirilecek programlar aşağıdaki konu başlıklarında ya da bunlara benzer konularda oluşturulabilir:
o Sigara ile mücadele
o Obezite ile mücadele
o Toplumun diş sağlığı ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeyinin artırılması
o Toplumun ruh sağlığı ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeyinin artırılması
o Hastaları işe girme konusunda güçlendirme ve teşvik
o Hastaların ürettikleri ürünlerin satışa sunulduğu sosyal etkinlikler
o Kronik hastalıklarla mücadele için geliştirilen eğitici ve önleyici faaliyetler
o Organ bağışının teşviki
o Kanserde erken teşhisin önemi
o Sağlıklı yaşam için sağlıklı beslenme
o Sağlıklı yaşam için genç nüfusun spor faaliyetleri ile ilgili teşvik edilmesi
o Uzun dönem yatan hastaların psikolojik, sosyal ve kültürel gelişimlerinin teşviki
o Anne sütü ile beslenmenin teşviki
o Gebe hastalara yönelik eğitim faaliyetleri
o Toplum sağlığını tehdit eden bölgesel etkenlerle mücadele kapsamında yerel yönetimlerle iş birliği

KSS02 Sosyal sorumluluk çerçevesinde uygulanan program sonuçları, hastane tarafından değerlendirilerek uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.

KSS02.01
Program sonuçları hastane tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşılma derecesi belirlenmelidir.
o Değerlendirme sonuçlarına göre program faaliyetlerinde  gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır. 

KSS03 OPSİYONEL Uzun süreli yatışı söz konusu olan çocuk hastaların ilköğretim seviyesindeki eğitimlerinin kurum içinde sürdürülmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HHD01 ÇEKİRDEK Hasta ve hasta yakını, sağlık hizmeti sunum süreçleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HHD01.01
Ayaktan ve yatan hastalarda bilgilendirme süreci ve sürece ilişkin kurallar belirlenmelidir.

HHD01.02
Hasta ve hasta yakını, hastanın genel durumu, teşhis, tedavi süreci, bakım uygulamalarının seyri, yapılması planlanan her türlü tıbbi müdahale ve takip süreci hakkında bilgilendirilmelidir.

HHD01.03
Hasta ve hasta yakınlarına; hastanın kullanacağı ilaçlar, tedavi ve takip sürecinde dikkat edeceği hususlar, gerektiğinde bilgi almak için iletişime geçeceği sağlık personeli ve gerekli görülen tüm diğer konularda bilgilendirme yapılmalıdır.

(Bkz: Eğitim Yönetimi, KEY06)

HHD01.04
Hasta ve hasta yakını, hasta hakları ve sorumlulukları hakkında asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir.
o Mahremiyet hakkı
o İtibar ve saygı görme hakkı
o Hastaya ait bilgilerin gizliliğinin sağlanması hakkı
o Hasta güvenliği ve emniyeti hakkı
o Sağlık hizmetleri hakkında bilgilendirilme ve hasta rızasının alınması hakkı
o Tedaviyi reddetme hakkı
o Hasta sorumlulukları

HHD01.05
Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta veya hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.

HHD02 ÇEKİRDEK Hastanın bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.

HHD02.01
Tanı, tedavi ve taburculuk sonrası süreçlerdeki tüm karar alma aşamalarına hasta ve yakınlarının katılımı sağlanmalıdır.

HHD02.02
Hastaların; bakım sürecinde kültürel ve manevi değerleriyle çatışmadan hizmet alması sağlanmalıdır.

HHD02.03
Hastanın, sosyokültürel özellikleri nedeniyle gündeme getirdiği tıbbi uygulamalara ve mahremiyete ilişkin farklı algı ve beklentileri değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
Batı ve doğu toplumlarının, çeşitli dinsel grupların, modern ve geleneksel toplumların mahremiyete ilişkin değerleri, inançları ve beklentileri arasında farklılıklar bulunabilir. Kendisiyle ilgilenen sağlık çalışanına yönelik tercihini söz konusu kültürel özellikler doğrultusunda belirleme, adını açıklamama ya da saklama, yalnız kalma ve tedbirli olma bunlardan bazılarıdır. Ayrıca toplumda göz önünde bulunan bir hastanın,  kişisel ve tıbbi bilgilerinin gizliliği konusunda, özellikle hassasiyet gösterilmesi yönünde talebi olabilir.

HHD03 Hasta hakları uygulamalarına yönelik süreçler etkin şekilde yönetilmelidir.

HHD03.01
Hasta hakları uygulamalarından sorumlu bir birim bulunmalıdır.

HHD03.02
Birim çalışmalarına yönelik sorumlu veya sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar tanımlanmalıdır.

HHD03.03
Hastaların birime kolaylıkla başvuru yapabilmelerine yönelik düzenleme (birime doğrudan başvuru, internet veya görüş, öneri ve şikayet kutuları aracılığı ile başvuru vb.) yapılmalıdır.

HHD03.04
Birime yapılan başvuralar ve hasta hakları kapsamındaki şikayetlerin değerlendirilmesi, incelenmesi, zamanında ve adil bir şekilde sonuçlandırılarak gerekli iyileştirmelerin yapılması sağlanmalıdır.

HHD04 Hasta ve yakınlarının hastane bünyesinde sağlık hizmet süreçlerine yönelik görüş, öneri ve şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.

HHD04.01
Sağlık hizmeti sunulan tüm bölümlerde hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
o Hastalar görüş, öneri ve şikayetlerine ilişkin internet üzerinden bildirim yapabilmelidirler.

HHD04.02
Hasta ve hasta yakınları; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da hastane ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.
o Görüş, öneri ve şikayetlerini, ne şekilde, kimler, hangi birimler aracılığıyla ya da hangi araçları kullanarak yapabilecekleri gibi konularda hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.

HHD04.03
Hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.
o Hasta ve yakınlarına ait görüş ve öneriler ile hasta hakları kapsamı dışında kalan şikayetler kalite direktörlüğü tarafından değerlendirilmelidir.
o Hasta hakları kapsamına giren şikayetler hasta hakları uygulamalarından sorumlu birim tarafından, değerlendirilmelidir.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayeti bulunan hasta veya yakınına gerektiğinde geri bildirimde bulunulmalıdır.

HHD05 ÇEKİRDEK Hasta deneyimi anketleri uygulanmalıdır.

(Bkz: Anket Uygulama Rehberi)

HHD05.01
Hasta deneyimi anketi asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir.
o Anketler Bakanlık tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalıdır.

HHD05.02
Anket sonuçları değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır
o Sonuçların değerlendirilmesi ve iyileştirme sürecine üst yönetimin katılımı sağlanmalıdır.

HHD06 ÇEKİRDEK Tanı ve tedaviye yönelik işlemler öncesinde hasta rızası alınmalıdır.

HHD06.01
İşlem öncesi hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.

HHD06.02
Yatarak tedavi edilmek üzere kuruma kabul edilen veya ayaktan ilk kez başvuran hasta, tanı ve tedavi sürecine gerçekleştirilebilecek işlemler hakkında genel olarak bilgilendirilerek rızası alınmalıdır.

HHD06.03
Cerrahi veya girişimsel işlemler, kan ve kan ürünü kullanımı, orta ve derin sedasyon dahil olmak üzere anestezi altında gerçekleştirilen işlemler ile diğer yüksek riskli işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve işleme özel rızası alınmalıdır.
Hastanın işleme özel olarak bilgilendirilmesine yönelik oluşturulan rıza belgesinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o İşlemden beklenen faydaları
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
o Varsa işlemin alternatifleri
o İşlemin riskleri-komplikasyonları
o İşlemin tahmini süresi
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar
o İşlemi uygulayacak kişinin adı, soyadı, unvanı, imzası ve tarih bilgisi
o Hastanın adı, soyadı, imzası ve tarih bilgisi

HHD06.04
Bilinci açık olmayan hastalar, çocuk hastalar, zihinsel engelli hastalar gibi tanı ve tedaviye yönelik karar verme yetisine sahip olmayan hastalar ile acil müdahale gerektiren hastalara yönelik bilgilendirme ve rıza süreçleri tanımlanmalıdır.

HHD06.05
Engellilerin engel durumuna uygun bilgilendirme yapılmasına ve rıza alınmasına yönelik gerekli düzenleme yapılmalıdır.

HHD07 ÇEKİRDEK Tüm sağlık hizmeti süreçlerinde hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.

HHD07.01
Muayene, teşhis ve tedavi süreçlerinde hastanın fiziksel mahremiyeti sağlanmalıdır.

HHD07.02
o Her türlü sağlık hizmeti sırasında, ilgili sağlık çalışanı ve hasta yakını (hastanın onayı dahilinde) dışındaki kişilerin ortamda bulunması engellenmelidir.
o Hasta muayene masaları ve yatakları arasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik perde, paravan gibi araçlar kullanılmalıdır.

HHD07.03
Hastanın bilgi mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
o Bilgi mahremiyeti, hastanın psikolojik, ekonomik ve sosyokültürel durumuna yönelik hususları da kapsamalıdır.
o Hastaya yönelik tıbbi değerlendirmeler ve yapılan uygulamalara ait bilgilerin gizliliği sağlanmalıdır.
o Teşhis ve tedavi süreçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin, hasta dışında kimlerle ve hangi koşullarda paylaşılabileceği belirlenmelidir.
o Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi sırasında hasta mahremiyeti sağlanmalıdır.
o Sağlık çalışanları arasındaki tıbbi bilgi akışı sırasında hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir.

HHD07.04
Tüm hastane çalışanlarına hasta mahremiyeti konusunda eğitim verilmelidir.

HHD08 Hastaların hekim seçme hakkına yönelik uygulama etkin olarak yürütülmelidir.

HHD08.01
Hastanın hekimini seçme hakkı güvence altına alınacak şekilde süreçler tanımlanmalıdır.

HHD08.02
Hastanede görev yapan hekimler ve ihtisas alanları tanıtılmalıdır.

HHD09 Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalı, hastanın mahremiyetine özen gösterilmelidir.
HHD10 Hastanın, bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtlarına erişimi sağlanmalıdır.

HHD10.01
Hasta, bakım süreci  ile ilgili tıbbi kayıtlarını inceleyebilmeli, istediğinde belgelerin (yapılan işlemler, tahliller ya da kendisine ait özel bilgiler vb) kopyasına ulaşabilmelidir.

HHD10.02
Tıbbi kayıtların  hangi durumlarda hasta yakını ile paylaşılabileceği belirlenmelidir.

HHD11 Hasta ziyaretlerine ilişkin planlama yapılmalıdır.

HHD11.01
Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar belirlenmelidir.

HHD11.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, hasta ziyaretlerine ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.

HHD11.03
Çocuk hastaların kardeş ve arkadaşları tarafından ziyaret edilebilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

HHD12 Hasta refakatçilerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHD12.01
Refakatçi politikası belirlenmelidir.

HHD12.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, refakatçi uygulamasına ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.

HHD13 Tıbbi sosyal hizmet sunumuna yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Tıbbi sosyal hizmet sunumu; ayakta ya da yatarak tedavi gören hastaların tıbbi tedaviden etkili bir şekilde yararlanması, sosyal sağlığının korunması ve geliştirilmesi, tedavi sürecinde hastanın ailesi ve çevresi ile ilişkilerinin düzenlenmesi, tedavi sürecini etkileyen psiko- sosyal ve sosyo-ekonomik sorunlarının zamanında çözümlenerek sosyal işlevselliğini yeniden kazanması amacıyla yürütülen sosyal hizmet uygulamasını ifade etmektedir.

HHD13.01
Sosyal hizmet sunumuna yönelik sorumlular ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

HHD13.02
Gerçekleştirilecek sosyal hizmet uygulamaları planlanmalıdır.

HHD13.03
Yatan hastalardan gerekli görülenler, sosyal destek ihtiyacı açısından sosyal hizmet uzmanlarınca değerlendirilmelidir.

HHD13.04
Hastanın talebine bağlı verilecek sosyal hizmetler tanımlanmalıdır.

HHD13.05
Gerçekleştirilen sosyal hizmet uygulamaları kayıt altına alınmalıdır.

HHD14 Hasta veya hasta yakınının sunulan hizmeti reddetmesi durumunda izlenecek yol belirlenmelidir.

HHD14.01
Hizmete yönelik reddin geçerli olarak kabul edilebilmesine ilişkin koşullar tanımlanmalıdır.
o Hizmete yönelik reddin geçerli kabul edilebilmesi için asgari aşağıdaki koşulların sağlanması gereklidir:
* Etki altında kalmadan kendi isteği ile karar verme durumu
* Kişinin hizmet almama durumunda yaşayacağı olası sonuçlar hakkında bilgilendirilmesi
* Reddin sunulacak hizmet ile doğrudan ilişkili olması
* Kişinin verdiği kararın sonuçlarını değerlendirebilecek kapasite ve bilinç düzeyine sahip olması

HHD14.02
Reddin geçerliliğine ilişkin koşulların sağlanamadığı hallerde, hastanın yasal vekilinin yazılı onayı varsa hizmet sunumu gerçekleştirilmelidir.

HHD14.03
Hizmetin reddedilmesi durumunda asgari aşağıdaki hususlar kayıt altına alınmalıdır:
o Reddin sebebi
o Reddin geçerliliğine ilişkin koşulların sağlanma durumu
o Hastanın ya da yasal vekilinin redde ilişkin yazılı beyanı

Edit this accordion, Only admin can see this.
HHE01 Hastaların hizmete erişimini kolaylaştırmak üzere hastanede karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir.

Rehberlik;
Hastanenin hizmet verdiği hasta populasyonu göz önünde bulundurularak hastaneden hizmet alan tüm hastaların (yabancı uyruklu hastalar dahil) hizmete erişimi kolaylaştırılmalıdır.

HHE01.01
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti sunan birim bulunmalıdır.
o Bu birimde çalışacak olan personel sayıları, günlük ortalama poliklinik sayısı gibi faktörler çerçevesinde önceden belirlenmelidir. 

HHE01.02
Birimde sunulan hizmetlere erişimi kolaylaştırmaya yönelik gerekli ekipman (hastane bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon, bilgisayar, kurum içi telefon rehberi gibi) bulunmalıdır.

HHE01.03
Birimde çalışanların kıyafetleri, hastanedeki diğer çalışanlardan ayırt edici şekilde farklı olmalıdır. (örneğin, aynı kıyafetin üzerinde ayırt edici farklı bir fular, şapka, baskı bulunması gibi) 

HHE01.04
Birimde çalışanlara, yılda en az bir kez, hizmet sunum süreçlerine ilişkin eğitim verilmelidir.
Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE02 Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler bulunmalıdır.

HHE02.01
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır.

HHE02.02
Birimde, ilgili bölümlerde hizmet veren hekimlerin listesi güncel olarak bulunmalıdır.

HHE02.03
Birimde çalışanlara hizmet sunum süreçlerine ilişkin yılda en az bir kez eğitim verilmelidir. 
Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE03 Hastaların poliklinik sürecinde bekleme sürelerinin minumuma indirilmesine yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

HHE03.01
Hastaların muayene olacağı zaman aralığı belirlenmelidir. 

HHE03.02
Hasta ne kadar bekleyeceği ve muayene zaman aralığı konusunda önceden bilgilendirilmelidir.

HHE04 Teşhis ve tedavi amaçlı randevu ve sonuç verme süreçlerine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

HHE04.01
Randevu ve sonuç verme süreleri hastane tarafından belirlenmelidir. 
o Randevu ve sonuç verme süreleri belirlenirken, hastanenin koşulları, istenilen tetkikin özelliği, aciliyeti, hastaların  ihtiyaçları gibi hususlar  göz önünde bulundurulmalıdır.

HHE04.02
Acil tetkik istemlerine yönelik maksimum randevu ve sonuç verme süreleri tanımlanmalıdır.
o Acil tetkik istemlerinde hasta bazında aciliyet durumunun tanımlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
o Tanımlanan düzenleme doğrultusunda klinisyen tarafından tetkik isteminin aciliyet derecesi (çok acil, acil, muhtemel acil ve normal gibi) belirtilmelidir.
o Acil istem yapılan hasta sayısı ve ünite ya da laboratuvar kapasitesi göz önünde bulundurularak, gerekirse tetkik sorumlusu uzman hekim (radyolog, laboratuvar hekimi gibi) tarafından gerekirse triyaj yapılmalıdır.

HHE04.03
Hasta veya yakınları randevu ve sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HHE04.04
Randevu ve sonuç verme süreçleri ile ilgili gecikmeler takip edilmelidir.
o Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır. 

HHE05 Yaşlı ve engelli kişilerin sağlık hizmetine erişimlerini kolaylaştırmaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.

HHE05.01
Yaşlı ve engelli kişilerin öncelikli kayıt yaptırmaları sağlanmalıdır.

HHE05.02
Yaşlı, engelli ve sağlık hizmet alanlarına ulaşımları için yardıma ihtiyacı olan hastalara destek sağlanmalıdır. 

HHE05.02
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHE05.03
Yaşlı ve engelli kişilerin muayene, tanı ve tedavi işlemlerinde öncelikli olmaları sağlanmalıdır.

HYS01 Yaşam sonu hizmetlere yönelik süreçler ve süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

HYS01.01
Hastanede sunulan yaşam sonu hizmetlerine ilişkin asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Cenazenin;
 * İlgili birimden çıkışının yapılması
 * Morga taşınması
 * Morga kabul ve bekleme süreci
 * Morgdan çıkışı
o Adli süreçlerin işleyişi
o Morg fiziki koşullarının sağlanması ve izlenmesi
o Morg alanına giriş ve çıkış kuralları
o Özel durumlarda sağlık personelinin cenazeye erişimi ile ilgili yetkilendirilmesi
o Cenaze kimlik doğrulama süreçleri
o Morg personelinin güvenliğinin sağlanması
o Cenaze yakınlarının bilgilendirilmesi ve gerektiğinde desteklenmesi
o Cenaze ve yakınlarının farklı kültürel ve manevi değerlerinin varlığı durumunda izlenecek süreçler
o Sahibi olmayan cenazelerle ilgili izlenmesi gerekli süreç
o Ölü doğan bebekler, düşük materyali, ampute
edilmiş organlar gibi hususların varlığında izlenecek yol

HYS02 Yaşam sonu hizmetler kapsamında cenaze ve yakınlarının kültürel ve manevi değerleri dikkate alınmalıdır.
HYS03 Morga teslim edilmeden önce ve taşınması sırasında cenazenin mahremiyet ve güvenliği sağlanmalıdır.
HYS04 Cenazenin taşınması ve muhafazasına yönelik gerekli fiziki düzenleme yapılmalıdır.

HYS04.01
Morg çıkışı, hastanenin ana ve acil çıkışından ayrı olmalıdır.

HYS04.02
Hastanenin yapısı ve hizmet sunulan hasta profili dikkate alınarak, ihtiyaç duyulan sayıda soğuk hava düzenine sahip çelik, paket tipi, çalışır durumda cenaze muhafaza dolabı bulunmalıdır.
o Cenaze muhafaza dolaplarının ısı takibi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

HYS04.03
Cenazenin üzerinde, dolapta ve cenaze taşıma ekipmanında cenazenin kimlik bilgileri bulunmalıdır. 

HYS04.04
Bebek cenazesinde kullanılan taşıyıcılar cenazeyi sabitleyecek bir düzeneğe sahip olmalıdır.

HYS05 Morg işleyişine yönelik süreçler izlenebilir olmalıdır.

HYS05.01
Morg işleyişi kapsamında gerçekleştirilen tüm işlemler kayıt altına alınmalı ve arşivlenmelidir.

HYS06 Morg süreçleri enfeksiyonların önlenmesi açısından düzenlenmelidir.

HYS06.01
Cenaze yıkama yerinde sıcak su sistemi bulunmalıdır. 

HYS06.02
Cenazenin muhafaza edildiği ve yıkandığı yerler her kullanımdan sonra dezenfekte edilmelidir.

HYS06.03
Morg personeline enfeksiyonlardan korunma ve iletişim becerileri eğitimi verilmelidir.

HYS07 Cenaze yakınları için bekleme alanı bulunmalıdır.

HYS07.01
Bekleme alanı hasta yakınlarının oturarak beklemelerini sağlayacak tasarımda olmalıdır.

HYS07.02
Bekleme alanı temiz ve düzenli olmalıdır.

HYS07.03
Bekleme alanında cenaze yakınlarının bilgi alabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.  

HYS08 Cenaze, hasta yakınlarına, kimlik doğrulaması yapılarak teslim edilmelidir.

HYS08.01
Cenaze kimlik bilgileri, resmi kimlik belgeleri aracılığı ile ve yakınlarının sözlü ve yazılı onayı alınarak doğrulanmalı ve hasta yakınlarına doğrulanarak teslim edilmelidir.

HSÇ01 İnsan kaynaklarının yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HSÇ01.01
Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.

HSÇ01.02
Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.

HSÇ02 İnsan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda, hastane personel temin planı oluşturulmalıdır.

HSÇ02.01
Bölüm ve süreçler bazında iş tanımları yapılarak personel ihtiyacı düzenli aralıklarla takip edilmelidir. 

HSÇ02.02
Personel temin planında, farklı disiplinler ve meslek grupları göz önünde bulundurularak ihtiyaç duyulan personel sayısına ve niteliğine (eğitim, bilgi, beceri gibi) yer verilmelidir.

HSÇ02.03
İşe başvuru ve işe alım süreçlerinde hangi bilgi ve belgelerin gerektiği, değerlendirme ve onay süreçlerine ilişkin basamaklar belirlenmelidir.

HSÇ03 Personel istihdamına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

HSÇ03.01
İhtiyaç duyulan birimlerde önceden tanımlanan işler için istihdam edilmesi planlanan personelin nasıl ve ne şekilde temin edileceği belirlenmelidir.

HSÇ03.02
İşe alım süreçleri ile ilgili ilkeler ve süreçler ilan edilmelidir.
o İlkelerin Bakanlık genel politikaları ve modern insan kaynakları yönetimi prensiplerine uygun olmasına dikkat edilmelidir. 

HSÇ03.03
Personel, hastane ihtiyaçları ve personelin yetkinlikleri dikkate alınarak ilgili birimlerde istihdam edilmelidir.

HSÇ03.04
Hastanede gerçekleştirilen her türlü faaliyet, ülke sağlık politikaları ile diğer yasal düzenlemeler çerçevesinde yetkilendirilmiş kişilerce sunulmalıdır.
o İşe yeni başlayan çalışanların çalışma alanlarına yönelik diploma ve yetki belgeleri (sertifika, özel alan yetki belgesi gibi) doğrulanmalıdır.
o Daha önce diploması doğrulanmış ve hali hazırda görevli olan çalışanların çalışma alanına yönelik yetki belgeleri, belgenin geçerlilik süresine göre düzenli aralıklarla doğrulanmalıdır.

HSÇ04 OPSİYONEL Sağlık çalışanlarının performanslarını ölçmeye yönelik kriterler belirlenmelidir.

HSÇ04.01
Doktorlar, hemşireler ve klinik bakım sürecinde yer alan diğer sağlık çalışanlarının klinik başarı düzeylerinin ölçülmesine yönelik performans kriterleri belirlenmeli ve izlenmelidir. 
o Performans kriterleri birim sorumluları ile birlikte belirlenmelidir.
o Performans kriterleri belirlenirken çalışanların iş tanımları, hizmet sunum alanları, meslek grupları gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

HSÇ04.02
Çalışanlar, performans  kriterleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HSÇ04.03
Performans ölçümlerine göre gerektiğinde çalışan performansını artırmaya yönelik eğitim ve bilgilendirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.

HSÇ05 Sağlıklı çalışma yaşamının sağlanmasına yönelik yıllık hedefler belirlenmelidir.

HSÇ05.01
Hedefler üst yönetim, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.

HSÇ05.02
Belirlenen hedeflere ulaşılması için gerçekleştirilecek faaliyetler ile bütçe, zaman ve fiziki koşullar gibi gereklilikler belirlenmelidir. 

HSÇ05.03
Hedeflere  ilişkin üst yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla yılda en az bir kez değerlendirme yapılmalıdır.

HSÇ06 ÇEKİRDEK Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden risklere yönelik düzenleme bulunmalıdır.

HSÇ06.01
Hastane ve bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
o Risk değerlendirmesi; çalışanların hastanede karşılaşabileceği fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal riskleri kapsamalıdır.
o Risk değerlendirmesi mesai dışı hizmet ve süreçleri de kapsamalıdır.
o Çalışan güvenliği açısından bölüm ve hastane bazında asgari aşağıdaki konu başlıkları ele alınmalıdır:
• Enfeksiyonların önlenmesi
• Sağlık taramaları ve bağışıklama
• Kimyasal madde güvenliği
• Radyasyon güvenliği
• Gıda güvenliği
• Gürültü
• Aydınlatma
• Tesis kaynaklı riskler
• Ergonomik faktörler
• Çalışana yönelik şiddetin önlenmesi ve şiddet eylemine en kısa sürede müdahale edilmesi
• Mobbingin önlenmesi
• Çalışan güvenliğini tehdit eden atıkların yönetimi
• İş yükünün neden olduğu olumsuz unsurlar
• Stres yönetimi

(Bkz: Risk Yönetimi Bölümü)

HSÇ06.02
Hastane ve bölüm bazında risk doğuran unsurların ortadan kaldırılmasına ya da önlenmesine yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

HSÇ06.03
Çalışanların güvenliğini tehdit eden, ramak kala ya da  gerçekleşen istenmeyen olayların bildirimlerinin yapılması sağlanmalıdır.

(Bkz: İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Bölümü)
o Çalışanların maruz kaldığı istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalı ve gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.

HSÇ06.04
Çalışanların, istenmeyen olaylar sonucu yaşanan tıbbi ve psikolojik sorunlara yönelik destek hizmeti alabilmesi sağlanmalıdır.

HSÇ07 ÇEKİRDEK Çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır.

HSÇ07.01
Çalışanların sağlık taramalarına ilişkin program çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi tarafından hazırlanmalı ve takip edilmelidir.
o Program, ilgili birim uzman hekimi, iş sağlığı ve güvenliği uzmanı, hemşire gibi uzmanların görüşleri doğrultusunda hazırlanmalıdır.
o Program oluşturulurken bölüm bazında belirlenen riskler dikkate alınmalıdır.
o Program, bölüm bazında yapılacak sağlık taramalarının, kapsamı, zamanı ve tekrarlanma sıklığını içermelidir.

HSÇ07.02
Programın uygulanması ve sonuçların değerlendirilmesine ilişkin süreçler ve uygun olmayan sonuçlar elde edildiğinde izlenmesi gereken yol tanımlanmalıdır.
o Sağlık tarama sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir.

HSÇ07.03
Çalışanlar tarama sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.
o Sağlık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır.

HSÇ07.04
Sağlık tarama sonuçlarında olumsuz bir durum tespit edilen çalışanlar için gerekli tedavi ve bakım olanakları sağlanmalıdır.

HSÇ08 ÇEKİRDEK Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır.

HSÇ08.01
Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman (eldiven, maske, önlük, biyogüvenlik kabini, kilitli enjektör, yüz maskesi, kurşun önlük, kulaklık vb.) belirlenmelidir.

HSÇ08.02
Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalı ve ekipmanın kullanılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

HSÇ08.03
Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

HSÇ09 Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

HSÇ09.01
Çalışma ortamına yönelik fiziksel düzenlemeler bulunmalıdır.
o Çalışanların beklentileri de dikkate alınarak,  fiziksel koşullar, kullandıkları malzeme ve cihazlar ile çalışma süreçleri hakkında iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
o Çalışanlar için dinlenme alanları bulunmalıdır.
o Çalışanlar için giyinme alanları ve kişisel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolapları bulunmalıdır.

HSÇ09.02
Çalışanların, dini inançlarına yönelik ihtiyaçlarının karşılanması sağlanmalıdır.

HSÇ09.03
Çalışanların mesleki gelişiminin teşvik edilmesine ve motivasyonunun artırılmasına yönelik çalışmalar yapılmalıdır. 
o Çalışanlar için okuma ve spor alanları, kreş, çocuk kulübü gibi fiziksel ve sosyal imkanlar sağlanmalıdır.
o Kişisel gelişim eğitimleri, mesleki eğitim aktiviteleri gibi çalışma yaşamının iyileştirilmesine yönelik etkinlikler düzenlenmelidir.

HSÇ10 Personelin sağlık durumlarına ve ihtiyaçlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır

HSÇ10.01
Engelli ve kronik hastalığı olan personelin ihtiyacına yönelik düzenlemeler (ulaşım, diyet, uygun çalışma ortamı gibi) yapılmalıdır.
Gebe ve emziren çalışanların çalışma alanları ve koşulları tanımlanmalı, tanımlama doğrultusunda uygulama gerçekleştirilmelidir.

HSÇ11 Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.

HSÇ11.01
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Çalışanlar görüş, öneri ve şikayetlerini intranet, telefon, internet ya da kağıt ortamında bildirebilirler.

HSÇ11.02
Çalışanlar; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da hastane ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmiş olmalıdırlar.

HSÇ11.03
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.
o Değerlendirmelerde, kalite direktörü, çalışan güvenliği komitesinden bir temsilci ve üst yönetimden bir kişi yer almalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Gerektiğinde, görüş, öneri ve şikayeti bulunan çalışana geri bildirimde bulunulmalıdır. 

HSÇ12 Çalışan geri bildirim anketleri uygulanmalıdır.

(Bkz: Anket Uygulama Rehberi)

HSÇ12.01
Çalışan geri bildirim anketi, asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir.
o Anketler Bakanlık tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalıdır.

HSÇ12.02
Anket sonuçları değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.
o Sonuçların değerlendirilmesi ve iyileştirme sürecine üst yönetimin katılımı sağlanmalıdır.
 

SHB01 Hasta bakımına ilişkin süreçler ayaktan, yatan ve acil hastaları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Hasta bakımı, hastaların hastaneye kabulünden taburculuğuna kadar geçen süreci ve taburculuk sonrası izlenmesini de içeren süre içinde tüm sağlık meslek grupları tarafından hastaya sunulan hizmetlerin tamamıdır.

SHB01.01
Hasta bakımına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Değerlendirme sonrasında bakımın planlanması
o Planlanan bakımın hastaya uygulanması
o Bakımın sonuçlarının anlaşılabilmesi için hastanın izlenmesi
o Gerektiğinde bakım planında değişiklikler yapılması
o Bakım sürecinde hastanın güvenliğinin sağlanması
o Hastanın bakım sürecine katılımının sağlanması

(Bkz: Hasta Deneyimi Bölümü)

SHB02 Ayaktan hastaların klinik durumlarını gösteren ve hekim tarafından tespit edilen bulgular, ön tanı, tanı ve tedaviye yönelik plan hastane tarafından belirlenen format ve içerikte kayıt altına alınmalıdır.

(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)

SHB03 ÇEKİRDEK Yatan hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.

SHB03.01
Yatan hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.
(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)

SHB03.02
Bölüme özgü olarak, yatan hastaları bakım sürecinin  istenmeyen sonuçlarından korumak için klinik risk değerlendirmeleri yapılmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıda, klinik risk değerlendirme uygulamalarına örnekler verilmiştir:
o İlaç uygulamaları ve operasyon sonrası hasta vital bulgularının takibi
o Bası ülseri risk değerlendirmesi
o Düşme riski değerlendirmesi
o Ağrı şiddeti değerlendirmesi
o Bilinç düzeyi takibi
o Beslenme durumunun değerlendirilmesi
o Ventilatör ilişkili pnömoni açısından hasta izlemi
o Kateter bakımı ve takibi
o Ekstremite nabız takibi ve ödem derecelendirmesi
o Ağız bakımı ve takibi

SHB04 ÇEKİRDEK Bakım ihtiyaçları doğrultusunda yatan hastalara yönelik bakım planı düzenlenmelidir.

Rehberlik;
Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri, uygulamaları ve uygulamaların değerlendirilmesini içeren dokümandır.

SHB04.01
Bakım planı, hastanın bakım ihtiyaçları dikkate alınarak yatışından itibaren en geç 8 saat içinde hazırlanmalıdır.

SHB04.02
Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından koordineli olarak hazırlanmalı ve planın aynı alanda izlenebilmesi sağlanmalıdır.

Rehberlik:
Hastaya bakım veren ilgili disiplinlerin (hekim, hemşire, diyetisyen, fizyoretapist, psikolog vb.) bakım planını aynı alanda izleyebilmeleri açısından elektronik ortamda hazırlanması tercih edilir.

SHB04.03
Bakım planında, asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçları
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi

SHB04.04
Hasta bakım planlarında uluslararası ortak terminoloji (ICD 10, NANDA, NIC, NOC vb.) kullanılmalıdır.

SHB04.05
Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler ve gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalıdır.
o Bakım planında yapılan tüm güncellemeler ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.

SHB05 Hasta bakımında kullanılan kateter ve tüplerin güvenli kullanımını sağlamaya yönelik kurallar belirlenmelidir.

SHB05.01
Hasta bakımında kullanılan kateter ve tüplerin güvenli kullanımını sağlamaya yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Kateter ve tüplerin doğru kullanımı
o Sağlık çalışanlarının belirlenen kuralar  ve hasta devri sırasında dikkat edilmesi gereken hususlarda bilgilendirilmesi
o Klinik dışı personel, hastalar ve ailelerin söz konusu cihazlarla ilgili dikkat edilmesi gereken konular hakkında bilgilendirilmesi

SHB05.02
Sağlık çalışanlarını bilgilendirmek amacıyla hastalara takılan yüksek riskli kateterlere (arteriyel, epidural, intratekal gibi) yönelik uyarıcı işaretleme yapılmalıdır.

SHB06 Ağrı takibinin yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB06.01
Ayaktan ve yatan hastalarda ağrı varlığı sorgulanmalıdır.
o Ağrı olması durumunda VAS (visuel analog skala), numerik skala gibi ağrı değerlendirme skalaları ile ağrı şiddeti değerlendirilmelidir.
o Ayaktan hastalarda ağrı şiddeti değerlendirmesi, hastanenin belirleyeceği branşlarda ya da hasta gruplarında yapılmalıdır.

SHB06.02
Hastalarda ağrı takibi yapılmalı ve ağrı kontrolüne yönelik  tedbirler alınmalıdır.

SHB06.03
Kullanılan ağrı değerlendirme ölçüm aracının önerdiği yeniden değerlendirme sıkılığına göre takip yapılmalıdır.

SHB06.04
Ağrı takibinde tespit edilen bulgular ve gerçekleştirilen tüm uygulamalar bakım planına kaydedilmeli ve izlenmelidir.

SHB07 ÇEKİRDEK Hastaların tıbbi beslenme sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB07.01
Tıbbi beslenmeye yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hekim ve diyetisyen tarafından hastanın beslenme durumu, beslenmeye yönelik risk ve ihtiyaçlarının değerlendirilmesi
o Tıbbi beslenme sorununun tanımlanması
o Tıbbi beslenme tedavisi hedeflerinin saptanması
o Tıbbi beslenme tedavisinin düzenlemesi ve izlemesi

SHB07.02
Hastaların tıbbi beslenme tedavisine yönelik süreçlerin yönetimini sağlamak üzere ekip kurulmalı, ekibin sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SHB07.03
Hastaların beslenme riskleri değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
o Beslenme risk değerlendirmesi yatan hastaların tamamında, ayaktan hastalarda ise hastanenin belirleyeceği branşlar ya da hasta gruplarında yapılmalıdır.

SHB07.04
Risk değerlendirme sonrası hastanın ihtiyacına göre belirlenen tıbbi beslenme tedavisi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SHB07.05
Hastanın taburculuk sonrası süreçte tıbbi beslenme tedavisinin sürdürülmesini sağlamaya yönelik düzenleme (eğitim, izlem sürecinin tanımlanması, beslenme ekipmanlarının kullanımı hakkında bilgilendirme vb.) yapılmalıdır.

SHB08 ÇEKİRDEK Hastaların tıbbi beslenme destek ihtiyacına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB08.01
Risk değerlendirmesi sonucunda, tibbi beslenme destek (nütrisyonel destek) ihtiyacı tespit edilen hastaların bakımı ve izlemine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SHB08.02
Malnütrisyon veya malnütrisyon riski tanımlanan hastalar için gerekli tıbbi beslenme desteği sağlanmalıdır.

SHB08.03
Hastaya özel beslenme solüsyonlarının aseptik koşullarda hazırlanması sağlanmalıdır.

SHB08.04
Hastaların tıbbi beslenme destek ihtiyacının belirlenmesi, karşılanması ve izlemine yönelik süreçler hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

SHB09 ÇEKİRDEK Basınç yarasının kontrolü ve önlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SHB09.01
Basınç yarası açısından risk değerlendirmesi yapılması gereken hasta grupları belirlenmelidir.

SHB09.02
Hastalar, basınç yarası riski açısından kanıta dayalı ölçekler (Braden, Norton, Waterlow vb.) ile değerlendirilmelidir

SHB09.03
Risk düzeyine göre basınç yarasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalı ve bakım planına kaydedilmelidir.

SHB10 Konsültasyon süreçlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.

SHB10.01
Konsültasyonların süreçlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB10.02
Konsültasyon hizmetlerinin, hasta bakım sürecini aksatmayacak şekilde ve zamanında verilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SHB10.03
Konsültasyon süreçlerine ilişkin kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.

SHB10.04
Konsültasyon süreci, hastanın sorumlu hekimi tarafından kontrol edilmeli ve konsültasyon raporuna göre hasta bakım süreci yeniden değerlendirilmelidir.

SHB11 Acil müdahale gerektiren hastalar için acil müdahale seti bulunmalıdır.

SHB11.01
Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.
o Acil müdahale setinde asgari aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
• Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve erişkin için)
• Balon-valf-maske sistemi
• Değişik boylarda maske
• Oksijen hortumu ve maskeleri
• Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları)
• Yardımcı hava yolu araçları (laringeal maske, airway ya da kombi tüp)
• Kişisel koruyucu ekipman
o Acil müdahale setinde bulunması gereken ilaçlar, bölümün ihtiyacı ve hasta portföyüne göre belirlenmelidir.
o Hangi bölümlerde, acil müdahale seti kapsamında  defibrilatör bulundurulacağı, hastane tarafından belirlenmelidir.

SHB11.02
Acil müdahale seti sağlık hizmeti sunum alanlarında ihtiyaç duyulduğunda sağlanabilir olmalıdır.

SHB11.03
Acil müdahale seti içinde bulunan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.

SHB11.04
İlaç ve malzemelerin miat takibi ve fiziki kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

SHB12 ÇEKİRDEK Cerrahi uygulama yapılacak hastaların hazırlık sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB12.01
Planlı ve acil ameliyatlar öncesi cerrahi uygulamaya yönelik yapılması gereken hazırlıklar tanımlanmalıdır.

SHB12.02
Hasta preoperatif devrede anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve değerlendirme sonucuna göre anestezi yöntemi ve gerekli görülen premedikasyon planlanmalıdır.

SHB12.03
Anestezi öncesi gereken açlık süresine uyumun sağlanmasına yönelik kurallar tanımlanmalı, hastaların planlanandan uzun süre aç kalmasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.

SHB12.04
Kanama açısından risk olduğu düşünülen vakalarda kan veya kan ürünlerine yönelik planlama yapılmalıdır.

SHB12.05
Cerrahi ve anestezi uygulamaları hakkında cerrah ve anestezi uzmanı tarafından hastaya sözlü bilgilendirme yapılmalı ve rızası yazılı olarak alınmalıdır.

SHB12.06
Hasta ve hasta yakınları cerrahi uygulama öncesi hazırlıklar ve dikkat etmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmelidir.

SHB12.07
Sağlık çalışanları tarafından hazırlıklara yönelik gerekli kontroller yapılmalıdır.

SHB12.08
Ameliyat öncesi hastaya ait çıkarılabilen protezlerin ve değerli eşyaların teslimi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.

SHB12.09
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü doldurulmalıdır.
(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
(Ek-4: Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)

SHB12.10
Cerrahi işlem öncesinde cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge işaretlemesi, cerrahi işlemi yapacak ekipten bir hekim tarafından hasta ameliyathaneye götürülmeden önce yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge işaretlemesi, hastane tarafından belirlenen usulde ve silinmeyecek şekilde yapılmalıdır.

SHB13 Cerrahi işlem sonrası hasta bakımına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Bu standart cerrahi işlem sonrasında hasta izleminin yapıldığı tüm alanları kapsar.

SHB13.01
Hastaların cerrahi işlem sonrası ameliyat odası, uyandırma ünitesi veya yoğun bakım ünitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SHB13.02
Cerrahi uygulama sırasında ve sonrasında hastanın hipotermiden korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SHB13.03
Hasta postoperatif dönemde muhtemel riskler ve komplikasyonlar açısından yakından izlenmeli ve gerçekleştirilen izlemler kayıt altına alınmalıdır.

SHB13.04
Her aşamada hasta ile ilgili kayıtlar tutulmalı ve bir sonraki aşamaya hasta ile ilgili bilgi ve kayıtların güvenli bir şekilde aktarılması sağlanmalıdır.

SHB14 Ameliyathane dışında yapılan sedasyon uygulamalarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SHB14.01
Ameliyathane dışında sedasyon uygulanan alanlar belirlenmelidir.

SHB14.02
Ameliyathane dışında yapılacak olan sedasyon uygulamaları ve bunlara ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB15 ÇEKİRDEK Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

SHB15.01
Hastanın tanı ve tedavi amacıyla hastaneye başvurduğu andan hastaneden ayrılışına kadar geçen tüm süreçlerde (herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç, kan ve kan ürünü uygulamadan önce, hasta transferi sırasında gibi) hasta kimliği, kimlik tanımlama yöntemleri ile doğrulanmalıdır.

SHB15.02
Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Yatan ve ayaktan hizmet alan hastalar için kimlik doğrulama uygulamasının nasıl  yapılacağı
o Hangi kimlik doğrulama aracının kullanılacağı
o Kimlik doğrulama aracının kullanımına ilişkin kurallar
o Hasta ve ailesinin kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceği

SHB15.03
Sağlık çalışanlarına kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

SHB16 Tanı ve tedavi süreçlerinde kullanılması gereken kimlik tanımlayıcılar belirlenmelidir.

Rehberlik;
Kullanılacak kimlik tanımlayıcısı, hastanın cinsiyeti, alerjik durumu, hastaneye kabul şekli (ayaktan, yatan hasta), psikiyatri hastası olup olmaması gibi durumlar göz önünde bulundurularak belirlenir.

SHB16.01
Belirlenen kimlik tanımlayıcının kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SHB016.02
Yatan hastalarda kimlik tanımlayıcısı olarak bileklik ya da kol bandı kullanılmalıdır.
o Yatışı yapılan her hastada beyaz, alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli bileklik kullanılmalıdır.
o Bileklik barkotlu olmalı, üzerinde en az; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır.
o Bileklikler üzerinde yer alan bilgiler okunaklı olmalıdır.
o Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renkli bileklik kullanılmalıdır.
• Aynı seri numaralı anne-bebek bilekliği kullanılmalıdır.
• Annedeki beyaz bileklik bebeğin cinsiyetine göre belirlenen bileklik ile değiştirilmelidir.
• Bebeğin bilekliğinde en az annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmalıdır.

SHB17 Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SHB17.01
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hangi hastalara ya da hasta gruplarına risk değerlendirmesi yapılacağı (Diyaliz  hastaları, ayaktan kemoterapi alan hastalar, düşme riskini arttıran parenteral ilaç kullanılan hastalar, acil servis müşahade hastaları gibi  yatışı yapılmayan hasta gruplarına da risk değerlendirmesi yapılabilir)
o Yatan hastalar, evde sağlık hizmetleri kapsamında takip edilen hastalar  ve belirlenen hasta gruplarında risk düzeylerinin nasıl değerlendirileceği (risk değerlendirmesinde hangi ölçeğin kullanılacağı, risk düzeylerinin nasıl tanımlanacağı gibi)
o Belirlenen risklere göre ne tür önlemler alınacağı (hasta veya hastalık bazlı önlemler, çevresel önlemler gibi)
o Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik izlem süreçleri  (gerçekleşen düşme olaylarının ne zaman, nasıl ve kime bildirileceği, sonuçların nasıl değerlendirileceği gibi)
o Hasta transferi sırasında ne tür önlemler alınacağı

SHB18 ÇEKİRDEK Hastaların düşme risk düzeyinin belirlenmesine yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

SHB18.01
Yatan hastalar ve kurum tarafından belirlenen ayaktan hasta gruplarında düşme riski değerlendirme ölçeği kullanılmalıdır.
Rehberlik;
İtaki Düşme Riski Ölçeği, Harizmi Düşme Riski Ölçeği (çocuk hastalar için) Morse, Hendrich II, gibi ulusal ve uluslar arası skorlama ölçekleri bu ölçeklere örnek olarak verilebilir.

(Ek: İtaki ve Harizmi Düşme Riski Değerlendirme Ölçekleri)

SHB18.02
Risk değerlendirmesi; hastanın hizmet alacağı bölüme kabulünü takiben ilgili bölüm hemşiresi veya ilgili hekim tarafından yapılmalıdır.
o Hastanın ilk düşme riski değerlendirmesinde risk değerlendirme aralıkları belirlenmelidir.
o Hastanın risk düzeyindeki değişikliklere göre risk değerlendirme aralığı gözden geçirilmelidir.
o Risk değerlendirmesi, hastanın bölümler arası transferi, postoperatif dönem, hastanın durumunda meydana gelecek bir değişiklik olması  ve bir düşme olayı gerçekleşmesi halinde tekrarlanmalıdır.

SHB19 ÇEKİRDEK Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.

SHB19.01
Hasta düşmelerini önlemek üzere belirlenen risklere  göre hasta, bölüm ve hastane bazında önlemler alınmalıdır.

SHB19.02
Düşme riski yüksek olan hastalar, düşme riski yüksek hasta figürü ile tanımlanmalıdır.

(Bkz: Ek-2 Tanımlayıcı Figürler)

SHB19.03
Düşme risk düzeyinin yüksek olduğu durumlarda hasta ve hasta yakını düşme riski ile düşmenin önlenmesine yönelik tedbirler hakkında bilgilendirilmelidir.

SHB19.04
Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik istenmeyen olay bildirim  sistemine bildirim yapılmalıdır.

SHB19.05
Gerçekleşen düşme olayları izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SHB20 Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB20.01
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan yatan hastalar belirlenmeli ve ilgili çalışanlar durum hakkında bilgilendirilmelidir.

SHB20.02
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan yatan hastalar için gerekli önlemler alınmalıdır.

SHB20.03
İlaçla kısıtlama ile ilgili asgari kurallar tanımlanmalıdır.

SHB20.04
Fiziksel kısıtlama aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
o Fiziksel kısıtlama kararı hekim tarafından verilmelidir.
o Fiziksel kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, planda;
• Uygulamanın başladığı tarih ve saat,
• Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,
• Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.
o Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.

SHB21 Hastaların sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi sağlanmalıdır.

SHB21.01
Hastaların güvenli bir şekilde devredilmesine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB21.02
Meslek gruplarının (hekim-hekim, hemşire-hemşire gibi) hastayı devrederken aktarmaları gereken hasta bilgilerinin minimum içeriği hastane tarafından belirlenmelidir.

SHB22 ÇEKİRDEK Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.

SHB22.01
Hastaların güvenli transferine yönelik asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Hastaların bölümlere transferi
o Hastaların hastane dışına transferi
o Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferi
o Özellikli hastaların (yenidoğan, ameliyathane, yoğun bakım, diyaliz ve psikiyatri hastaları gibi) transferi
o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususlar
o Transferde kullanılacak araçların uygunluğu ve kullanımı
o Transferde yer alacak çalışanın tanımlanması

SHB22.02
Transfer için uygun ekipman (sedye, tekerlekli sandalye, transport küvöz, yenidoğan arabası gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır.
o Kullanılan ekipmanın kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır.

SHB22.03
Hastanın transferi bir sağlık çalışanı eşliğinde gerçekleştirilmelidir.

SHB22.04
Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler ilgili sağlık çalışanları tarafından doğru ve tam olarak iletilmelidir.

SHB22.05
İlgili çalışanlara hastaların güvenli transferine yönelik eğitim verilmelidir.

SHB23 Palyatif bakım hizmetlerinin planlanması, koordinasyonu ve gerçekleştirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Bu standart palyatif bakım kliniği dışındaki palyatif bakım gerektiren hastalara yönelik hizmet süreçlerini kapsar.

SHB23.01
Palyatif bakım gerektiren hasta grupları tanımlanmalıdır.

SHB23.02
Palyatif bakım hizmetlerine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Palyatif bakım gerektiren hastanın yatışı süresince gerekli bakım hizmetini alması sağlanmalıdır.

SHB23.03
Palyatif bakım gerektiren hastaların, palyatif bakım hizmeti almasına yönelik gerekli planlama, koordinasyon ve yönlendirme yapılmalıdır.

SHB24 Hastane çalışanları, hasta ve hasta yakını ile etkili iletişim kurmalıdır.

Rehberlik:
Çalışanlar, hasta ve hasta yakınına kendini tanıtır, olumlu bir iletişim ortamı oluşturmak amacıyla, uygun ses tonu, uygun beden dili, mesleki terimlerden uzak uygun sözcük seçimi ile anlaşılır bir dil kullanmaya özen gösterir.

SHB25 Yatan hastanın ve yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.

SHB25.01
Hasta ve yakını, hastanın bölüme kabulünde, bölüme ilişkin asgari aşağıdaki hususlar açısından bilgilendirilmelidir.
o Hasta yatağı ve eşyaların kullanımı
o Kahvaltı, yemek ve ara öğün saatleri
o Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar
o Hasta hakları ve sorumlulukları
o Ziyaret saatleri ve kuralları
o Hekim vizitleri
o Hemşire çağrı sistemi kullanımı
o Bölüm çalışanlarına erişim
o Tuvalet-banyo kullanımı
o Acil çıkışlar ve acil durumda yapılacaklar

SHB26 Yanık tedavi hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler, bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

Rehberlik:
Yanık tedavi birimi (yanık odası, yanık ünitesi veya yanık merkezi) bulunan sağlık kuruluşlarında değerlendirilir.

SHB26.01
Yanıklı hasta bakımına yönelik süreçler ilgili birimin Bakanlıkça tanımlanan rolü kapsamında asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hasta kabul kriterleri ve yanık vakasının özelliğine göre hasta bakım süreçlerinin tanımlanması
o Hastaların psikososyal rehabilitasyonu
o Hasta sevk, nakil ve taburculuk süreçleri
o Yanık tedavi hizmetlerinin kesintisiz sağlanması

SHB26.02
Yanık tedavi biriminin rolü kapsamında uygun fiziki şartlar sağlanmalı, gerekli personel, cihaz ve donanım bulundurulmalıdır.

SİY01 İlaç yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SİY01.01
Hastanede ilaç yönetiminden sorumlu bir ekip bulunmalıdır.
o Ekip üyeleri, ilaç yönetim süreçlerinde görev  alan çalışanlar arasından belirlenmelidir.

SİY01.02
Ekibin sorumlulukları tanımlanmalı ve asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır: 
o İlacın dahil olduğu tüm süreçlerin düzenlenmesi ve denetimi
o Hastane formülerinin hazırlanması ve formüler ile ilgili gerekli güncellemelerin yapılması
o Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilkelerin belirlenmesi ve uygulanması
 o Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi" hazırlanması

SİY02 OPSİYONEL Hastane formüleri oluşturulmalıdır.

Rehberlik;
o Hastane formüleri, doktor ve eczacılar için referans niteliğinde olan, sağlık problemlerinin tedavisinde en etkin, güvenilir ve ekonomik ilaçların listesiyle birlikte reçete yazımı için gerekli temel ilaç bilgilerini içeren kaynaktır.
o Formülerde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Her ilacın akılcı kullanımına ait özet farmakolojik ve terapötik bilgiler
• Eczane çalışma saatleri, çalışma saati dışındaki zamanlarda yapılan hizmet sunum şekli (ilaç isteğinin nasıl yapılacağı, kayıtların nasıl tutulacağı gibi)
• İlaç tedavisiyle ilgili konular (çocuk dozlarının nasıl hesaplanacağı, acil durumlarda kullanılan ilaçların doz tabloları, sık kullanılan kısaltmalar, klinik açıdan önem taşıyan ilaç etkileşmeleri, ilaç zehirlenmelerinde acil tedavi ilkeleri gibi)
• İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhası ve uygun şartlarda bertaraf edilmesi

SİY03 İlacın dahil olduğu tüm süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY03.01
İlaç yönetimi ile ilgili hastaneye özgü kurallar asgari aşağıdaki süreçleri içerecek şekilde belirlenmelidir:
o İlaçların temini
o İlaçların muhafazası
o İlaç istemleri
o İlaçların hazırlanması
o İlaçların transferi
o İlaç uygulamaları
o Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü
o Tedavi sonrası yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası
o İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin kontrolü
o Parenteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü
o Advers etki bildirimleri
o İlaç hata bildirimleri ve ilaç yönetimine ilişkin göstergeler
o Yüksek riskli ilaçların  yönetimi ve istem süreci
o TPN solüsyonlarının temin, hazırlama, saklama ve uygulama süreçleri
o Sulandırıldıktan, açıldıktan veya hazırlandıktan sonra muhafaza şartları uygun olmayan veya saklama süresi dolan ilaçların imha süreçleri
o Yarım doz ilaçlar ve hazırlandıktan sonra geçimsizlik görülen çözeltilerin imha süreçleri
o İlaç atıklarının yönetimi

SİY04 ÇEKİRDEK İlaçların muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
İlaçlar için depolama alanları; eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını (yoğun bakım, doğumhane, acil servis, ameliyathane gibi) kapsamaktadır.

SİY04.01
İlaçlar uygun niteliklere sahip depolama alanlarında muhafaza edilmelidir.

SİY04.02
Depolama alanlarının sıcaklık ve nem değerleri kontrol altında tutulmalıdır.

SİY04.03
İlaçlar, hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve ilaçların korunmasını, sel veya su basması gibi durumlardan etkilenmemesini sağlayacak şekilde depolanmalıdır.
o İlaçların yerleşiminde, tavan, taban ve yan duvar arasında boşluklar bulunmalıdır.
o İlacın cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır.
o Deponun koşullarına göre oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.

SİY04.04
Depo ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların güncel tutulması sağlanmalıdır.

SİY04.05
İlaç depolarında ve ilaç için ayrılmış buzdolaplarında ilaç niteliğindeki malzemeler ve aşı haricinde malzeme bulundurulmamalıdır.

SİY04.06
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. 
o Elektrik kesilmesi, cihaz arızası gibi durumlarda soğuk zincirin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SİY04.07
İlaçların stok ve miat takibi yapılmalıdır.
o İlaçların stok ve miat takibi SBYS üzerinden yapılmalıdır.
o İlaçların minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmelidir.
o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri SBYS’de takip edilmelidir.
o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.
o Miadı yaklaşan ilaçlara yönelik SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır. 
o İlaç miatları düzenli aralıklarla randomize olarak manuel yöntemlerle de kontrol edilmelidir.

SİY04.08
Bozulan veya miadı geçen ilaçlar imha edilmek üzere ayrı bir alanda saklanmalıdır.

SİY04.09
İlaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

SİY05 ÇEKİRDEK İlaç istemleri ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SİY05.01
İlaç istem süreci, sürece yönelik kurallar ile özel ve istisnai durumlar tanımlanmalıdır.

SİY05.02
Tedavi planı hekim tarafından günlük olarak yapılmalı ve onaylanmalıdır.
o Günlük olarak hazırlanması mümkün ya da etkin olmayan istemler (acil istemler, otomatik stoplama istemleri, sürekli istemler, sözel istemler gibi) belirlenmeli, söz konusu durumlara ilişkin  kurallar tanımlanmalıdır.
o Kağıt ortamında gerçekleştirilen istemlerde doktor bilgileri ve ıslak imza bulunmalıdır.
o Elektronik ortamda yapılan ilaç istemlerinde hekimin elektronik imzası ya da mobil imza bulunmalıdır. SBYS'de kullanıcı şifresi ile verilen istemler, elektronik imza olmaksızın bu amaçla kullanılmamalıdır.

SİY05.03
Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve gerekli durumlarda veriliş süresini içermelidir.

SİY05.04
Tedavi planı, SBYS eczane modülünde de görülebilmelidir.

SİY05.05
Tedavi planında kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve semboller belirlenmeli, listelenmelidir.
o İstem süreçlerinin hiçbir aşamasında belirlenen listede yer alan kısaltma, sembol ve simgeler kullanılmamalıdır.
o Liste dışındaki kısaltmaların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY05.06
Sözel istem uygulanması gereken durumlarda uyulması gereken kurallar asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde belirlenmelidir.
o Hangi durumlarda sözel istem uygulanabileceği
o Sözel istem ile uygulanamayacak ilaçlar (örneğin, yüksek riskli ilaçlar sözel istem ile uygulanamaz)
o Sözel istem yapılması ve istemin uygulanması durumunda dikkat edilecek hususlar
o Sözel istemlerin en fazla kaç saat içerisinde yazılı hale getirilmesi gerektiği

SİY06 İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.01
İlaçların eczaneden çıkışına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.02
İlaçlar eczanede birim dozlara bölünerek ve her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmelidir.
o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gönderilen pakette yer almalıdır.
o Birden fazla bölünmüş ambalaj (kesilmiş blister tabletler gibi) içeren ilaç çıkışlarında bu ilaçlar ayrı olacak şekilde paketleme ve etiketleme yapılmalıdır.
 * Etiket üzerinde, hastaya ait kimlik tanımlama parametreleri ile ilacın tam adı, farmasötik form, doz, uygulama saati, uygulama yolu  ve miat bilgileri bulunmalıdır.

SİY06.03
Hazırlama esnasında özel teknik, ekipman veya uzmanlık gerektiren (kemoterapi ilaçları gibi) ilaçlar, alanında uzman kişi tarafından uygun koşullarda hazırlandıktan sonra uygulama alanına iletilmelidir.

SİY07 İlaçların transferine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY07.01
İlacın güvenli transferi için gerekli ekipman bulunmalıdır.

SİY07.02
Depolardan ilaçların transferi sırasında kırılma ve dökülmeye karşı önlemler alınmalıdır.

SİY07.03
Transferi gerçekleştirecek personele ilaçların güvenli transferi ve tehlikeli ilaç kırılmalarına müdahale konusunda eğitim verilmelidir.

SİY08 ÇEKİRDEK İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY08.01
Tedavi planına istinaden gerçekleştirilen uygulamalar hemşirelik kayıtlarında izlenebilmelidir.
o Hemşirelik kayıtlarında; ilaç adı, dozu, uygulama yolu, uygulama zamanı ve süresi ile uygulamanın kim tarafından gerçekleştirildiğine dair bilgiler yer almalıdır.

SİY08.02
İlaçlar hastaya yetkili kişiler tarafından uygulanmalıdır.
o Eğitim amaçlı yapılan ilaç uygulamaları, yetkili kişiler gözetiminde olmalıdır.

SİY08.03
İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliği, ilacın adı ve dozu ile uygulama şekli, zamanı ve süresi uygulamayı yapan kişi tarafından doğrulanmalı, doğrulamanın nasıl yapılacağı hastane tarafından tanımlanmalıdır.

SİY08.04
İlaç uygulanması sonrasında hastaların klinik durumu izlenmeli, gelişen reaksiyonlar ve istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalıdır
o Özellikle herhangi bir ilacın ilk kullanımından sonra ve riskli ilaçların uygulanması sonrasında hastalar, gelişebilecek yan etkiler ve reaksiyonlar açısından daha dikkatli şekilde izlenmelidir.
o Hastada görülen advers etkiler kayıt altına alınarak bildirimi (farmakovijilans) sağlanmalıdır.

SİY09 Advers Etki Bildirimi (Farmakovijilans) ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SİY09.01
Advers etki bildirimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SİY09.02
Farmakovijilans sorumlusu ve sorumlulukları tanımlanmalıdır. 

SİY09.03
Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki özgeçmişi Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirilmelidir.

SİY09.04
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.

SİY09.05
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler en geç 15 gün içinde TÜFAM'a bildirilmelidir. 

SİY10 Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
Özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmektedir:
• Acil Pediatrik İlaçlar
• Görünüşü Benzer İlaçlar
• Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
• Psikotrop İlaçlar
• Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
• Yüksek Riskli İlaçlar
• Hazırlanması Özel Teknik/Teçhizat/Uzmanlık Gerektiren İlaçlar
• Konsantre Elektrolitler
• Gebelik ve Emzirmede Kullanılmaması Gereken İlaçlar
• Sitotoksik İlaçlar

SİY10.01
Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik listeler hazırlanmalıdır.

SİY10.02
Listeler kullanım alanında bulunmalı ve etkin kullanılmalıdır.

SİY10.03
Acil pediatrik ilaçların, yazılışı, okunuşu, görünüşü birbirine benzeyen ilaçların ve yüksek riskli ilaçların dolaplardaki yerleşimi muhtemel hataları engelleyecek şekilde yapılmalıdır. 

SİY10.04
Orijinal ambalajında uyarıcı bir unsur bulunmayan yüksek riskli ilaçlar için uyarıcılar kullanılmalıdır (renkli etiketleme gibi).

SİY11 Narkotik ve psikotrop ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY11.01
Narkotik ve psikotrop ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. 
o Narkotik ve psikotrop ilaçların muhafazasına yönelik istisnalar tanımlanmalı, gerekli ek önlemler alınmalıdır.

SİY11.02
Narkotik ve psikotrop ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. 
o Devir teslim kayıtlarında;
    • İlacın hangi hastaya ne sıklıkta ve dozda kullanıldığı
    • İlacın kullanıldığı tarih
    • İlacı kimin uyguladığı
    • Kime ne miktarda ilaç teslim edildiği
    • Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır.
o Muhafaza ve taşınma esnasında zarar gören narkotik ilaçlar için tutanak tutulmalıdır.

SİY11.03
Miadı geçmiş ya da bozulmuş, kullanımı risk oluşturan vb. nedenlerle imha edilen narkotik ve psikotrop ilaçlar kayıt altına alınmalıdır.

SİY12 Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

SİY12.01
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar, miat ve fiziksel durum açısından kontrol edilerek teslim alınmalı ve dosyasına kaydedilmelidir.

SİY12.02
Hastaların yanında getirdiği ve kendileri tarafından uygulanan ilaçların nasıl yönetileceğine ilişkin kurallar hastane tarafından belirlenmelidir.

Rehberlik:
Hastaların yanında getirdiği ilaçların sağlık personeli tarafından teslim alınması ve yine sağlık personeli gözetiminde uygulanması hasta güvenliği açısından önerilen yoldur.

SİY13 Eczaneye iade edilen ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY13.01
Eczaneye iade edilen ilaçların teslimine ilişkin süreç belirlenmelidir. 

SİY13.02
İade edilen ilaçların kayıtları tutulmalıdır. 

SİY14 İlaç yönetimi süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

SİY14.01
İlaç yönetimi sürecinde oluşturulan tüm verilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.

SİY14.02
İlaç hataları ve ramak kala olaylar istenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında bildirilmelidir.

SİY15 İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY15.01
İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY15.02
İmha edilen ilaçlara ilişkin kayıtlar (ilaç adı, miktarı, imha nedeni, yöntemi, birimi, tarihi, kim tarafından gerçekleştirildiği vb.) tutulmalıdır.

SEN01 ÇEKİRDEK Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi kurulmalıdır.

SEN01.01
Enfeksiyon kontrol komitesinde görev alacak sorumlular belirlenmelidir.

SEN01.02
Enfeksiyon kontrol komitesinin görev yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SEN02 Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program bulunmalıdır.

SEN02.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program, hastanenin sunduğu hizmetleri ve hastane bölümlerini kapsayacak şekilde hazırlanmalıdır.
Program asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlık hizmeti süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi
o Sürveyans
o El hijyeni
o İzolasyon önlemleri
o Enfeksiyon kontrol demetleri
o Hastanede mevcut olan özellikli alanlarda enfeksiyon kontrolü (diyaliz, yoğun bakım, kemik iliği nakil ünitesi, immunsüpresif hasta odaları, izolasyon odaları, parenteral nutrisyon ünitesi vb.)
o Bildirimi zorunlu hastalıkların ulusal bildirim sistemine kaydedilmesi
o Akılcı antibiyotik kullanımı
o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi
o Çalışanların mesleki enfeksiyonlardan korunmasına yönelik yapılması gereken sağlık taramaları ile bağışıklama işlemlerinin tanımlanması
o Hava ve su kaynaklı enfeksiyon kontrol önlemleri
o Tesis kaynaklı tadilat, onarım, inşaat çalışmalarında enfeksiyonların önlenmesi
o Olağanüstü durumlara (salgınlar, nadir görülen enfeksiyonlar vb.) yönelik planlamaların yapılması
o Çamaşırhane, mutfak, morg, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi

Rehberlik:
Program, hastanenin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik politikalarını belirlemek, işleyiş ile ilgili ana süreçleri ve sorumlulukları tanımlamak amacıyla oluşturulmaktadır. Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi, tüm süreçleri bizzat yürütmekle değil, programa ilişkin politikaları ve sorumlulukları tanımlamakla görevlidir.
Enfeksiyonlarla mücadeleye yönelik faaliyetler, hastanede her birim ve her sağlık çalışanının sorumluluğundadır. 

SEN03 Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların sürveyansına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SEN03.01
Sürveyans kapsamı ve içeriği asgari Bakanlıkça tanımlanan kriterler ve rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SEN03.02
Sürveyans sonuçları ulusal sürveyans sistemine ulusal standartlara uygun şekilde kaydedilmelidir.

SEN03.03
Hastane enfeksiyon hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporları hazırlanmalıdır.
o Sürveyans raporları en az ulusal sürveyans sisteminde belirlendiği şekilde ve sıklıkta oluşturulmalıdır.

SEN03.04
Sürveyans raporları enfeksiyon kontrol komitesince  değerlendirilmeli, üst yönetim ve ilgili bölümlerle paylaşılmalıdır.

SEN03.05
Sürveyans sonuçlarına göre iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

SEN04 ÇEKİRDEK Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların önlenmesine yönelik kontrol demetleri oluşturulmalıdır.

SEN04.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik gerçekleştirilen sağlık bakım uygulamalarının  sürekliliğinin sağlanması ve etkinliğinin artırılması amacıyla asgari aşağıdaki başlıklarda enfeksiyon  kontrol  demetleri oluşturulmalıdır:
o Ventilatör ilişkili  pnömoni  (VİP)
o Santral  kateter  ilişkili  kan  dolaşımı enfeksiyonu (SKİ-KDE)
o Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (Kİ-ÜSE)
Rehberlik;
Enfeksiyon kontrol demetleri, yararı kanıtlanmış enfeksiyon önlemlerinin tek tek uygulanması yerine klinik duruma göre birlikte demet halinde uygulanmasını sağlamak üzere hazırlanmış kontrol listeleridir. Bu önlemler birlikte uygulandığında sinerji oluşturmakta ve enfeksiyonların önlenmesine yönelik çalışmaların etkinliğini artırmaktadır. Kontrol demetlerine tam uyum sağlanması ve her hasta için yedi gün 24 saat uygulanabilir ve denetlenebilir olması önemlidir. Bütün demet uygulamalarında temel prensipler;  invaziv aletlerin gereksiz kullanılmaması, günlük tıbbi uygulamalar sırasında el hijyeni, asepsi ve antisepsi kurallarına uyum, invaziv araç kullanımının en kısa sürede sonlandırılması olarak görülmektedir.

SEN04.02
Kontrol demetleri, Bakanlık tarafından yayımlanan kurallar doğrultusunda uygulanmalıdır.

SEN05 Sağlık çalışanlarının enfeksiyonların önlenmesine yönelik kontrol demetlerine uyum düzeyi izlenmelidir.

SEN05.01
Uyum düzeyleri, yoğun bakım bazında her bir kontrol demeti için ayrı ayrı izlenmelidir.

SEN05.02
Uyum düzeyleri analiz edilmeli ve gerekli görülen iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SEN06 Hastane el hijyeni politikası tanımlanmalıdır.

SEN06.01
Hastane el hijyeni politikası asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o El hiyeninin tanımı ve genel kapsamı
o El hijyeninin hastane için önemi
o El hijyeni ile ilgili genel hastane hedefleri
o Yöneticiler ve çalışanların el hijyeni ile ilgili temel sorumlulukları
o Sürekli iyileştirme stratejisi
o El hijyeni ile ilgili prosedürlere atıflar

SEN06.02
Hastane el hijyeni politikası, stratejik hedeflerde ve hastane uygulamalarında izlenebilir olmalıdır.

SEN06.03
Belirlenen politika doğrultusunda el hijyenine yönelik stratejilerin belirlenmesi, uygulamaların izlenmesi ve geliştirilmesi amacıyla el hijyeni koordinatörü belirlenmelidir.

SEN07 ÇEKİRDEK Çalışanlar, el hijyeni konusunda bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir.

SEN07.01
Sağlık çalışanlarına el hijyenini sağlamaya yönelik eğitimler verilmelidir.
o Eğitimlerin şekli,  içeriği ve periyodu, meslek grupları ile çalışanların bilgi ve davranış düzeyine göre planlanmalıdır. Eğitim programlarının, etkin ve verimli bir şekilde düzenlenmesi sağlanmalıdır.
o El hijyeni ile ilgili eğitim dokümanları asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
• El hijyeninin önemi
• El hijyeni endikasyonları
• El hijyeni sağlama yöntemleri
• Eldiven kullanımı ile ilgili kurallar
• El antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler
• "El Hijyeni için 5 Endikasyon" yaklaşımının simülasyonları
• Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri

SEN07.02
Sağlık çalışanlarının el hijyenini etkin uygulamasına yönelik teşvik edici çalışmalar yapılmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıdaki çalışmalar el hijyeni açısından teşvik edici uygulamalara örnek olarak verilebilir:
* Bilgi sistemleri üzerinden uyarıcı mesajlar gönderilmesi
* Başarılı çalışanların ödüllendirilmesi
* Konuya ilişkin özel etkinliklerin düzenlenmesi
* Çalışanların el hijyeni malzemeleri ve konu ile ilgili yaşadıkları sorunlar hakkında görüş ve önerilerinin alınması
* El hijyeni gözlem sonuçlarının ilgili çalışanlarla paylaşılması
* Verilerin ve sonuçların ulusal ve uluslararası konferanslarda sunulması gibi.

SEN08 Sağlık hizmeti sunulan alanlarda el hijyenini sağlamaya yönelik gerekli malzemeler bulunmalıdır.

SEN08.01
Sağlık hizmeti sunumu sırasında çalışanın kolay erişebileceği şekilde eldiven ve el antiseptiği bulunmalıdır.

Rehberlik;
o El antiseptiği, ilgili hasta bakım alanının özelliğine göre; her yatak başında, iki yatak arasında veya hasta bakımı sırasında çalışanın kolay ulaşmasının mümkün olduğu bir konumda bulunabilir.
o Hizmet verilen hasta popülasyonu açısından risk taşıması nedeni ile, çocuk klinikleri ile psikiyatri kliniklerinde, bakım alanında el antiseptik kutularının bulundurulmaması, sağlık çalışanlarının cepte taşınabilen el antiseptikleri kullanması önerilmektedir.

SEN08.02
El yıkama alanlarında el hijyenini uygun şekilde sağlamaya yönelik altyapı ve ekipman (sıvı/köpük el sabunu, kağıt havlu, pedallı/sensörlü çöp kovası vb.) bulunmalıdır.

SEN08.03
El hijyeni ürünlerinin birim bazında uygun yerde ve yeterli şekilde bulunma durumu düzenli aralıklarla kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir.

SEN09 Personelin el hijyeni bilinci ve uygulama düzeyi ölçülmelidir.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

SEN09.01
Ulusal ve uluslararası geçerliliği olan ölçekler ile personelin el hijyeni bilinci ve el hijyeni uygulama düzeyi en az yılda bir kez ölçülmelidir.

SEN09.02
İdari ve teknik personel dışında, hastaya hizmet sunumunda görev alan tüm personel ölçek uygulamasına dahil edilmelidir.

SEN09.03
Ölçüm sonucuna göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler yapılmalıdır.

SEN10 ÇEKİRDEK Çalışanların el hijyeni kurallarına uyumu değerlendirilmelidir.

SEN10.01
“5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu” ile çalışanlara yönelik haberli gözlemler yapılmalıdır.
Gözlemler, asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
o Gözlemler, bir yıllık süreç içinde tüm hasta bakım alanlarını kapsayacak şekilde gerçekleştirilmelidir.
o Yoğun bakımlardaki gözlemler, her üç aylık dönemde, tüm personeli kapsayacak şekilde yapılmalıdır.
o Gözlemler, en az üç ayda bir analiz edilmelidir.
o Epidemi şüphesi ya da riski olduğu durumlarda, ilgili kliniklerde gözlem sıklığı ve sayısı artırılmalıdır.
o Gözlemciler konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

Rehberlik:
DSÖ önerileri kapsamında, sağlık çalışanı tarafından el hijyeni uygulanması gereken "5 Endikasyon" aşağıda belirtilmiştir:
o Hasta ile temas öncesi  
o Aseptik işlemler öncesi  
o Vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası  
o Hasta ile temas sonrası  
o Hasta çevresi ile temas sonrası

SEN10.02
El hijyeni gözlem sonuçları yönetim ve ilgili birimlerle paylaşılmalı, çalışanlar birimlerine ait gözlem sonuçları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

SEN11 ÇEKİRDEK İzolasyon önlemleri ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SEN11.01
Enfekte ya da kolonize hastaların yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Enfekte ya da kolonize hastaların yönetiminde kullanılacak olan izolasyon önlemleri belirlenirken kabul görmüş ulusal ve uluslar arası rehberler esas alınmalıdır.

SEN11.02
Enfekte veya kolonize hastalarda, uygulanan izolasyon yöntemini gösteren tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır.
o İzolasyon yöntemi ilgili Bakanlıkça belirlenen tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır:
• Solunum izolasyonunda sarı yaprak
• Damlacık izolasyonunda mavi çiçek
• Temas izolasyonunda kırmızı yıldız
o Enfeksiyon kontrol komitesinin kararı doğrultusunda, izolasyon yönteminin adı ve uygulama şekli, tanımlayıcı figürler için kullanılan görsellerle birlikte kullanılabilir.

(Ek: Tanımlayıcı Figürler)

SEN11.03
İzolasyon önlemleri ve tanımlayıcı figürler, hastanın transferi de dahil olmak üzere tüm hizmet süreçlerinde uygulanmalıdır.

SEN11.04
İzolasyon tanımlayıcısı ve kullanımı hakkında ilgili sağlık çalışanları, hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.

SEN12 ÇEKİRDEK Çalışanların çalışma ortamından kaynaklı enfeksiyonlardan korunmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Sağlık çalışanları, enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını
korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir.
Bu önlemler, enfeksiyon ajanı ile temas öncesi, temas sırası, temas sonrasında yapılması gereken uygulamaları kapsar.

SEN12.01
Mesleki enfeksiyonlara yönelik sağlık taramaları birimlerdeki risk düzeylerine göre yapılmalı, bağışıklamanın mümkün olduğu enfeksiyonlara karşı bağışıklama sağlanmalıdır.

SEN12.02
Sağlık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere göre gerekli koruyucu tedbirler (standart önlemler, izolasyon önlemleri) alınmalıdır.

SEN12.03
Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda gerekli bağışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemlerinin yapılması sağlanmalıdır.

SEN13 Enfeksiyonların önlenmesi hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

SEN13.01
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik eğitim ihtiyaçları, hastanenin hizmet içi eğitimler ile ilgili belirlediği kurallar çerçevesinde birim ve meslek bazında tanımlanmalıdır.

SEN14 Enfeksiyonların önlenmesine ilişkin uygulamalar izlenmeli, analiz edilmeli ve analiz sonuçlarına göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.
SDS01 ÇEKİRDEK Hastane temizliğine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SDS01.01
Hastane alanları ile zemin ve yüzeylerinin (kapı ve yatak kolları, yatak kontrol panelleri, elektrik düğmeleri, cihazların yüzeyleri, duvar, tavan ve raflar gibi) temizlik ve dezenfeksiyon açısından risk düzeyleri belirlenmelidir.

SDS01.02
Belirlenen riskler doğrultusunda, hastanenin tüm alanlarını kapsayan temizlik ve dezenfeksiyon planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Alan ve yüzey bazında;
• Risk düzeyi
• Kullanılacak temizlik ve dezenfeksiyon malzemesi ve ekipmanları
• Temizlik ve dezenfeksiyon sıklığı ve kuralları
• Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin kim tarafından yapılacağı
o Halı, perde, döşeme gibi malzemelere yönelik temizlik yöntemi ve sıklığı
o Haşerelerle mücadele yöntemleri ve sıklığı
SDS01.03
Kullanılan temizlik ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili kurallar tanımlanmalı, kuralların uygulanma durumu kontrol edilmelidir.

SDS01.04
Kan ve vücut sıvıları ile bulaş ve olası kirlilik oluşturan kazalar sonrasına yönelik temizlik ve dezenfeksiyon kuralları tanımlanmalıdır.

SDS01.05
Hastane alan, zemin ve yüzeylerinin temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerine yönelik belirlenen kuralların uygunluğu enfeksiyon kontrol komitesince onaylanmış olmalıdır.

SDS01.06
Temizlik hizmetlerinde görevli personele yönelik asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:
o Genel alanların temizlik kuralları
o Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları
o Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri
o Çalışanlar arası iletişim
o Hasta ve hasta yakınları ile iletişim
o Kişisel koruyucu ekipman kullanımı
o Temizlik malzemelerine maruz kalma (göze sıçraması, ciltle teması gibi) durumlarında yapılacaklar
o Temizlik ve dezenfeksiyonun etkinliğini bozan yapısal sorunlar ve bu sorunlar hakkında sorumlulara bilgi verilmesi gerekliliği

SDS02 Hastanede gerçekleştirilen temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri kontrol edilmelidir.

SDS02.01
Temizlik ve dezenfeksiyonun kontrolüne ilişkin sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalı, kontrol yöntemi ve aralıkları belirlenmelidir.

SDS02.02
Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri ile hastanede gerçekleştirilen dezenfeksiyon işlemleri düzenli bir şekilde kontrol edilmelidir.

SDS02.03
Temizlik ve dezenfeksiyon planına uygun olacak şekilde, kullanım alanlarında gerekli malzeme ve ekipmanın bulunma durumu kontrol edilmelidir.

SDS03 Hastanede kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon riski düzeyine göre gruplandırılmalıdır.

SDS03.01
Hastanede kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon risk düzeylerine göre  en az üç grupta (kritik, yarı kritik ve kritik olmayan gibi) tanımlanmalıdır.

SDS03.02
Risk düzeylerine göre uygulanması gereken dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Yarı kritik tıbbi cihazlar için yüksek düzey dezenfeksiyon yöntemi yeterli kabul edilmekle birlikte, herhangi bir sterilizasyon yöntemi ile steril edilmesi mümkün olan  tıbbi cihazlarda sterilizasyon işlemi uygulanması tercih edilir.

SDS04 Malzeme ve cihazların dezenfeksiyonu ile ilgili süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SDS04.01
Dezenfeksiyon işlemi yapılması gereken malzeme ve cihazlar belirlenmelidir.

SDS04.02
Dezenfeksiyon işlemi uygulanan materyale göre dezenfeksiyon düzeyi, kullanılacak dezenfektan ve kullanım kuralları belirlenmelidir.

SDS04.03
Dezenfektanların bulunduğu kap ya da konteynerlerin kapakları kapalı olmalıdır.

SDS04.04
Dezenfektanların hazırlandığı kap ya da konteynerlerin üzerine hazırlanma tarihi ve son kullanım tarihi yazılmalıdır.

SDS04.05
Dezenfektanlar üretici firmanın önerdiği konsantrasyon ve temas süresine uygun şekilde kullanılmalı, temas süresi takip edilmelidir.

SDS04.06
İlgili çalışanlara dezenfektanların kullanımı hakkında eğitim verilmeli, eğitim asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Dezenfektan etkinliğinin sağlanması için dikkat edilecek hususlar
o Gerekli kişisel koruyucu ekipmanın kullanımı
o Havalandırma koşulları
o Kaza durumunda yapılacaklar
o Dezenfeksiyon etkinliğini bozan durumların bildirimi
o Dezenfektanların saklanma koşulları

SDS04.07
Dezenfektanlar uygun şekilde bertaraf edilmelidir.

Rehberlik:
Dezenfektanların bertaraf süreci, ulusal ve uluslararası rehberler, üretici firma önerileri ve güncel mevzuat dikkate alınarak belirlenir.

SDS04.08
Dezenfeksiyon işlemlerinin belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu, ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir.

SDS05 ÇEKİRDEK Yüksek düzey dezenfektanlarla gerçekleştirilen uygulamaların kontrolü ve güvenliği sağlanmalıdır.

SDS05.01
Yüksek düzey dezenfektanların hazırlanması, uygulanması, kontrolü ve bertarafına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SDS05.02
Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlar tanımlanmalı ve bu alanlarda uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SDS05.03
Yüksek düzey dezenfektanın minimal etkin konsantrasyonu (MEK) indikatörlerle belirlenen sıklıkta kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
o Yüksek düzey dezenfeksiyon amacıyla kullanılan dezefektana yönelik uygun MEK testi yapılmalıdır.
o Test materyali dezenfektanla uyumlu olmalı, "pH ölçer" bu amaçla kullanılmamalıdır.
o Kontrol sıklığı, solüsyonun kullanım sıklığı ve süresi dikkate alınarak hastane tarafından belirlenmelidir.
o Test sonucu olumsuz çıktığında veya dezenfektanın kullanım süresi dolduğunda, solüsyon kullanılmamalı ve üzerine ekleme yapılmamalıdır.

SDS06 Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SDS06.01
Sterilizasyon  hizmetlerine ilişkin süreçler ve süreçlerin işleyişine ilişkin kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Sterilizasyon ünitesinde yer alan fiziki alanlar
o Uygulanan hizmetlere ilişkin gerekli ekipman, çalışma koşulları ve kuralları
o Aletlerin;
• Üniteye transferi
• Yıkanması
• Hazırlık ve kontrol alanına taşınması
• Sayımı ve kontrolü
• Paketlenmesi, steril edilmesi ve depolanması
• Kullanım alanına transferine kadar sterilitenin korunması
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyonun etkinliğinin kontrolü
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyon sürecinde kullanılan  cihazlarının günlük temizliği ve düzenli aralıklarla bakımı
o Hizmetin aksamasına neden olan durumların varlığında (elektrik kesintisi, su kesintisi, cihaz arızaları gibi) izlenmesi gereken yol
o Sterilizasyon hizmet alımı söz konusu ise kontrollerin kapsamı, kontrol aralıkları ve sorumlusu
o Ödünç set ve malzemelerin sterilizasyon süreci
o Tekrar kullanılabilen malzemelerin kullanım koşulları
o Olağanüstü durumlarda (afetler, tesis kaynaklı sorunlar, cihaz gaz kaçakları gibi) sterilizasyon hizmetleri ile ilgili alınacak önlemler

SDS07 Sterilizasyon ünitesine yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

SDS07.01
Sterilizasyon ünitesinde kirli ve temiz alanlar ile steril depolama ve destek alanları tanımlanmalıdır.

SDS07.02
Alanlara göre uygun sıcaklık ve nem aralıkları belirlenmeli, sıcaklık ve nem takipleri yapılarak sürekli izlenmelidir.
o Steril depolama alanında sıcaklık 22°C'yi, nem %60’ı aşmamalıdır.
o Çalışma alanlarında sıcaklık 18-25°C, nem % 35-70 olmalıdır.

SDS07.03
Steril depolama alanına giriş kontrollü olmalı, steril olmayan malzeme ve tıbbi cihazlar bu alanda bulunmamalıdır.

SDS07.04
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.

SDS07.05
Sterilizasyon ünitesinde hava akımı steril depolama alanından kirli alana doğru olmalıdır.
o Havalandırma sistemi saatte en az 10 filtre edilmiş hava değişimi sağlamalıdır.
o Hava türbülansı oluşturacak herhangi bir yöntem kullanılmamalıdır.
o Havalandırma sistemi kesintisiz çalışmalıdır.

SDS07.06
Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemler, sterilizasyon süreçlerinin güvenlik ve etkinliğinin sürdürülmesini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.
o Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemlerin rutin kontrolleri, yetkin teknik personel tarafından  yapılmalıdır.
o Sterilizasyon ünitesinde yıkama dezenfektörlerinin son durulama suyu, termal dezenfeksiyonda kullanılan su ve buhar sterilizatörlerde kullanılan su demineralize olmalıdır.
o Demineralize suyun kalitesini ölçmeye yönelik süreçler ve kontrol aralıkları tanımlanmalıdır.
* Suyun iletkenliği her gün ölçülmeli ve kaydedilmelidir.
o Mikrobiyolojik kontaminasyonun engellenmesi için demineralize suyun büyük oranlarda depolanmasından kaçınılmalı, suyun sıcaklığı kontrol edilmeli ve depolama alanı düzenli olarak temizlenmelidir.
o Çalışma alanlarının özelliğine göre gerekli aydınlatma düzeyleri (ayrıntılı muayene bölümü 100-200 mum, evye alanları 50-100 mum gibi) belirlenmelidir.

SDS07.07
Kirli, temiz ve steril depolama alanları arasındaki geçiş noktalarında el hijyenini sağalmaya yönelik ekipman (lavabo, sıvı sabun, el antiseptiği gibi) bulunmalıdır.

SDS08 Kirli malzemelerin teslim alınması ve yıkanması ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

SDS08.01
Sterilize edilecek malzemelerin teslim alınması,  yıkanması ve yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin kurallar ulusal ve uluslararası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SDS08.02
Kirli malzemeler sayımı yapılarak teslim alınmalı, malzemenin adı, sayısı, geldiği birim, geliş tarihi ve saati, teslim eden ve alan kişilerin bilgileri kayıt altına alınmalıdır.

SDS08.03
Yıkamada kullanılan ekipman, kimyasallar ve fiziksel parametreler (sıcaklık, konsantrasyon, makine kullanılıyorsa çevrim parametereleri gibi) dekontamine edilecek malzemelerle uyumlu olmalıdır.

SDS08.04
Yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin süreç asgari aşağıdaki kontrol basamaklarını içermelidir:
o Yıkama cihazlarının döngü raporları her yıkama sonrasında değerlendirilmelidir.  Çıktı alınamayan cihazlarda harici fiziksel kontrol yöntemleri uygulanmalıdır.
o Fiziksel çıktıların kontrolüne ek olarak aşağıdaki kontrollerden biri en az haftada bir kez uygulanmalıdır:
* Sıcaklık zaman parametrelerini gösteren elektronik kontrol sistemleri
* Yıkama indikatörleri ile kontrol
o En az iki haftada bir kez protein kalıntı testleri yapılmalıdır.
o En az altı ayda bir kez demineralize suyun kimyasal ve mikrobiyolojik kontrolü yapılmalıdır.
o Yıkama kontrolü, kullanımda olan lümenli aletleri de kapsamalıdır.

SDS08.05
Yıkama alanları ve cihazlarının bakım ve temizliği ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır

SDS09 Paketleme ve yükleme süreçleri kontrol altına alınmalıdır.

SDS09.01
Paketlemeye ilişkin kurallar ulusal ve ulusarası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SDS09.02
Malzemeler, malzeme listesi ile temiz alana teslim alınmalıdır.

SDS09.03
Paket içeriği, temizlik, bütünlük ve hasar açısından kontrol edilmeli ve gerekli bakım uygulamaları yapılmalıdır.

SDS09.04
Paketleme işlemi temiz alanda gerçekleştirilmelidir.
o Tekstil malzemeler diğer malzemelerden ayrı bir alanda paketlenmelidir.

SDS09.05
Paketlemede kullanılacak malzemeler uygulanacak sterilizasyon yöntemi ile uyumlu olmalı, sterilizasyonun etkinliğini ve steril paketlerin güvenli muhafazasını sağlamalıdır.

SDS09.06
Paketlerin sterilizasyon cihazına yüklenmesine ilişkin kurallar tanımlanmalı, sterilizasyon etkinliğini azaltacak şekilde fazla ve sıkışık yükleme yapılmamalıdır.

SDS10 ÇEKİRDEK Sterilizasyon işleminin etkinliği sağlanmalıdır.

SDS10.01
Serilizasyon etkinliğinin izlenmesine yönelik ünite tarafından izlenecek yöntem ve süreçler (parametrik validasyon, biyolojik validasyon, rutin kimyasal ve biyolojik indikatör kullanımı gibi) tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
o Validasyona yönelik yeterlilik testleri rutin olarak en az yılda bir kez yapılır. Ayrıca aşağıdaki durumlarda da yeterlik testleri tekrarlanır:
 * Sterilizatörde sensör değişimi gibi büyük onarımlar
 * Sterilizasyon sürecinde değişiklik (vakum derinliğinin arttırılması, ön vakum sayısında değişiklik vb.)
 * Yükte veya yükleme biçiminde değişiklik (yeterlik testlerinde kullanılan referans yüke göre)
 * Paketleme malzemesi veya yönteminde değişiklik (tek kullanımlık paketleme malzemesinden konteynera geçiş vb.)
o Parametrik validasyon yöntemine karar verilmiş ve en az yılda bir kez parametrik validasyon yapılmakta ise ürün teslimi için kimyasal ya da biyolojik kontrol sonuçları zorunlu değildir. Rutin fiziksel kontrol sonuçlarına göre (Bowie-Dick testi, vakum kaçak testi ve döngü grafikleri) ürün teslimi yapılabilir.
o Biyolojik validasyon yapılmış ise döngüler biyolojik indikatörle izlenir.Yeterlilik testlerinin tekrarını gerektiren yukarıdaki durumlarda üç kez negatif biyolojik indikatör sonucu alındıktan sonra sterilizatör kullanıma açılır .

SDS10.02
Sterilizatörlerin kurulum ve işletim yeterliliği üretici firma tarafından kanıtlanmış olmalıdır.

SDS10.03
Sterilizasyon cihazlarının program döngüleri izlenmeli ve kaydedilmelidir.

SDS10.04
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır.

SDS10.05
Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde paket içi kimyasal indikatör uygulaması tanımlanmış ise, her pakete paket içeriğinin niteliğine göre uygun özelliklere sahip  kimyasal indikatör konulmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıdaki koşullar sağlanmak kaydı ile içinde en fazla 5 lümensiz alet veya 10 spanç/ped bulunan sterilizasyon paketlerinde kimyasal indikatör bulunması zorunlu değildir:
* Buhar sterilizatörün düzenli bakım, onarım ve kalibrasyonunun yapılması
* Bowie-Dick testi ve vakum kaçak test sonuçlarının  olumlu olması
* Bu tür paketlerin bulunduğu döngülerde yük kontrol testlerinin  her döngüde yapılması ve  olumlu olması

SDS10.06
Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde biyolojik indikatör uygulaması tanımlanmış ise, uygulama asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir:
o Sterilizasyon yöntemine göre biyolojik indikatör kullanım sıklığı aşağıdaki şekildedir:
* Buharlı basınç sterilizasyonunda, parametrik ürün teslimi yapılamıyorsa en az haftada bir kez ve implant içeren her yükte
* Etilenoksit sterilizasyonunda her döngüde
* Formaldehit sterilizasyonunda her döngüde
* H2O2 sterilizasyonunda her döngüde
o Biyolojik indikatör kullanıldığında;
* Cihazların ilk kurulum çevrimleri ve büyük onarımlarından sonra arka arkaya üç negatif sonuç alındıktan sonra kullanım başlatılmalıdır.
* Biyolojik indikatör sonucu kayıt altına alınmalıdır.
* İndikatörün her farklı üretim serisi için bir pozitif kontrol testi yapılmalıdır.
* Biyolojik indikatör sonucunun pozitif olması durumunda son negatif sonuçtan itibaren teslim edilen malzemeler geri çağrılmalı, tekrar steril edilmeli, malzemeler hastalara kullanılmış ise ilgili hastalar enfeksiyon kontrol komitesince izlenmelidir. Cihazın bakım kontrolleri yapılmalı,kullanımına üç negatif biyolojik kontrol sonrasında izin verilmelidir.
* Biyolojik indikatör inkübatörü  belirlenen aralıklarda ve gerektiğinde kalibre edilmelidir.

SDS11 Basınçlı buhar otoklavlarının günlük bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.

SDS11.01
Basınçlı buhar otoklavlarının periyodik bakımı üretici firma önerileri doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.

SDS11.02
Basınçlı buhar otoklavları için vakum kaçak testi yapılmalıdır.
o Vakum kaçağı 1milibar/dakikadan az ise haftada bir kez yapılmalıdır.
o 1 milibar/dakikadan fazla ise her gün yapılmalıdır.
o Vakum kaçağı 1,3 milibar/dakika üzerinde ise cihazın çalışması durdurulmalıdır.
o Vakum kaçak test sonuçları izlenebilir olmalıdır.

SDS11.03
Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce Bowie&Dick testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SDS12 Steril malzemeler uygun şekilde muhafaza edilmelidir.

SDS12.01
Steril malzemeler steril depolama alanında muhafaza edilmelidir.
o Havalandırma sistemi, havanın steril depolama alanından pozitif basınçla dışarı akışını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Dış hava ile doğrudan temas olmamalıdır.
o Steril malzeme depolarında malzeme rafları yerden en az 30 cm yukarıda, en üst rafa malzeme konduktan sonra tavana mesafesi en az 50 cm olacak şekilde, hava sirkülasyonu için duvardan en az 5 cm önde olmalıdır.
o Steril depolama rafları kolay temizlenebilir olmalı, depolanan ürünün etrafındaki havanın serbest dolaşımına izin vermelidir.

SDS12.02
Steril depodan çıkan malzemeler, paketi açılmasa dahi yeniden steril edilmeden depoya kabul edilmemelidir.

SDS12.03
Steril malzemelerin üzerinde, sterilizasyonun yapıldığı cihaz ve sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve raf ömrü bulunmalıdır.

SDS12.04
Steril malzemelerin raf ömrü, paketleme kat sayısı, paketleme gereçleri, diğer koruyucu etkenler (kapalı kutu, toz örtüsü, taşıma arabası gibi), depolama yeri gibi faktörler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

SDS13 Sterilizasyon süreci izlenebilir olmalıdır.

SDS13.01
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında (malzemenin teslim alınması, yıkanması, paketlenmesi, sterilize edilmesi, depolanması, kullanım alanına transferi); zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kayıtlar bulunmalıdır.
o Sterilizasyon işlemi ile ilgili kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgilere ulaşılabilmelidir:
* Yıkama ve termal dezenfeksiyon etkinliğini gösteren performans testleri
* Döngü sonrası paketlerin nem ve maruziyet bandı açısından kontrolü
* Sterilizasyon etkinliği kimyasal ve biyolojik indikatörler ile izleniyor ise indikatör kontrol sonuçları
* Hangi tarihte, hangi yöntem ile hangi döngüde steril edildiği
* Sterilizasyon cihazına ait bakım, onarım, kalibrasyon kayıtları
* Cihaz döngü kayıtları
* Cihaza ilişkin test sonuçları (vakum kaçak testi, Bowie Dick testi gibi)
* Kim tarafından ne zaman teslim alındığı ve teslim edildiği
* Hangi aşamada kim tarafından işlemin uygulandığı
* Varsa diğer aşamalarda gerçekleştirilen kalite kontrol çalışmalarına ilişkin kayıtlar

SDS13.02
Steril malzemeye ilişkin tanımlayıcı bilgiler hasta dosyasında da bulunmalı, hangi malzemenin hangi hastaya kullanıldığı kaydedilmelidir.
o Hastaya kullanılan malzemelerin kayıtlarına geriye dönük olarak ulaşılabilmelidir.

SDS14 ÇEKİRDEK Etilen oksite yönelik güvenlik tedbirleri alınmalıdır.

SDS14.01
Etilen oksit sterilizatörü ayrı bir bölümde yer almalı, giriş kapısı üzerinde gerekli uyarıcı semboller bulunmalı ve odaya giriş sınırlandırılmalıdır.

SDS14.02
Etilen oksit sterilizasyon odasında saatte en az 20 kez taze hava değişimi olmalı, basınç çevre alanlardan daha düşük tutulmalıdır. Basınç farkı sesli ve görüntülü uyarı sistemleri ile sürekli izlenmelidir.

SDS14.03
Cihaz %100 etilen oksit ile çalışmalı, kartuş elle aktive edilmemeli, cihaz içerisinde otomatik olarak hazneye dolmalıdır.

SDS14.04
Kartuşlar özel bir kapalı metal konteynerde saklanmalıdır.

SDS14.05
Ortamdaki gazı tespit edebilen uyarı sistemi bulunmalıdır.

SDS14.06
Alarm durumunda kullanılmak üzere, sterilizasyon ünitesi girişinde gaz maskesi ve koruyucu giysi bulunmalıdır.

SDS14.07
Etilen oksit sterilizatörü ile steril edilen malzemeler uygun süre ile havalandırılmalıdır.
o Malzemeler;
* Cihazın kendi kazanı içerisinde en az 8-10 saat
* Cihaz dışında ise malzemenin yapısı, kullanım amacı, lümen inceliği, lümen uzunluğu, vücutta bırakılacak olması gibi kriterler göz önünde bulundurularak ilaveten 12 saatten iki haftaya kadar havalandırılmalıdır.

SDS14.08
Etilen oksit sterilizatörüne ait atık gazlar bağımsız bir bacadan çevre güvenliğini sağlayacak şekilde tahliye edilmelidir.

Rehberlik;
Atık gazı nötralize edebilen cihazların varlığında bağımsız bir bacaya ihtiyaç yoktur. Bu durumda düzenli aralıklarla atık gazın etilen oksit içeriği ölçülmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

SDS15 ÇEKİRDEK Hastanede kullanılan endoskopik cihazların dezenfeksiyon süreci ve sürece yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SDS15.01
Endoskopik cihazların ön işlem, temizleme, durulama, yüksek düzey dezenfeksiyon, son durulama, kurulama ve saklama aşamalarına yönelik kurallar ulusal ve uluslararası kılavuzlar doğrultusunda tanımlanmalıdır.

SDS15.02
Endoskopik cihazların yüksek düzey dezenfeksiyonunun etkin şekilde gerçekleştirilebilmesi için uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.
o Endoskopi ünitelerinde dezenfeksiyon işlemi için ayrılmış bir oda bulunmalıdır.
o Odanın havası saatte 7-15 kez değiştirilmelidir.
o  Biri yıkama amaçlı kullanılmak üzere en az iki adet eviye bulunmalıdır. Ayrıca, elle dezenfeksiyonda sadece durulama için kullanılan ayrı bir eviye de olmalıdır.
o Eviyenin yapıldığı malzeme kimyasallara dayanıklı olmalı ve kolay temizlenebilmelidir.
o  Eviye, bir endoskopu kordonlarıyla birlikte, zarar görmeden tam olarak alabilecek kadar büyük olmalıdır (en az 42 cm).
o Eviyeye sıcak ve soğuk su akışı olmalıdır.
o El yıkama için ayrı bir lavabo bulunmalıdır.

SDS15.03
Kullanılan yüksek düzey dezenfektanın Minimum Etkin Konsantrasyonu (MEK) kontrol edilmelidir.

SDS15.04
Dezenfektörler ile yapılacak olan endoskop dezenfeksiyonunda, dezenfeksiyon işlemine kadar olan temizleme basamaklarının tamamı uygulandıktan sonra endoskop dezenfektöre yerleştirilmelidir.
o Dezenfektör döngüsü tamamlanmadan endoskop çıkarılmamalı, elle yapılan dezenfeksiyonda olduğu gibi kurulama ve saklama basamaklarının uygun şekilde tamamlanması sağlanmalıdır.

SDS15.05
Endoskoplar kurumaları için düşey pozisyonda asılmalı, kurutulduktan sonra temiz olarak muhafaza edilmelidir.

SDS15.06
Endoskopik cihazların temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerini gerçekleştiren personel konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

STH01 Transfüzyon hizmet süreçleri ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

STH01.01
Transfüzyon hizmet süreçleri ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Kan ve kan ürünlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonuna ilişkin sorumluluklar
o Kan ve kan ürünlerinin temini, hazırlanması, muhafaza edilmesi ve transferine yönelik süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar
o Kullanılan testlerin kalite kontrolleri
o Kan ve kan ürünü istem süreci
o Transfüzyon öncesinde, işlem ile ilgili  hasta rızasının alınması
o Transfüzyon öncesinde, hasta adına hazırlanmış kan ya da kan ürününe ait bilgilerin kontrol edilmesi
o Hasta kimliğinin doğrulanması
o Transfüzyon süresince hastaların izlenmesi
o Transfüzyon reaksiyonu durumunda yapılması gerekenler
o Pediatrik kullanım için kan ürünlerinin hazırlanması
o Klinik acil durumlarda transfüzyon uygulamaları
o Potansiyel bulaştırıcı bağışların (HIV, HCV veya HBV) tespiti, bildirimi ve izlenmesi
o İade edilen ürünlerin iade kabul şartları
o Kan ve kan ürünlerine ilişkin iade ve ret kriterleri
o Kan ve kan ürünlerinin imha usul ve esasları
o Ekipmanların kullanımı, temizlenmesi, bakımı ve kalibrasyonu

STH02 Bağış sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

STH02.01
Bağış süreci ile ilgili kurallar ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

STH02.02
Bağışçının tıbbi sorgulama ve değerlendirmesi hekim tarafından yapılmalı ve imza altına alınmalıdır.
o Bağışçı değerlendirmesi, mahremiyete uygun bir ortamda yapılmalıdır.

STH02.03
Bağışçıya bağış sürecinin her aşaması ile ilgili bilgilendirme yapılmalı ve kendi rızası ile bağışta bulunduğuna dair imzası alınmalıdır.

STH02.04
Kan bağışı ve aferez işlemi bir hekim gözetimi ve denetiminde yapılmalı ve bağışçı gelişebilecek komplikasyonlar açısından izlenmelidir.

STH02.05
Aferez cihazları eğitim almış personel tarafından kullanılmalıdır.

STH02.06
Kan alma koltukları pozisyon verilebilen nitelikte olmalıdır.

STH02.07
Bağışçıya ilişkin kalıcı ve geçici ret kriterleri belirlenmelidir
o Kabul edilen ve reddedilen bağışçılara yönelik kayıtlar tutulmalıdır.
o Bağışın reddedildiği durumlarda kişiler konuyla ilgili bilgilendirilmelidir.

STH03 ÇEKİRDEK Kan ve kan ürünlerinin güvenli bir şekilde hazırlanması sağlanmalıdır.

STH03.01
Bağışçıdan alınan kan için çalışılacak testler tanımlanmalıdır.
Bağışçıdan alınan kan için;
o ABO-Rh tayini
o HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV ve Sifilis (VDRL) testleri çalışılmalıdır.
o ABO-Rh tayini için asgari tüp yöntemi kullanılmalıdır.
o HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV testlerinde asgari mikroelisa yöntemi kullanılmalıdır. EIA (enzyme immunoassay) veya CLIA (chemiluminescence immunoassay) SOR
o Mikrobiyolojik testlerin pozitif olması durumunda doğrulama testleri çalışılmalıdır.
o Doğrulama testlerinde pozitif sonuçların varlığı halinde bağışçı bilgilendirilmeli ve yapılması gereken işlemler hususunda yönlendirilmelidir.

STH03.02
Kan ve kan ürünü etiketi  üzerindeki bilgiler doğru ve eksiksiz olmalıdır.

STH03.03
Kan ve kan ürünü etiketinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Bileşenin adı
• Ürünün internasyonel numarası (ISBT No)
• Hizmet biriminin adı
• ABO kan grubu, Rh D Grubu
• Alınma ve son kullanma tarihi
• Mikrobiyoloji test sonuçları
• Depolama sıcaklığı
• Antikoagulan ve ek solüsyonlarının ismi, bileşimi ve hacmi

STH03.04
Çapraz karşılaştırma testleri çalışılmalıdır.

STH03.05
Kan ürünlerinin hazırlanması, filtre edilmesi, ışınlanması, yıkanması gibi ek işlemler ile ilgili aşamalar kayıt altına alınmalıdır.

STH04 ÇEKİRDEK Kan ve kan ürünleri uygun şekilde muhafaza edilmelidir.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

STH04.01
Saklama koşulları, tüm saklama süresince kan bileşenlerinin optimal canlılık ve işlevlerini korumak üzere tasarlanmalıdır.

STH04.02
Kan dolapları, dondurucu ve çalkalayıcıların sıcaklık takipleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
o Uygun sıcaklık koşullarının sağlanamadığı durumlara yönelik uyarı sistemleri bulunmalıdır.

STH04.03
Kan ve kan ürünlerinin miat takipleri yapılmalıdır.

STH04.04
Kan ve kan ürünleri için kritik stok seviyesi belirlenmelidir.

STH04.05
Bağışçı ve alıcıya ait şahit numuneler en az iki ayrı kapta, -30°C’nin altında ve en az 18 ay süre ile saklanmalıdır.

STH05 Kan ve kan ürünleri istem süreçleri tanımlanmalıdır.

STH05.01
Planlı işlemler öncesinde ve acil durumlarda  kan ve kan ürünlerinin istemine yönelik kurallar belirlenmelidir.
İstem formunda asgari aşağıdaki bilgilere yer verilmelidir:
o Hastanın;
• Adı ve soyadı
• Doğum tarihi
• Cinsiyeti
• Protokol numarası
• Tedavi gördüğü bölüm ve oda numarası
• Kan grubu
• Tanısı
• Transfüzyon endikasyonu
o Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı
o Hazırlanacak olan kan veya kan ürününün kan grubu
o Hazırlanacak kan veya kan ürününün türü ve miktarı
o İstem tarihi
o Kanın kullanılacağı zaman
o Hastanın gebelik, transfüzyon ve transfüzyon reaksiyonu öyküsü (bir uyumsuzluk saptanması durumunda, sorunun çözümünde yardımcı bilgiler)
o Ek işlem gereklililği (ışınlama, filtrasyon, yıkama vb.)
o Hekim kaşesi ve imzası

STH05.02
Tüm kan ve kan ürünü istemleri elektronik olarak yapılmalıdır.

STH05.03
Kan istem formu üzerindeki tüm ayrıntılar kurallara uygun ve eksiksiz olarak doldurulmalıdır.

STH06 Kan ve kan ürünlerinin güvenli transferi sağlanmalıdır.

STH06.01
Kan ve kan ürünlerinin hastane içi/dışı transferi, saklama ısısını muhafaza edecek şekilde transfer kapları kullanılarak yapılmalıdır.
o Transfer sırasında uygun ısının muhafaza edildiği izlenebilir olmalıdır.

STH06.02
Kan ve kan ürünlerinin transferi, konu ile ilgili eğitim almış personel tarafından yapılmalıdır.

STH06.03
Transfer kapları kolay temizlenebilir nitelikte olmalıdır.

STH06.04
Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon merkezinden çıkış saati kayıt altına alınmalıdır.

STH07 ÇEKİRDEK Transfüzyon sürecinde hasta güvenliği sağlanmalıdır.

STH07.01
Kan ve kan ürünleri istemi hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.

STH07.02
Kan ve kan ürünlerinin ilgili birim tarafından teslim alınma saati kayıt altına alınmalıdır.

STH07.03
Hastanın kan ve kan ürününe ait aşağıdaki bilgiler, transfüzyon öncesi iki sağlık çalışanı tarafından kontrol edilmelidir:
o Hastanın kan grubu-bölüme gelen kanın kan grubu
o Mikrobiyoloji testlerinin çalışılmış ve sonuçlarının negatif olduğunu gösterir etiketin varlığı
o Kan ve kan ürününün alınma ve son kullanma tarihleri
o Tedavi planına yazılan ürün ile servise gelen ürünün aynı olup olmadığı
o Torbadan sızma olup olmadığı
o Ürün renginde değişiklik, içerisinde pıhtı/partikül varlığı
o Çapraz karşılaştırma testinin uygunluğu
o Ürünün ISBT numarası
o Depolama sıcaklığı

STH07.04
Transfüzyona başlamadan önce hastanın kimlik doğrulaması yapılmalıdır.

STH07.05
Transfüzyonun ilk 15 dakikası yavaş yapılmalı ve transfüzyon süresince hastanın vital bulguları izlenmelidir.

STH07.06
Transfüzyona dair kayıtlar tutulmalıdır.

STH08 Transfüzyona bağlı olarak gelişen reaksiyonlar izlenmelidir.

STH08.01
Transfüzyon reaksiyonlarının yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

STH08.02
Transfüzyona bağlı olarak reaksiyon gelişmiş ise, gerekli tıbbi müdahale yapılmalıdır.

STH08.03
Transfüzyon reaksiyonu ve tıbbi müdahaleye ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

STH08.04
Transfüzyon reaksiyonuna ilişkin transfüzyon merkezi ile iletişime geçilmelidir.

STH09 Kan ve kan ürünlerinin imhasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

STH09.01
Kan ve kan ürünleri ile numunelerin imhasına yönelik kurallar belirlenmelidir.

STH09.02
Saklama ve transfer koşullarının sağlanmadığı tespit edilen ürünler kayıt edilerek alınmalı ve belirlenen imha usul ve esaslarına göre imha edilmelidir.

STH09.03
İmha edilen kan ve kan ürünlerine ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

STA01 Aferez hizmetlerine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

STA01.01
Aferez hizmetleri ile ilgili süreçler ve süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Aferez ünitesi ve merkezinin yapısal düzenlemeleri
o Görev tanımları
o Hasta ve bağışçının kabulü
o Hasta ve bağışçının işleme hazırlanması
o Aferez işleminin uygulanması
o Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
o Hasta ve bağışçının işlem sırasında ve sonrasında tıbbi takibinin yapılması
o İşlemin sonlandırılması
o Olası komplikasyonların izlenmesi
o Gerçekleştirilen işlemlerin izlenebilirliği
o Yaşa (çocuk ve ileri yaş) özgü uygulamalar
o Kritik malzeme ve cihazların yönetimi
o Temizlik ve dezenfeksiyon uygulamaları
o Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına yönelik faaliyetler

STA02 Aferez hizmetlerinin sunumuna yönelik fiziksel düzenlemeler yapılmalıdır.

STA02.01
Aferez işlemlerine olanak sağlayacak yeterli fiziksel alan, alt yapı ve cihaz bulunmalıdır.

STA02.02
Birimde iş akışına uygun şekilde düzenleme yapılmalıdır.

STA02.03
Bağışçı ve hastanın güvenli şekilde muayenesi ve değerlendirilmesi için uygun bir alan bulunmalıdır.

STA02.04
Hasta ve bağışçıların kullanımına uygun lavabo ve tuvalet bulunmalıdır.

STA02.05
Günlük olarak ısı ve nem takipleri yapılmalıdır.
o Uygunsuzluk tespit edilmesi durumunda gerekli iyileştirme faaliyetleri yapılmalı, gerekli iklimlendirme sağlanmalıdır.

STA02.06
Aferez hizmet birimlerinde gerektiğinde yoğun bakım ünitesi ve acil servislere en hızlı ve sorunsuz ulaşım şekli önceden tanımlanmış olmalıdır.
o Ulaşımın nasıl, hangi araçlarla ve kim tarafından gerçekleştirileceği, yoğun bakım ünitesi ve acil servislere en kısa ve güvenli şekilde ulaşmaya yönelik hangi yolun kullanılacağı gibi hususlar tanımlanmalıdır.

STA03 Tıbbi cihaz ve donanıma yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Sta03.01
Aferez merkezleri ve ünitelerinde asgari aşağıdaki tıbbi cihaz ve donanım bulunmalıdır:
o Ünite için en az bir, merkez için en az iki adet aferez cihazı
o Cihaz sayısı kadar pozisyon verilebilir hasta yatağı veya koltuğu
o Taşınabilir elektrokardiyografi cihazı ve defibrilatör
o Acil müdahale seti
o İhtiyaç anında birden fazla hastaya yetecek kapasitede olan oksijen desteği
o Hassas tartı sistemi

STA03.02
Tıbbi cihaz ve malzemelerin yönetimi ve güvenli kullanımına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

(Bkz: Malzeme ve Cihaz Yönetimi Bölümü)

STA04 ÇEKİRDEK Aferez hizmetleri kapsamında görev yapan sağlık çalışanları uygun mesleki unvana veya sertifikaya sahip olmalıdır.
STA05 ÇEKİRDEK Aferez işlemi öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.

STA05.01
Aferez bağışçılarına yönelik kabul kriterleri Bakanlıkça yayınlanan rehberlere uygun şekilde tanımlanmalıdır.

STA05.02
Hasta ve bağışçıdan rıza alınmasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

(Bkz: Hasta Deneyimi Bölümü)
o Hasta ve bağışçı tanımlanan kurallar doğrultusunda bilgilendirilmeli ve rızaları alınmalıdır.

STA05.03
İşlem öncesinde asgari aşağıdaki hususlar kontrol edilmelidir:
o Talep edilen işleme yönelik hekim istemi
o Hasta veya bağışçının kimliği
o Bağışçı sorgulama kayıtları
o Tıbbi cihaz ve ekipmanın uygunluğu
o Gerekli ilaç ve malzemelerin varlığı

STA05.04
Hekim tarafından hasta veya bağışçının muayene, tetkik sonuçları, kilosu gibi hususlar değerlendirilmeli ve işlemin uygunluğu kayıt altına alınmalıdır.

STA05.05
Hasta veya bağışçı, santral venöz kateter ihtiyacı açısından  değerlendirilmelidir.

STA05.06
Aferez işlemi ilgili hekim gözetimi ve denetiminde yapılmalıdır.

STA06 ÇEKİRDEK Aferez işlemi türüne (sitaferez, kan bileşeni değişimi, immünoterapi, plazma modülasyonü gibi) özgü süreçler ve süreçlere ilişkin uyulması gereken kurallar tanımlanmalıdır.
STA07 ÇEKİRDEK Kök hücre aferezine yönelik süreçler ve süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

STA07.01
Kök hücre aferezine yönelik süreçler ve süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
Elde edilen hücresel tedavi ürününün;
o Toplanması
o Sayımı
o Etiketlenmesi
o Muhafaza ve depolama koşulları
o Çapraz kontaminasyonunun engellenmesi
o Karışmasını önlemeye yönelik önlemler ve etiketleme
o Uygun taşıma gereçlerinin tanımlanması ve kullanılması
o Güvenli şekilde taşınması

STA08 ÇEKİRDEK Aferez sürecinde hasta ve bağışçının tıbbi takibi etkin şekilde yapılmalıdır.

STA08.01
İşlem öncesinde hasta veya bağışçının kan sayımı yapılmalıdır.

STA08.02
Hasta veya bağışçının vücut ısısı belli periyotlarla kontrol edilmeli, hipotermiyi önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.

STA08.03
Düzenli aferez işlemi yapılan kişilerde düzenli aralıklarla serolojik tarama testleri tekrarlanmalıdır.

STA08.04
Santral venöz kateterli hastanın izlenmesine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

STA09 ÇEKİRDEK Hasta veya bağışçıda gelişen komplikasyonlara zamanında ve etkin şekilde müdahale edilmelidir.

STA09.01
Hasta veya bağışçıda gelişebilecek komplikasyonları en aza indirmek ve gerektiğinde hemen müdahale edebilmek için birimde gerekli önlemler tanımlanmalıdır.

STA09.02
Komplikasyonların tanısı ve tedavisine yönelik algoritma oluşturulmalı, algoritma birimde kolay ulaşılabilir şekilde bulundurulmalıdır.

STA09.03
Gerektiğinde hasta veya bağışçının kliniğe veya başka bir kuruluşa sevki için yapılacak işlemler tanımlanmalıdır.

STA09.04
Komplikasyonlara yönelik kullanılabilecek ilaç ve malzemeler tanımlanmalı ve eksiksiz olarak bulundurulmalıdır.

STA09.05
Hasta veya bağışçının kan ürününe ihtiyacı olduğu durumlarda ihtiyacın nasıl temin edileceği tanımlanmış olmalıdır.

STA09.06
Aferez işlemi süresince meydana gelen her türlü yan etki, komplikasyon ve yapılan müdahaleler kayıt altına alınmalıdır.
o İlgili branş hekimine, hastada gelişen yan etki, komplikasyonlar ve işlem sonucu ile ilgili geri bildirimde bulunulmalıdır.

STA10 Aferez hizmetlerine ilişkin süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

STA10.01
Aferez hizmetlerine ilişkin süreçler asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde kayıt altına alınmalıdır:
o Hasta rızası
o Hekim istemi
o İşlemin uygunluğuna ilişkin hekim onayı
o Aferez işlemi sırasındaki hastanın tıbbi gözlem ve müdahale süreci
o Aferez işlemi süresince meydana gelen olumsuz olaylar
o Yapılan tüm işlemlerin kim tarafından ne zaman yapıldığı hangi cihazın kullanıldığı

STA10.02
Rıza belgeleri, hasta ve bağışçı bakım kayıtları aferez işlemi sonrası mevzuatına uygun sürelerde ve güvenli bir şekilde muhafaza edilmelidir.

STA11 Aferez işlemi ile elde edilen kan bileşenleri ve hücresel tedavi ürünleri uygun şekilde etiketlenmelidir.

STA11.01
Elde edilen kan bileşenleri asgari aşağıdaki maddeleri kapsayacak şekilde etiketlenmelidir:
o Hazırlayan kan hizmet biriminin adı ve/veya kodu
o Benzersiz kimlik numarası (ISBT kodu)
o Bileşenin adı
o ABO grubu
o RhD grubu
o Kan bağışı/temin tarihi
o Bileşenin son kullanma tarihi
o Antikoagülan/koruyucu solüsyonunun adı
o Bileşenin ağırlık veya hacmi
o Bileşenin saklama sıcaklığı
o Bileşene uygulanan ek işlem (ışınlanmış vb.) bilgileri
STA11.02
Hücresel tedavi ürünleri asgari aşağıdaki maddeleri kapsayacak şekilde etiketlenmelidir:
o Numerik veya alfanumerik tanımlayıcı
o Ürünün adı
o Ünite/merkez adı
o Alıcı adı ve/veya tanımlayıcı
o Toplama merkezi adı
o Toplama işleminin tamamlandığı tarih ve saat bilgisi
o Yaklaşık ürün hacmi
o Antikoagulan ve diğer katkı maddelerinin adı, hacmi ya da konsantrasyon miktarı
o Bağışçı ID
o Tavsiye edilen depolama sıcaklığı
o Son kullanım tarihi ve saati
o Bağışçı kan grubu ve Rh bilgisi
o Gerekli uyarı etiketleri
Hücresel tedavi ürünün üzerinde bulunması gereken uyarı etiketleri ve etiketlerin nasıl kullanılacağı tanımlanmalıdır.
Rehberlik:
Aşağıda hücresel tedavi ürünü üzerinde kullanılabilen uyarı etiketlerine örnekler verilmiştir:
o Dikkat! Biyolojik Bulaşma Riski
o Enfeksiyon Riski Değerlendirilmemiştir
o X-Ray’den Geçirmeyiniz
o Filtre Kullanmayınız
o Yalnızca Otolog Kullanım İçindir
o Yalnızca Allojenik Kullanım İçindir
o Yalnızca Klinik Olmayan Kullanım İçindir (klinikte kullanılmayacak hücresel ürünün dağıtım etiketinde)

SRG01 Radyasyon güvenliği komitesi kurulmalı ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

Rehberlik;
Komite kurulması zorunluluğu bulunmayan hastanelerde radyasyon güvenliği sorumlusu ve sorumlulukları tanımlanır.

SRG01.01 
Radyasyon güvenliği komitesinin asgari sorumluluk alanları şunlardır:
o Denetimli ve gözetimli alanların belirlenmesi
o Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve toplumun radyasyonun zararlı etkilerinden korunmasına yönelik gerekli tedbirlerin alınması
o Çevresel radyasyon ölçümleri
o Radyasyon cihazları ya da kaynaklarının bakım ve kalibrasyonu
o Radyasyon kaynakları ile ilgili kazalar ve acil durumlar
o Tespit edilen uygunsuzluklar ile gerekli iyileştirme faaliyetlerinin üst yönetime raporlanması ve izlenmesi

SRG02 Radyasyon güvenliği kapsamında ele alınması gereken alanlar belirlenmelidir.

Rehberlik;
Hastanelerde radyasyon güvenliği kapsamında ele alınması gereken ünitelerden bazıları aşağıda yer almaktadır:
o Nükleer tıp üniteleri
o Radyoterapi üniteleri
o Radyoloji üniteleri
o Anjiyografi ünitesi
o Skopi cihazının kullanıldığı ameliyathaneler
o Diş röntgen üniteleri
o ESWL (taş kırma) üniteleri
o ERCP ünitesi
o HSG (Histerosalfingografi)

SRG02.01 
Radyasyon alanları tanımlanarak radyasyon düzeylerine göre denetimli ve gözetimli alan olarak sınıflandırılmalıdır.

Rehberlik:
o İlgili alanda radyasyon ölçümü yapılarak elde edilen sonuca göre alan tanımlaması yapılabilir.
o Alan tanımlaması yapılırken özellik arz eden durumlarda sabit bir tanımlama yerine değişken bir tanımlama kullanılabilir.
Örneğin; Skopi cihazının kullanıldığı ameliyathaneler cihaz kullanıldığı zamanlarda denetimli alan olarak kabul edilebilirken, cihazın kullanılmadığı zamanlarda radyasyon alanı olarak nitelendirilmeyebilir.

SRG02.02 
Denetimli alanlara giriş ve çıkışlar kontrollü olmalıdır.

SRG02.03
Gözetimli alanlarda ortam radyasyon seviyelerini takip etmek amacıyla düzenli aralıklarla radyasyon ölçümleri yapılmalı ve kayıtları tutulmalıdır.

SRG02.04 
Radyasyon alanlarında gerekli güvenlik tedbirleri alınmalıdır.

SRG03 ÇEKİRDEK Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRG03.01
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik yetkili kurum ya da kuruluşlarca oluşturulmuş lisans belgesi bulunmalıdır.

SRG03.02
Radyasyon uygulamaları yapılırken görüntüleme ünitesinin kapıları kapalı tutulmalıdır.

SRG03.03
Radyasyon alanlarında hasta ve çalışanları uyarmaya yönelik araçlar (radyasyon uyarı işaretleri, ışıklı levha vb.) kullanılmalıdır.

SRG03.04
Radyasyon alanlarında uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SRG03.05
Bekleme salonları radyasyon alanlarının dışında bulunmalı, tetkik yapılacak hastaların denetimli alana geçişinin kontrollü bir şekilde yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SRG03.06
Skopi kullanılan ameliyathanelerde radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
o Skopi cihazı bulunan ameliyathanelerde, cihazın aktif kullanıldığı süreçte çalışanları uyarmaya yönelik, kurum tarafından belirlenen bir işaret veya tanımlama kullanılmalıdır.

SRG04 Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemlerinin yapıldığı alanlara yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SRG04.01
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemi sonrası hastanın istirahat edebilmesi, gerekirse izlenebilmesine yönelik alanlar düzenlenmelidir.

SRG04.02
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemi uygulayan sağlık personeli KPR (Kardio Pulmoner Resüsitasyon) ve allerjik reaksiyonlar ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

SRG04.03
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme alanlarında, kolay ulaşılabilir şekilde acil müdahale seti bulunmalıdır.

(Bkz: Hasta Bakımı Bölümü)

SRG05 Yüksek manyetik alanlara yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SRG05.01
Yüksek manyetik alanlara yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Vücudunda MRG ile uyumlu olmayan kalp pili, metalik kalp kapağı, stent, kohlear implant, elektrikli infüzyon pompası gibi maddeler bulunan hasta, hasta yakını ve çalışanlar MRG odasına alınmamalıdır.
o MRG odasına girişlerde hasta üzerinde ya da yanında bozuk para, metal cihaz, eşya gibi maddeler bulunmamalıdır.
o MRG odasında MRG ile uyumlu olmayan oksijen tüpü, defibrilatör, monitör, sedye gibi araçlar bulunmamalıdır.

SRG05.02
Yüksek manyetik alanlara giriş kuralları konusunda hastane personeline eğitim verilmelidir.
o Temizlik ve hasta taşıma işlerinde çalışan personel de eğitime dahil edilmelidir.

SRG05.03
Hastaların MRG çekimleri sırasında gürültüden rahatsız olmalarını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRG06 Görüntüleme işlemleri sırasında hastaların konfor ve mahremiyetinin sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

SRG06.01
Hastalara ait hazırlanma odası ya da kabini bulunmalıdır.

SRG06.02
Hastalara ait değerli eşyaların korunmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SRG06.03
Hastaların kullanımına uygun temiz örtü, önlük gibi malzeme bulunmalıdır.

SRG06.04
Hastaların görüntüleme alanına tek tek alınmaları sağlanmalıdır.

SRG07 ÇEKİRDEK Radyolojik işlemlere ait çekim protokolleri hazırlanmalıdır.

SRG07.01
Çekim protokollerinde, işlemin türüne göre, hasta kilosu, yaşı vb. değişkenler dikkate alınarak radyasyon dozu, çekim süresi, görüntü açısı gibi parametreler belirlenmelidir.

SRG07.02
Çalışanlara çekim protokolleri ile ilgili eğitim verilmelidir.
o Çekim protokolünü otomatik belirleyen cihazların varlığı durumunda da kullanıcılara, çekim protokollerinin amacı, önemi, temel prensipleri, kullanılan cihazın teknik özellikleri ve dikkat edilmesi gereken hususlar hakkında eğitim verilmelidir.

SRG08 Hasta ve hasta yakınının, özellikli radyolojik tetkik ve girişimler ile ilgili bilgilendirilmesine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SRG08.01
Hasta ve hasta yakınının, özellikli radyolojik tetkik ve girişimler öncesi ve sonrası süreçleri kapsayacak şekilde bilgilendirilmesine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SRG08.02
Hazırlık gerektiren özellikli radyolojik tetkik ve girişimlere (anjiyografi, ESWL, IVP vb.) yönelik bilgilendirmenin etkin şekilde sağlanabilmesi amacıyla işleme özel bilgilendirici doküman oluşturulmalıdır.

SRG09 ÇEKİRDEK Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SRG09.01
Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucular kullanılmalıdır.
o Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucularının kullanımına yönelik kurallar belirlenmelidir.
o Hasta profiline göre farklı ebatlarda radyasyon koruyucular (radyasyon koruyucu önlük, tiroit koruyucu, gonad koruyucu, kurşun eşdeğerli gözlük gibi) bulunmalıdır.

SRG09.02
Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanına alınmamalı, alınması durumunda koruyucu donanım kullanımı sağlanmalıdır.

SRG09.03
Radyasyon koruyucularının kontrollerine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
o Radyasyon koruyuculara yönelik kontrollerin hangi yöntemle, kim tarafından ve asgari hangi dozda yapılacağı belirlenmelidir.
o Radyasyon koruyucularının kontrolleri en az yılda bir kez ve gerektiğinde yapılmalı, kontrol sonuçları radyoloji uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
o Rutin dışı kontrollerin hangi durumlarda yapılması gerektiği belirlenmelidir.

SRG09.04
Doğru hastaya doğru işlemin (doğru ilaç ve doz, doğru malzeme, doğru yöntem vb.) uygulanmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SRG09.05
Gebe ve gebelik potansiyeli olan hastalara yönelik dikkat edilmesi gereken kurallar belirlenmelidir.
o Gebe ve gebelik şüphesi olanlar için tıbbi ışınlama yapılması zorunlu ise radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmeli ve koruyucu tedbirler alınmalıdır.
o Gebe ve gebelik şüphesine yönelik sorgulamalar istem sürecinde ve uygulama sürecinde olmak üzere ayrı ayrı yapılmalıdır.

SRG09.06
Çocuk hastalara yönelik çekimlerde dikkat edilmesi gereken hususlar belirlenmeli, maruziyeti azaltmaya yönelik tedbirler alınmalı ve çekim tekrarları en aza indirilmelidir.

SRG10 ÇEKİRDEK Radyasyon yayan cihazlar ile yapılan girişimsel işlemlerde hastanın aktif olarak radyasyon aldığı süre izlenmelidir.

SRG10.01
Hastanın aktif olarak radyasyon aldığı süre kaydedilmelidir.

SRG10.02
İşlem bazında maruziyet sürelerine yönelik hedef değerler belirlenmeli ve dönemsel olarak izlenmelidir.

SRG10.03
Ortalama süre hedef değerin üzerinde ise gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SRG11 ÇEKİRDEK Çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

SRG11.01
Çalışanların koruyucu donanım kullanması sağlanmalıdır.
o Çalışanların ihtiyaçları çerçevesinde, farklı ebatlarda radyasyon koruyucular bulunmalıdır.

SRG11.02
Denetimli alanlarda çalışan kişiler ile yıllık tüm vücut dozu 6 mSv’in üzerinde olma olasılığı olan kişiler (skopi cihazı çalışırken ameliyathanede bulunan kişiler gibi) için elektronik dozimetre kullanılmalı, giriş çıkış zamanları ve bu süre içerisinde kullandıkları dozimetre sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
o Dozimetreler kullanan kişinin ismine kayıtlı olmalıdır.
o Çalışanların dozimetre takipleri yapılmalıdır. Her çalışan için;
•  Her dozimetre takip dönemi sonundaki radyasyon dozu kayıt altına alınmalıdır.
• Yıllık toplam radyasyon dozu hesaplanmalıdır.
•  Radyasyon dozları dönemsel ve yıllık olarak yasal sınırlarla kıyaslanmalıdır.
o Dozimetre sonuçları değerlendirilerek gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SRG12 ÇEKİRDEK Denetimli alanlar dışında yapılan çekimlerde hasta, hasta yakını ve çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG13 Radyasyon güvenliğini tehlikeye atacak olası kaza durumlarına yönelik müdahale yöntemleri belirlenmelidir.

SRG13.01
Radyasyonla ilgili kaza, yaralanma, bulaş, serpinti durumlarında alınması gereken bölgesel ve kurumsal önlemler ile müdahale yöntemleri ve müdahale ekibi belirlenmelidir.

SRG13.02
Radyasyonla ilgili gerçekleşen kaza, yaralanma, bulaş, serpinti durumları ve müdahale şekli kayıt altına alınmalıdır.

SRG14 Radyasyon alanlarında çalışan personele, radyasyon güvenliğinin sağlanmasına yönelik yılda en az bir kez eğitim verilmelidir.
SRG15 Radyoaktif kaynakların bulunduğu alanlarda (brakiterapi, kan ışınlama, nükleer tıp gibi) kaynağın güvenliğini sağlamaya ve güvenli kullanımına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SRG16 ÇEKİRDEK Nükleer tıp uygulamalarına özgü uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.

SRG16.01
Hasta ve yakınlarına yönelik bekleme alanları, radyasyon alanının dışında olmalıdır.

SRG16.02
Radyoaktif madde alan hastaların kullandığı alanlar ayrılmalıdır.
o Radyoaktif madde alan hastaların;
* Kullandıkları alanlarda uygun zırhlama yapılmış olmalıdır.
* Kullandıkları lavabo ve tuvaletler bağımsız olmalıdır.
* Radyoaktif madde alan hastaların çıkışları, normal hastane giriş çıkışından bağımsız olmalıdır.
o Acil durumlarda dekontaminasyon uygulamasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SRG16.03
Radyasyon kaynağının bulunduğu alanlarda çeker ocak sistemi bulunmalı ve bu alanların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SRG17 ÇEKİRDEK Nükleer tıp kliniklerinde kullanılan radyoaktif maddelerin ve oluşan atıkların kontrolü sağlanmalıdır.

SRG17.01
Radyoaktif maddenin bölüme giriş kaydı yapılmalı ve giriş yapıldığı andaki radyoaktivite düzeyi ölçülüp kayıt altına alınmalıdır.

SRG17.02
Radyoaktif madde kullanım alanlarında kurşun zırhlı radyoaktif atık kapları bulunmalı, radyoaktif madde ile kontamine olmuş atıklar bu kaplara atılmalıdır.

SRG17.03
Radyoaktif madde kullanımından oluşan katı ve sıvı atıklar depolanmalıdır.
o Atıkların depo giriş ve çıkış radyasyon ölçümleri yapılarak kayıt altına alınmalıdır.
o Ölçüm sonucuna göre tahliyesine karar verilen atıklar uygun şekilde bertaraf edilmelidir.

SRG18 ÇEKİRDEK Radyoaktif madde alan hastaların ve yakınlarının korunmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRG18.01 
Tedavi ya da tanı amaçlı radyoaktif madde alan hastaların kullandıkları alanlar ve alanlara yönelik giriş ve çıkış kuralları tanımlanmalıdır.
o Kontaminasyon alanına yönelik radyasyon uyarı işaretleri bulunmalıdır.

SRG18.02
Nükleer tıp uygulamalarında rutin olarak çevresel radyasyon ve kontaminasyon (doz hızı)  ölçümleri yapılıp, kayıt altına alınmalıdır.

Rehberlik:
Çevresel radyasyon ölçümleri, alan monitörleri kullanılarak, personel kontaminasyonu ise kontaminasyon dedektörleri ile ölçülmektedir. 

SRG18.03
Radyoaktif madde alan hastalarla ilgili aşağıda yer alan kayıtlar tutulmalıdır:
o Hastalara verilen aktivite miktarı
o Taburcu edilen hastada kalan aktivite miktarı

SRG18.04
Hasta, kalan aktivite miktarı ve doz hızına göre taburcu edilmelidir.

SRG18.05
Radyoaktif ilaç kullanan hasta ve yakınlarına yönelik, çevrede ve ailelerinde bulunan kişilerin radyasyondan korunması için dikkat etmeleri gereken hususlar hakkında bilgilendirici doküman hazırlanmalıdır.
o Hastadan, çevresinde bulunan kişilerin güvenliğini sağlayacağına dair yazılı taahhüt alınmalıdır.

SAS01 Acil sağlık hizmetlerine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SAS01.01
Acil sağlık hizmetine yönelik süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik  doküman bulunmalıdır.
Doküman asgari aşağıdaki süreçleri kapsamalıdır:
o  Acil servisin yapısal düzenlemesi
o  Acil servise hasta kabul süreci
o  Triyaj uygulaması
o  Muayene, müdahale, tanı ve konsültasyon süreçleri
o  Müşahade süreci
o  İlaç, malzeme ve cihazların yönetimi
o  Sevk, yatış ve taburcu süreçleri
o  Hasta ve yakınının bilgilendirilmesi
o  Zehirlenme vakaları
o  Adli vakalar
o  Afet ve acil durum yönetimi
o Acil sağlık hizmeti kapsamında diğer kurum ve kuruluşlar ile koordinasyon süreçleri
o  Acil serviste risk yönetimi
o KBRN tehdit ve tehlikelere karşı alınacak önlemler, maruz kalan hastalara yönelik uygulamalar.

SAS02 Acil servise ulaşımı kolaylaştırmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SAS02.01
Hastane yerleşkesinde acil servise ulaşımı kolaylaştırıcı  işaret ve levhalar bulunmalıdır. 

SAS02.02
Acil servis giriş tabelası hastane dışından görülebilir olmalıdır.

SAS02.03
İkinci ve üçüncü seviye acil servislerde ambulans girişi ile ayaktan hasta girişleri ayrı olmalıdır.

SAS02.04
Ambulans girişleri araçların rahatlıkla yaklaşabileceği, manevra yapabileceği genişlikte olmalıdır.

SAS02.05
Olumsuz hava koşullarından etkilenmeyi önlemek için girişlerin üstü kapalı olmalıdır.

SAS02.06
Acil servis girişi aydınlatılmış olmalıdır.

SAS03 Acil servislerin fiziksel ortamına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAS03.01
Acil servis hizmet sunum alanları (muayene alanı, müdahale alanı, gözlem ünitesi gibi) belirlenmelidir.
o Acil servislerin fiziksel yapısı güvenlik, izlenebilirlik, sadelik, esnek modüler yapı, gizlilik ve mahremiyetin sağlanması ilkeleri göz önünde bulundurularak düzenlenmelidir.

SAS03.02
Acil servis alanları hasta ve personel açısından uygun iklimlendirme, havalandırma ve aydınlatma şartlarını taşımalıdır.

SAS03.03
Hasta yakınları için acil servis kapasitesine uygun  bekleme alanı bulunmalıdır.

SAS03.04
Çalışanlar için giyinme ve dinlenme odaları bulunmalıdır.

SAS04 Acil servis hizmetleri için gerekli ilaç, malzeme ve cihaz bulunmalıdır.

SAS04.01
Bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazlar belirlenmeli ve ilgili alanlarda bulundurulmalıdır.

SAS04.02
İlaç, malzeme ve cihazların sürekliliği sağlanmalı ve kullanıma hazır halde bulundurulmalıdır.

SAS05 Karşılama, danışma, yönlendirme ve kayıt hizmetlerinin etkin şekilde sunulması sağlanmalıdır.

SAS05.01
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır.

SAS05.02
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti sunulmalıdır.

SAS05.03
Karşılama hizmetlerini etkin şekilde verebilecek bir ekip oluşturulmalıdır.

SAS05.04
Karşılama, danışma, yönlendirme, kayıt ve hasta taşıma hizmeti verecek personel; acil servisin yapısı, ortalama vaka durumu ve özelliği göz önünde bulundurularak planlanmalıdır.

SAS05.05
Gerektiğinde yabancı dil ve işaret dili bilen personel temin edilebilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAS05.06
Bu birimlerde çalışanlar, diğer hastane çalışanlarından ayırt edilebilecek kıyafet giymelidir. 

SAS05.07
Birim çalışanlarına yılda en az bir kez eğitim verilmelidir. 
o Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
• Hasta memnuniyeti
• Hasta hakları
• İletişim becerileri

SAS06 Triyaj uygulamasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SAS06.01
Acil serviste, hastaların aciliyet durumlarına ve öncelikli tedavi  ihtiyaçlarına göre bir sıralama yapılmalıdır.
o Müdahale ve tedavi önceliklerini belirlemeye yönelik planlama yapılmalıdır.
o Öncelik sıralaması renklerle tanımlanmalı, tanımlamada en az üç renk kullanılmalıdır.

SAS06.02
Triyaj uygulaması bir sağlık çalışanı tarafından yapılmalıdır. 

SAS06.03
Triyaj uygulaması için mahremiyete uygun yeterli alan ayrılmalıdır.

SAS06.04
Hastaların aciliyet durumu ve ihtiyaçları doğrultusunda ilgili alana transferi hızlı ve güvenli bir şekilde gerçekleştirilmelidir.  

SAS07 ÇEKİRDEK Kritik vakalara yönelik tanı ve tedavi algoritmaları oluşturulmalı ve SBYS üzerinden takip edilebilmelidir.

SAS07.01
Hasta profili ve kurum öncelikleri dikkate alınarak acil serviste hizmet verilen kritik hasta grupları belirlenmelidir.

Rehberlik;
Kritik hasta grupları için aşağıdaki örnekler verilebilir:
o Akut miyokard enfarktüsü
o Solunum arresti
o Kardiyak arrest
o İnme
o Travma
o Psikiyatrik aciller
o Zehirlenme
o İntihar girişimi
o Onkolojik aciller

SAS07.02
Belirlenen hasta grupları için acil serviste uygulanması gereken, tanı, tedavi ve takip işlemlerine yönelik algoritmalar oluşturulmalıdır.

SAS07.03
Kritik vakalarda müdahale ve tedavi önceliklerini belirlemeye yönelik olarak planlama yapılmalıdır.

SAS07.04
Acil servise ambulans aracılığıyla gelen hastalara  müdahaleye ilişkin planlama bulunmalıdır.

SAS08 Konsültasyon işlemlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.

SAS08.01
Acil servislerde konsültasyona yönelik süreçleri tanımlayan bir plan bulunmalıdır.

SAS08.02
Düzenli aralıklarla, acil servis sorumluluları ve hasta konsülte edilen klinik sorumlularının katıldığı toplantılar düzenlenmelidir.

Rehberlik;
Bu toplantıların amacı, konsültasyon işlemleri ile konsültasyon sonrası yatış işlemlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlamaktır. Toplantılarda, acil serviste konsültasyonu istenen hastalara yönelik vaka sunumları ve tartışmaları yapılır. Süreçlerin daha etkin şekilde sürdürülmesine yönelik gerekli görülen iyileştirmeler için kararlar alınır.

SAS08.03
Konsültasyon süreçlerine yönelik kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.

SAS09 ÇEKİRDEK Gözlem altına alınan hastaların güvenli ve etkili sağlık hizmeti almaları sağlanmalıdır.

SAS09.01
Gözlem odaları, sağlık çalışanının hastaları izleyebileceği şekilde planlanmalıdır.

SAS09.02
Gözlem altına alınan hastaların takipleri düzenli bir şekilde yapılmalı ve gözlem sürecine ait kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır.

SAS09.03
Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.

SAS09.04
Hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşmasını sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır. 

SAS10 Hasta ve hastaya ait numunelerin transferi güvenli şekilde sağlanmalıdır.

SAS10.01
Hasta ve hastaya ait numunelerin güvenli şekilde transferi ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

SAS10.02
Hasta ve hastaya ait numunelerin transferi, hastane personeli tarafından gerçekleştirilmelidir.

SAS11 Yatış, sevk ve taburculuk süreçlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAS11.01
Yatış , sevk ve taburculuk işlemleri, hastane tarafından oluşturulan prosedür çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.

SAS11.02
Yatış ve sevk durumunda, hastaya ait kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler, hasta teslimi sırasında, doğru ve eksiksiz bir şekilde iletilmelidir.

SAS11.03
Yatış ve sevk işlemlerinde, acil serviste gerçekleştirilen tıbbi müdahaleleri içeren kayıtların bir nüshası hasta ile birlikte nakledilmelidir.

SAS11.04
Sevk öncesinde, sevk edilecek kurumla koordinasyon sağlanmalıdır. 

SAS11.05
Hastanın sevki ambulans ile yapılmalıdır.

SAS11.06
Acil servisten taburcu edilen hasta ve yakınlarına taburculuk sonrası süreçle ilgili bilgi verilmelidir.

SAS12 ÇEKİRDEK Acil serviste hasta ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

SAS12.01
Hasta ve çalışanların can ve mal güvenliği açısından riskler tespit edilmeli ve bu riskleri önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.
o Acil serviste 24 saat boyunca güvenlik personeli bulundurulmalıdır.
o Genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmelidir.
o Kameraların yerleşim noktaları, hasta ve çalışan mahremiyeti dikkate alınarak belirlenmelidir.

SAS12.02
Acil servis çalışanlarına iletişim becerilerinin geliştirilmesi ve kriz yönetimine yönelik eğitimler verilmelidir.

SAS13 Acil servis ilgili personeline KPR (kardio pulmoner resüsitasyon) eğitimi verilmelidir.

SAS13.01
Acil serviste görev yapan ve KPR eğitimi alması gereken sağlık çalışanları belirlenmeli ve bu çalışanlara yılda en az bir kez KPR eğitimi verilmelidir. 

SAS14 Hastane dışına hasta nakli ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SAS14.01
Hastaların, hastane dışına ambulans ya da hasta nakil aracı ile nakledilme ihtiyacının karşılanmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SAS14.02
Hasta nakli amacıyla kullanılan ambulans ya da nakil araçlarının uygunluğu sağlanmalıdır.

SAS14.03
o Ambulans ya da hasta nakil aracında bulunması gereken ilaç, tıbbi cihaz ve malzemeler tanımlamalıdır.
o Ambulans ya da hasta nakil aracında;
* İlaç, malzeme ve cihazların listesi hazırlanmalıdır.
* İlaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve stok durumu günlük olarak takip edilmelidir.
* İlaç ve malzemelerin miat takipleri yapılmalıdır.
* Tıbbi ekipman çalışır durumda olmalı ve düzenli aralıklarla kalibrasyonları yapılmalıdır.
* Tıbbi atık kapları ve poşetleri bulunmalıdır.
* Tıbbi malzemelerin günlük temizlik, dezenfeksiyon ve  sterilizasyon talimatları tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
* Sedye kızakları ve emniyet kemerinin günlük kontrolleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
* Kişisel koruyucu ekipman bulunmalıdır.

SAH01 Ameliyathane süreçleri ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SAH01.01
Ameliyathane süreçleri ve süreçlerin işleyişine yönelik  kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Alanlarına göre ameliyathanede uyulması gereken kurallar
o Ameliyathaneye hasta ve çalışan giriş çıkışı ile ilgili uygulamalar
o Hastanın;
* Ameliyathaneye nakli ve kabulü
* Operasyon öncesi hazırlığı
* Operasyon süreci
* Postoperatif süreçte izlemi
* Ameliyathaneden kliniğe devredilmesi ve nakli
o Cerrahi öncesi hazırlanma kuralları (cerrahi el yıkama, giyinme, cihaz, ekipman, malzeme ve ilaçların hazırlığı gibi)
o Ameliyathanede;
* Hasta ve çalışan güvenliği
* Tesis güvenliği
* Radyasyon güvenliği
* İlaç, malzeme ve cihaz yönetimi
* Temizlik ve dezenfeksiyon kuralları

SAH02 Ameliyathane alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH02.01
Ameliyathaneye hasta ve personel giriş çıkış kuralları belirlenmelidir.
o Hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır.

SAH02.02
Ameliyathane alanları en az üç farklı (steril, temiz, serbest alan gibi) kategoride ele alınmalıdır. 
o Ameliyathane yapılanması ve işleyişinde kirli ve temiz malzeme trafiğinin ayrı olmasını sağlayacak şekilde düzenleme yapılmalı, alan bazında uyulması gereken kurallar tanımlanmalıdır. 

Rehberlik;
Alanlar, ilgili mekanda gerçekleştirilen fiziksel aktiviteler ve kurallarla tanımlanmaktadır.
Serbest alan, ameliyathaneye hasta, personel ve ekipman girişinin kontrollü olarak sağlandığı bölümdür. Bu bölgede ameliyathane dışı kıyafete izin verilmektedir ve trafik sınırlı değildir.
Temiz alan cerrahi bölümün çevresel destek alanlarını içerir. Temiz ve steril malzeme ve cihazlar için depolama alanları, steril alanlara giden koridorlar  burada tanımlanır. Bu alandaki trafik yetkili personel ve hastalarla sınırlıdır. Personel cerrahi kıyafet giyer, saçlar ve yüz kılları örtülür.
Steril alan ameliyat odalarını içerir. Cerrahi kıyafet giyilmesi, saç ve yüz kıllarının örtülmesi gereklidir. Açık steril malzemenin veya temizlenmiş kişilerin bulunduğu yerlerde maske takılır.
El yıkama-ovalama alanları (scrub), ameliyathane yapısına göre temiz ya da steril alan olarak tanımlanabilmektedir. El yıkama-ovalama alanından steril alana geçişte arada farklı bir fiziksel alan bulunmaz.

SAH02.03
Ameliyat odası duvar, tavan ve zeminleri kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir özellikte olmalı, duvar birleşim noktaları düzgün ve köşesiz olmalıdır.

SAH03 Ameliyathanede, sıcaklık ve nem değerleri izlenmelidir.

SAH03.01
Ameliyat türüne ve özelliğine göre ameliyat odasında bulunması gereken sıcaklık ve nem değerleri belirlenmelidir.
o Sıcaklık ve nem, her ameliyat odasında ayrı ayrı ayarlanabilir olmalıdır.
o  Ameliyat odasının sıcaklığı 20-23 °C olmalıdır, ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre 18-26 °C arasında ayarlanabilmelidir.
o Bağıl nem minimum %30, maksimum %60 olmalıdır. 

SAH03.02
Ameliyathane alanlarında sıcaklık ve nem kontrolleri gerçekleştirilmelidir.

SAH04 Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH04.01
Steril alanlarda HEPA filtreli havalandırma sistemi kullanılmalıdır.
o Ameliyathanelerde hava akımı steril alandan serbest alana doğru olmalıdır (pozitif basınçlı hava akımı).
o Laminer hava akımı şartlarında gerçekleştirilmesi gereken operasyonlar belirlenmelidir.
o Cerrahi alan enfeksiyonu açısından yüksek riskli olan operasyonlar laminer hava akımının kullanıldığı odalarda yapılmalıdır.

SAH04.02
Havalandırma sistemleri, saatte en az 15 filtre edilmiş hava değişimi yapmalı ve bunlardan en az 3’ü (%20) temiz hava ile olmalıdır.

SAH04.03
Havalandırma sistemlerinin performans testleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
Havalandırma sistemine yönelik asgari aşağıdaki performans testleri uygulanmalıdır:
o HEPA filtre uygunluğu (sızdırmazlık testi)
o Hava debisi ve hava hızı ölçümü
o Alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti
o Sistem etkinliğinin ölçülmesi (yeniden temizleme)
o Partikül ölçümü

SAH04.04
Havalandırma sisteminin bakımı düzenli aralıklarla yapılmalı, gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.

SAH05 Elektrik enerjisinin kesintisiz sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH05.01
Ameliyat odalarında tüm cihazların bağlandığı prizler kesintisiz güç kaynakları ile beslenmeli, diğer odalar ve koridorlarda yeterli sayıda priz kesintisiz güç kaynağı ile desteklenmelidir.

SAH05.02
Elektrik kesilmesi durumunda kesintisiz güç kaynağının ne kadar süre çalışacağı belirlenmelidir.

SAH05.03
Kesintisiz güç kaynaklarının bakımı ve kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalıdır.  

SAH06 Tıbbi gazların basınç düzeyleri izlenmelidir.

SAH06.01
Medikal gaz kontrol panosundan ve anestezi cihazı üzerindeki gösterge panelinden tıbbi gazların basınç düzeyleri kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

SAH06.02
Anestezi cihazına entegre olan yedek medikal gaz tüplerinin kontrolü yapılmalıdır.

SAH07 ÇEKİRDEK Cerrahi uygulamaların güvenliği sağlanmalıdır.

SAH07.01
Genel, bölgesel ve lokal anestezi ile yapılan tüm operasyonlardan önce cerrahi bölge işaretlemesi yapılma durumu kontrol edilmelidir.

SAH07.02
Genel, bölgesel ve lokal anestezi ile yapılan tüm operasyonlarda GCKL kullanılmalıdır.
o GCKL'nin kullanılmasının zorunlu olduğu durumlarda, listenin klinikten ayrılmadan önceki aşaması uygulanmamış ise hasta ameliyathaneye kabul edilmemelidir.
o GCKL ameliyathanede liste sorumlusu tarafından "anestezi verilmeden önce", "ameliyat kesisinden önce" ve hasta "ameliyattan çıkmadan önce" uygulanmalıdır.

(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
(Ek 4: Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)
Rehberlik;
Liste sorumlusu;
o Liste basamaklarının uygulanma durumunun ekip tarafından kontrol edildiğini ve onaylandığını teyit eder.
o Genellikle sirküle (serbest) hemşire olmakla birlikte hastane tarafından belirlenir.
Liste sorumlusunun, listede yer alan eylemlerin gerçekleştirilmesi ile ilgili sorumluluğu bulunmamaktadır. 

SAH07.03
Güvenli cerrahi kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

SAH08 ÇEKİRDEK Anestezi uygulamalarının güvenliği sağlanmalıdır.

SAH08.01
Hasta preoperatif süreçte anestezi yöntemi ve premedikasyon ihtiyacı açısından değerlendirilmelidir.

SAH08.02
Anestezi uygulamalarının güvenliğini sağlamaya yönelik anestezi güvenlik kontrol listesi kullanılmalıdır.

(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)

SAH08.03
Anestezi güvenlik kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

SAH09 Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar zamanında, eksiksiz ve doğru bir şekilde tutulmalıdır.

SAH09.01
Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar (ameliyat notu, operasyona ilişkin kritik hususlar, anestezi formu, hastaya ait bilgiler gibi) bakım ve tedavinin güvenliği ve devamlılığını sağlayacak şekilde tutulmalıdır.

SAH09.02
Ameliyat notu hasta ameliyathaneden ayrılmadan önce yazılmalıdır.

SAH09.03
Gerçekleştirilen işlemler, öngörülmeyen durumlar,  operasyon ekibinde yer alan üyeler, operasyon başlangıç ve bitiş saatleri ile operasyon sonrası öneriler kayıt altına alınmalıdır.

SAH09.04
Doku örneği alınması durumunda nereden ve ne kadar alındığı kayıt altına alınmalıdır.

SAH10 ÇEKİRDEK Tanı amaçlı alınan dokuların güvenliğine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SAH10.01
Cerrahi uygulama sırasında tanı amaçlı alınan dokular uygun örnek kabına alınmalı, doğru ve eksiksiz bir şekilde etiketlenmeli ve uygun şekilde transfer edilmelidir.
Etikette asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta adı-soyadı
o TC kimlik/protokol numarası
o Doğum tarihi
o Cinsiyet
o Örnek alınan organ/bölge
o Örneğin alınış şekli  

SAH10.02
Doku örneklerinin transferi ve ilgili laboratuvarlara teslim edilmesine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SAH10.03
İlgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

SAH11 Ameliyat olan hastanın yakınlarının etkin ve zamanında bilgi alabilmelerini sağlayan görsel araçlar (tv, monitör gibi) bulunmalıdır.

SAH11.01
Bilgilendirme hasta mahremiyetini sağlayacak şekilde yapılmalıdır.

SAH11.02
Hasta yakınları görsel araçlardan nasıl yararlanılacağı hakkında bilgilendirilmelidir.

SYB01 Yoğun bakım ünitesi ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SYB01.01
Yoğun bakım ünitesinde genel işleyiş ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik  kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hasta kabulü
o Hastanın tıbbi bakım ihtiyaçlarının değerlendirilmesi
o Bakımın planlanması ve izlenmesi
o Hasta transferi
o Taburculuk
o Kurum dışı sevk prosedürü
o Yoğun bakıma giriş-çıkış kuralları
o Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar

SYB01.02
Klinik süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik  kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Monitörizasyon
o Ventilatördeki hasta izlemi
o Sedasyon ve analjezi uygulaması
o Hastayı ventilatörden ayırma
o Risk değerlendirme ölçekleri (basınç ülseri, düşme, beslenme, ağrı, bilinç gibi) ile hastaların takibi
o Basınç ülseri takibi
o Nütrisyon takibi
o Skorlama sistemlerinin kullanımı:
  * Prognostik (hastalık şiddeti) değerlendirme skorları
  * Organ yetmezliği tanımlama skorları
  * Travma değerlendirme skorları gibi
o Sepsis ve organ yetmezliği tanı kriterleri
o Sepsis ve organ yetmezliğinin değerlendirilmesi ve izlenmesi
o İnvaziv işlemler
o Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
o Rehabilitasyon süreci
o Terminal dönem hasta takibi

SYB02 Yoğun bakım ünitesinde gerekli fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

SYB02.01
Zemin, tavan ve duvarlar pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.

SYB02.02
Yoğun bakım ünitesi, hastaların sürekli gözetim ve izlenmesine uygun şekilde planlanmalıdır.

SYB02.03
Bakanlıkça belirlenen nitelik ve nicelik esaslarına uygun olacak şekilde izolasyon odaları bulunmalıdır.

SYB02.04
Hasta yakınları için bilgilendirme, bekleme ve görüşme amacıyla kullanılan bir alan bulunmalıdır.

Oda, yoğun bakımdan kolay ulaşılabilecek bir konumda, gerekli hallerde organ verici yakınlarının da misafir edilebileceği büyüklük ve konfora sahip olmalıdır.

SYB02.05
Malzeme ve ilaçların uygun koşullarda muhafaza edileceği bir depo alanı bulunmalıdır.
(Bkz: İlaç Yönetimi Bölümü, SİY04)

SYB02.06
İlaç ve infüzyon hazırlama alanı bulunmalıdır.

SYB02.07
Kirli malzeme ve cihazlar ile atıkların geçici muhafazası, hasta bakım, ilaç hazırlama ve malzeme alanlarından uzakta konumlandırılmalıdır.

SYB03 Her yatak başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.

SYB03.01
Hasta başı panelinde, yoğun bakımın seviyesine uygun şekilde basınçlı hava çıkışı, oksijen çıkışı, vakum sistemi ve elektrik paneli bulunmalıdır.

SYB03.02
Her ventilatörlü yatak başında bir adet balon-valf-maske sistemi bulunmalıdır.

SYB03.03
Tüm prizler, kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalıdır.

SYB03.04
Hasta başı panelinin kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalı ve kaydedilmelidir.

SYB04 ÇEKİRDEK Hasta mahremiyetinin sağlanmasına yönelik gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.

SYB04.01
Mahremiyetin sağlanması amacıyla gerçekleştirilecek uygulamalar ve uygulamalara yönelik kurallar tanımlanmalıdır. 
o Çalışanlar tanımlanan uygulamalar ve kurallar hakkında bilgilendirilmelidir.

SYB04.02
Mahremiyeti sağlamaya yönelik gerektiğinde kullanılmak üzere  yataklar arası ayırma düzeneği bulunmalıdır.

SYB04.03
Kullanılan ayırma düzeneğinin temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili süreç tanımlanmalı, düzeneğin sürekli temiz olması sağlanmalıdır.

SYB05 Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SYB05.01
Tüm yoğun bakım ünitelerinde merkezi havalandırma sistemi kullanılmalıdır.
o Havalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır.
o Hizmet verilen hasta grubu ve yoğun bakım ünitesinin seviyesine uygun nitelikte hava filtrasyonu ve hava değişimi sağlanmalıdır.
o Sistemin performansının izlenmesine yönelik, gerekli kontroller, düzenli olarak yapılmalıdır.
o Ünite içi ayrı alanlarda ve tek yataklı odalarda da aynı havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
o Gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.

SYB05.02
Üçüncü ve dördüncü seviye yoğun bakım ünitelerinde en az %90 filtrasyon sağlayan hepa filtreli havalandırma sistemi bulunmalıdır.

SYB05.03
Yoğun bakım odalarının ideal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.
o Yoğun bakım odasının sıcaklığı 22-26 °C arasında, bağıl nem oranı  %30-60 arasında ayarlanabilir olmalıdır.

SYB06 Yoğun bakım ünitesinde el hijyenini sağlamaya yönelik malzeme ve ekipman bulunmalıdır.

SYB06.01
Yoğun bakım ünitesinde uygun sayı ve nitelikte lavabo, sıvı sabun ve kağıt havlu bulunmalıdır. 

SYB06.02
Her hasta bakım alanında kolay ulaşılabilecek mesafede el antiseptiği bulunmalıdır.

SYB07 Gürültü kontrolü sağlanmalıdır.

SYB07.01
Ünitenin gürültü düzeyi aralıklı olarak ölçülmeli ve gürültünün azaltılmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SYB07.02
Gürültü ölçümü en az yılda bir kez yapılmalı, ayrıca ünite dışı çevresel unsurlar veya ünitede personel, cihaz, kuvöz kapasitesi gibi hususlarda değişiklik olması durumunda tekrarlanmalıdır.
o Ölçüm, gürültü düzeyinin yüksek olabileceği gün ve saatleri de içerecek şekilde, farklı zamanlarda, kalibre edilmiş cihazlarla yapılmalıdır.

SYB08 ÇEKİRDEK Hastalar mortalite riski açısından değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
İkinci ve üçüncü basamak yoğun bakım ünitelerinde değerlendirilir.

SYB08.01
Hastalar, uluslararası kabul görmüş skorlama sistemleri ile prognostik (hastalık şiddeti) açıdan değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
Hastalık şiddeti skorlaması için yetişkinlerde APACHE, SAPS; çocuk yoğun bakımlarında PRISM; KVC hastalarına EuroSCORE; yanık hastalarına ABSI (Yanık Şiddeti Skoru) skorlaması gibi sistemler kullanılabilir.

SYB08.02
Hastalık şiddeti skorlama sonuçlarına göre yoğun bakım hastalarının tahmini mortalite oranı belirlenmelidir.

SYB08.03
Tahmini mortalite oranı ile gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılarak bakım kalitesi izlenmelidir.

SYB09 ÇEKİRDEK Hastalar, sepsis ve organ yetmezliği açısından değerlendirilmeli ve izlenmelidir.

Rehberlik;
İkinci ve üçüncü basamak yoğun bakım ünitelerinde değerlendirilir.

SYB09.01
Sepsis ve organ yetmezliğinin izlenmesi amacıyla kullanılacak skorlama sistemleri (SOFA, MODS, LODS vb.)tanımlanmalıdır.

SYB09.02
Sepsis ve organ yetmezliğinin izlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalı ve değerlendirme aralıkları belirlenmelidir.

SYB10 ÇEKİRDEK Hastaların transferi güvenli şekilde sağlanmalıdır.

(Bkz: Hasta Bakımı Bölümü)

SYB10.01
Yoğun bakım hastalarının  transfer sürecinin güvenli bir şekilde gerçekleşmesi için gerekli ekipman ve personel ile transfere yönelik kurallar belirlenmelidir.

Rehberlik;
Hastanın kliniği ve transfer edilen bölüme göre gerekli ekipman ve personel niteliği değişebilir.
Aşağıda transfer sırasında gerekli olan ekipman ve cihazlar için örnekler verilmiştir:
o Transport ventilatörü
o Transport monitörü
o Transport sedyesi
o Oksijen tüpü
o Entübasyon seti
o Balon-valf-maske sistemi
o Acil ilaç çantası

SYB11 Yoğun bakım ünitesine kabul, taburculuk ve sevk kriterleri belirlenmelidir.
SYB12 Yoğun bakım ünitesinde hava yolu izlemine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SYB12.01
Yoğun bakım ünitesinde entübasyon, ekstübasyon kriterleri ve hava yolu izleminde dikkat edilmesi gereken hususlar ile invaziv ve noninvaziv ventilasyon yöntemlerine yönelik endikasyonlar belirlenmelidir.

SYB13 OPSİYONEL Çocuk hastalara hizmet verilen yoğun bakım ünitelerinde aile merkezli bakım modeli uygulanmalıdır.

SYB13.01
Çocuk yoğun bakım ünitelerinde aile merkezli bakım modeli asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Aile merkezli bakımın ilkeleri
o Aile merkezli bakım kapsamına dahil edilecek hasta ve ailesine ilişkin kriterler
o Sağlık çalışanlarının modele uyumunun nasıl sağlanacağı
o Ailelerin modele uyumunun nasıl sağlanacağı
o Ailelerin konaklama ihtiyacının nasıl karşılanacağı
o Aile merkezli bakımın uygulanmasına ilişkin sorunların nasıl takip edileceği
o Ailenin sorumlulukları ve dikkat edeceği hususlar

Rehberlik;
Aile merkezli bakım, çocuğun yaşamında ailenin devamlılığının tanınması, çocuğun bakımı ve sağlığı ile ilgili kararlara ailenin aktif katılımının sağlanması sonucu ailenin güçlü yanlarının desteklenmesi inancına dayanır. Çocuk ve ailenin fiziksel, duygusal, sosyal, bilişsel ve kültürel yönlerden bir bütün olarak ele alındığı bütüncül bakım yaklaşımıdır.

SYD01 Yenidoğan yoğun bakım ünitesi ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SYD01.01
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde genel işleyiş ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik  kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Yoğun bakıma giriş-çıkış kuralları
o Hasta kabulü
o Hasta tıbbi bakım ihtiyaçlarının değerlendirilmesi
o Bakımın planlanması ve izlenmesi
o Hastanın transferi
o Taburculuk
o Kurum dışı sevk prosedürü
o Annenin üniteye kabulü
o Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar
o Ünite ve bebeklerin emniyetinin sağlanması

SYD01.02
Klinik süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik  kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Monitörizasyon
o Ventilatördeki hastanın izlemi
o Hastayı ventilatörden ayırma
o Risk değerlendirme ölçekleri (basınç ülseri, düşme, beslenme, ağrı, bilinç gibi) ile hastaların değerlendirmesi
o Basınç ülseri takibi
o Nütrisyon takibi
o Skorlama sistemlerinin kullanımı:
  * Prognostik (hastalık şiddeti) değerlendirme skorları
  * Organ yetmezliği tanımlama skorları
  * Travma değerlendirme skorları gibi
o Sepsis ve organ yetmezliği tanı kriterleri
o Sepsis ve organ yetmezliğinin değerlendirilmesi ve izlenmesi
o İnvaziv işlemler
o Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü gibi
o Palyatif bakım hastası olarak kabul edilmiş bebeklere yönelik bakım süreçleri

SYD02 Yenidoğan için sunulması gereken temel bakım hizmetleri tanımlanmalıdır.

SYD02.01
Yenidoğan için sunulması gereken temel bakım hizmetleri ile ilgili süreçler, ulusal veya uluslararası güncel rehberler doğrultusunda belirlenmelidir. Bu süreçler asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Yenidoğanın;
  * Yaşamsal bulgularının değerlendirilmesi ve stabilizasyonu
  * Doğumdan sonraki ilk otuz dakika içinde anne sütünü almaya başlamasının sağlanması
o Yenidoğanda;
  * Hipoterminin önlenmesi
  * K vitamini uygulanması
  * Göz, göbek, cilt ve ağız bakımının yapılması
o Anne eğitimi
o Emzirme desteği ve eğitimi
o Taburculuk eğitimi ve sık karşılaşılan sorunlarla ilgili aile bilgilendirmesinin yapılması
o Topuk kanı örneği gönderilmesi
o Tarama testleri ile ilgili gerekli işlem ve yönlendirmelerin yapılması

SYD03 Yoğun bakım ünitesinde gerekli fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

SYD03.01
Zemin, tavan ve duvarlar pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.

SYD03.02
Yoğun bakım ünitesi, hastaların sürekli gözetim ve izlenmesine uygun şekilde planlanmalıdır.

SYD03.03
Bakanlıkça belirlenen nitelik ve nicelik esaslarına uygun olacak şekilde izolasyon odaları bulunmalıdır.

SYD03.04
Hasta yakınları için bilgilendirme, bekleme ve görüşme amacıyla kullanılan bir alan bulunmalıdır.

Oda, yoğun bakımdan kolay ulaşılabilecek bir konumda, yeterli büyüklük ve konfora sahip olmalıdır.

SYD03.05
Malzeme ve ilaçların uygun koşullarda muhafaza edileceği bir depo alanı bulunmalıdır.
(Bkz: İlaç Yönetimi Bölümü, SİY04)

SYD03.06
İlaç ve infüzyon hazırlama alanı bulunmalıdır.

SYD03.07
Kirli malzeme ve cihazlar ile atıkların geçici muhafazası, hasta bakım, ilaç hazırlama ve malzeme alanlarından uzakta konumlandırılmalıdır.

SYD04 Her kuvöz için tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.

SYD04.01
Hasta başı panelinde, yoğun bakımın seviyesine uygun şekilde basınçlı hava çıkışı, oksijen çıkışı, vakum sistemi ve elektrik sistemi bulunmalıdır.

SYD04.02
Her ventilatörlü kuvöze ait balon-valf-maske sistemi ve T-parça canlandırıcı bulunmalıdır. 

SYD04.03
Tüm prizler, kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalıdır.

SYD04.04
Hasta başı panelinin kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalı ve kaydedilmelidir.

SYD05 Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SYD05.01
Tüm yoğun bakım ünitelerinde merkezi havalandırma sistemi kullanılmalıdır.
o Havalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır.
o Hizmet verilen hasta grubu ve yoğun bakım ünitesinin seviyesine uygun nitelikte hava filtrasyonu ve hava değişimi sağlanmalıdır.
o Sistemin performansının izlenmesine yönelik, gerekli kontroller, düzenli olarak yapılmalıdır.
o Ünite içi ayrı alanlarda ve tek yataklı odalarda da aynı havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
o Gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.

SYD05.02
Üçüncü ve dördüncü seviye yoğun bakım ünitelerinde en az %90 filtrasyon sağlayan hepa filtreli havalandırma sistemi bulunmalıdır.

SYD05.03
Yoğun bakım odalarının ideal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.
o Yoğun bakım odasının sıcaklığı 22-26°C arasında, bağıl nem oranı %30-60 arasında ayarlanabilir olmalıdır.

SYD06 Yoğun bakım ünitesinde el hijyenini sağlamaya yönelik malzeme ve ekipman bulunmalıdır.

SYD06.01
Yoğun bakım ünitesinde uygun sayı ve nitelikte lavabo, sıvı sabun ve kağıt havlu bulunmalıdır. 

SYD06.02
Her hasta bakım alanında, kolay ulaşılabilecek mesafede el antiseptiği bulunmalıdır.

SYD07 OPSİYONEL Yenidoğan yoğun bakımda aile merkezli bakım modeli uygulanmalıdır.

SYD07.01
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde aile merkezli bakım modeli asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Aile merkezli bakımın ilkeleri
o Aile merkezli bakım kapsamına dahil edilecek bebek ve ailesine ilişkin kriterler
o Sağlık çalışanlarının modele uyumunun nasıl sağlanacağı
o Ailelerin modele uyumunun nasıl sağlanacağı
o Ailelerin konaklama ihtiyacının nasıl karşılanacağı
o Aile merkezli bakımın uygulanmasına ilişkin sorunların nasıl takip edileceği
o Ailenin sorumlulukları ve dikkat edeceği hususlar

Rehberlik;
Aile merkezli bakım, çocuğun yaşamında ailenin devamlılığının tanınması, çocuğun bakımı ve sağlığı ile ilgili kararlara ailenin aktif katılımının sağlanması sonucu ailenin güçlü yanlarının desteklenmesi inancına dayanır. Çocuk ve ailenin fiziksel, duygusal, sosyal, bilişsel ve kültürel yönlerden bir bütün olarak ele alındığı bütüncül bakım yaklaşımıdır.

SYD08 Anne-bebek uyum odası bulunmalıdır.

SYD08.01
Anne-bebek uyum odasına kabul kriterleri tanımlanmalıdır.

SYD08.02
Anne ve bebeğin uyum odasına alınma kararı hekim tarafından verilmeli, hasta dosyasına kaydedilmelidir.

SYD08.03
Oda tefrişatı annenin sürekli kalabilmesine uygun olmalıdır.

SYD08.04
Bebek yatağı ve tıbbi teçhizat için yeterli alan ayrılmalıdır.

SYD08.05
Yeterli sayıda elektrik prizi, basınçlı hava, oksijen ve vakum çıkışı bulunmalıdır.

SYD08.06
Odada lavabo ve tuvalet bulunmalıdır.

SYD09 Gürültü kontrolü sağlanmalıdır.

SYD09.01
Ünitenin gürültü düzeyi aralıklı olarak ölçülmeli ve gürültünün azaltılmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SYD09.02
Gürültü ölçümü en az yılda bir kez yapılmalı, ayrıca ünite dışı çevresel unsurlar veya ünitede personel, cihaz, kuvöz kapasitesi gibi hususlarda değişiklik olması durumunda tekrarlanmalıdır.
o Ölçüm, gürültü düzeyinin yüksek olabileceği gün ve saatleri de içerecek şekilde, farklı zamanlarda, kalibre edilmiş cihazlarla yapılmalıdır.

SYD10 ÇEKİRDEK Bebekler, mortalite riski açısından değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
İkinci, üçüncü ve dördüncü basamak yoğun bakım ünitelerinde değerlendirilir.

SYD10.01
Bebekler, uluslararası kabul görmüş skorlama sistemleri ile prognostik (hastalık şiddeti) açıdan değerlendirilmelidir.

Rehberlik:
Yeni doğanlar için Score for Neonatal Acute Physiology- Perinatal Extension-II (SNAP-PE-II) ve Clinical Risk Index for Babies (CRIB) gibi skorlama sistemleri  kullanılabilir.

SYD10.02
Hastalık şiddeti skorlama sonuçlarına göre hastaların tahmini mortalite oranı belirlenmelidir.

SYD10.03
Tahmini mortalite oranı ile gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılarak bakım kalitesi izlenmelidir.

SYD11 ÇEKİRDEK Bebekler sepsis ve organ yetmezliği açısından değerlendirilmeli ve izlenmelidir.

Rehberlik;
İkinci, üçüncü ve dördüncü basamak yoğun bakım ünitelerinde değerlendirilir.

SYD11.01
Sepsis ve organ yetmezliğinin izlenmesi amacıyla kullanılacak skorlama sistemleri (SOFA, MODS, LODS vb.) tanımlanmalıdır.

SYD11.02
Sepsis ve organ yetmezliğinin izlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalı ve değerlendirme aralıkları belirlenmelidir.

SYD12 ÇEKİRDEK Yenidoğanın, tıbbi bakım kaynaklı risklerden korunmasına yönelik önlemler alınmalıdır.

SYD12.01
Fototerapi alan bebeklerde ısı monitörizasyonu yapılmalıdır. 

SYD12.02
Farklı boyutlarda fototerapi göz bandı bulunmalıdır.

SYD12.03
Röntgen çekiminde gonad koruyucu kullanılmalıdır. 

SYD12.04
Oksijen tedavisinde kuvöz içi oksijen konsantrasyonu kontrol edilmelidir. 

SYD12.05
Kuvözlerin temizlik ve dezenfeksiyonları yapılmalıdır. 

SYD13 ÇEKİRDEK Bebeklerin beslenme durumunun izlenmesi ile doğru ve güvenilir şekilde beslenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SYD13.01
Bebeklerin beslenme durumu düzenli aralıklarla izlenmelidir.

SYD13.02
Bebeklerin anne sütü ile beslenmesine yönelik annelere eğitim verilmelidir. 

SYD13.03
Anne sütü ile beslenme sırasında, annenin konforu ve mahremiyeti ile hijyen koşullarının sağlanmasına yönelik gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.

SYD13.04
Besin hazırlamak için ayrı bir alan bulunmalıdır.

SYD13.05
Bebeklerin beslenmesinde kullanılan araç ve kaplar, beslenme amacıyla kullanım için uygun niteliklere sahip olmalıdır.
o Beslenme amacıyla tekrar kullanılan araç ve kaplar uygun şekilde dezenfekte edilmelidir.

SYD13.06
Besinlerin uygun sıcaklıkta muhafaza edilmesi sağlanmalıdır.

SYD14 ÇEKİRDEK Bebeklerin transferi güvenli şekilde sağlanmalıdır.

SYD14.01
Bebeklerin  transfer sürecinin güvenli bir şekilde gerçekleşmesi için gerekli ekipman ve personel ile transfere yönelik kurallar belirlenmelidir.

Rehberlik:
Bebeğin kliniği ve transfer edilen bölüme göre gerekli ekipman ve personel niteliği değişebilir.
Aşağıda transfer sırasında gerekli olan ekipman ve cihazlar için örnekler verilmiştir:
o Ventilatörlü transport kuvözü
o Transport monitörü
o Oksijen tüpü ve hava tüpü
o Oksijen ile hava karıştırıcı
o İnfüzyon pompası
o Taşınabilir aspirasyon aleti
o Entübasyon seti
o Balon-valf-maske sistemi (tercihen T-parça canlandırıcı)

SYD15 Yenidoğan yoğun bakım ünitesine kabul, taburculuk ve sevk kriterleri belirlenmelidir.
SYD16 Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde hava yolu izlemine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SYD16.01
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde entübasyon, ekstübasyon kriterleri ve hava yolu izleminde dikkat edilmesi gereken hususlar ile invaziv ve noninvaziv ventilasyon yöntemlerine yönelik endikasyonlar belirlenmelidir.

SDH01 Doğum hizmetleri için uygun fiziksel koşullar sağlanmalıdır.

SDH01.01
Doğum öncesi izlem ve doğum eylemi tek kişilik odalarda yapılmalıdır.
o Doğum öncesi izlem odaları oda içinde doğum yaptırılabilecek tasarımda olmalıdır.

SDH01.02
Doğum öncesi izlem, doğum sırası ve doğum sonrası bakım odalarında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır. 

SDH01.03
Doğum eyleminin gerçekleştirildiği alanlarda, duvar, tavan ve zeminler, temizlik ve dezenfeksiyona uygun özellikte olmalı, uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SDH01.04
Doğum eyleminin gerçekleştirildiği odalardaki aydınlatma sistemi, yeterli aydınlatmayı sağlayacak ve gerektiğinde loş ortam oluşturabilecek şekilde düzenlenmelidir.
SDH01.05
Gürültü düzeyinin azaltılması için gerekli tedbirler (monitör ve çağrı sistemlerinin sesinin kısılması, yüksek sesle konuşulmaması gibi) alınmalıdır.

SDH01.06
Vajinal doğumda sedasyon veya anestezi altında müdahale gerekmesi durumunda, müdahalelerin ameliyathane dışında hangi alanda yapılacağı tanımlanmalı ve çalışanlar bu konuda bilgilendirilmiş olmalıdır.

SDH02 Doğum süreci için gerekli ekipman bulunmalıdır.

SDH02.01
Doğum süreci için gerekli ekipman ve sayısı belirlenmelidir.
o Doğumun gerçekleştiği serviste asgari  aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
 * Acil müdahale seti
 * Defibrilatör
 * Forseps
 * Vakum
 * Dirsek üzerine kadar çıkan ve kavite kontrolü için kullanılan kalın steril eldivenler
 * Bumm küret
 * Kanama durdurucu balon
 * Farklı ebatlarda elastik kompresyon çorapları
o Her vajinal doğum ve sezaryen odasında asgari aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
 * Bebek ısıtıcısı
 * Bebek aspiratörü ve puar
 * Laringoskop seti
 * Farklı ebatlarda entübasyon tüpü
 * Uygun boyutta balon-valf maske sistemi ve T-Parça canlandırıcı sistem                                 
 * Oksijen ile hava karıştırıcı
 * Nabız oksimetre cihazı ve probu
SDH02.02
Vajinal doğumun  gerçekleştirildiği odalarda, gebenin her türlü doğum pozisyonunu (dik pozisyonlar, çömelme, litotomi gibi) alabileceği doğum yatağı ve doğum aparatları (asılma aparatları, egzersiz topu gibi) bulunmalıdır.

SDH02.03
İhtiyaç durumunda kolay ulaşılabilecek şekilde transport kuvözü bulunmalıdır.
o Transport kuvözü dahili olarak şarj edilebilen bataryaya sahip olmalı ve harici batarya ile çalışabilmelidir.
o Transport kuvözünün oksijen ile hava karıştırıcısına uygun şekilde bağlanmış oksijen ve hava  tüpü bulunmalıdır.
o Ulaşılabilir alanda, her bir tüp için yedek tüpler bulunmalıdır.

SDH02.04
Ekipmanların teknik kontrolleri yapılmalı ve çalışır durumda olmalıdır.

SDH03 ÇEKİRDEK Anne bakım ve izlemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SDH03.01
Doğum öncesi, doğum süreci ve doğum sonrası  aşamalar belirlenmiş kurallar çerçevesinde izlenmelidir.
o Doğum eyleminde Bakanlıkça yayımlanan “Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi”ne göre izlem yapılmalıdır.
o Acil durumlar hariç her doğum eylemi partograf ile izlenmeli, partograf kayıtları hasta dosyalarında bulunmalıdır.
o Doğum sonrası süreçte annenin takibi Bakanlıkça yayımlanan “Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi”ne göre yapılmalı, izlem kayıt altına alınmalıdır.

SDH03.02
Komplike vakalarda doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası süreçlerin izlemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır. 

SDH03.03
Sunni olarak servikal açıklık sağlanması gereken durumlar tanımlanmalıdır.
o Servikal açıklık sağlamak için kullanılacak mekanik (servikal olgunlaştırıcı kateter, foley kateter gibi) ve farmakolojik yöntemler  tanımlanmalıdır.

SDH03.04
Gebeler venöz tromboemboli riski açısından değerlendirilmeli, risk varlığında gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.

SDH03.05
Doğum sürecinde gebeye fiziksel ve duygusal desteğin bire bir olarak sağlanması ve gebelerin bu desteğe kolaylıkla ulaşabilmesi için yeterli sayıda ve nitelikte personel bulundurulmalıdır.
o Çalışanlara, doğum sürecinde gebeye fiziksel ve duygusal destek sağlanmasına yönelik  eğitim verilmelidir.
o Her primipar gebe için en az bir ebe tanımlanmalıdır.

SDH03.06
Doğum servisinde görev alan tüm sağlık çalışanları, postpartum kanama ve doğumun üçüncü evresinin aktif  yönetimine yönelik eğitim almalıdır. 

SDH03.07
Doğum süreci başlayan gebeye uygulanacak ilaçsız ağrıyla mücadele yöntemleri tanımlanmalıdır. 
o Ağrıyla mücadele yöntemleri konusunda doğumda görev alan  tüm sağlık çalışanları eğitim almış olmalıdır.

SDH04 Doğum eylemini izlemeye yönelik Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi kullanılmalıdır.

SDH04.01
Güvenli Doğum Süreci  Kontrol Listesi, kontrol listesi sorumlusu tarafından  başvuru anında, doğumdan önce, doğumdan hemen sonra (ilk bir saat içinde) ve taburculuk öncesinde uygulanmalıdır.

(Bkz: Güvenli Doğum Süreci Uygulama Rehberi)
(Ek 5: Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi)

SDH04.02
Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi hasta dosyasında bulunmalıdır.

SDH05 ÇEKİRDEK Yenidoğan bebeğin izlemine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SDH05.01
Yenidoğanın takibi ve kontrolleri belirlenmiş kurallar doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.
o Yenidoğan bebek, Bakanlıkça yayımlanan"Bebek ve Çocuk, Ergen İzlem Protokolü" doğrultusunda izlenmeli, izlem kayıt altına alınmalıdır.
o İzlem aşağıdaki süreçleri kapsamalıdır:
• Doğum anı ve doğumun hemen sonrası
• Bebek stabilize olduktan sonra
• Bebek ve anne hastaneden ayrılmadan önce

SDH05.02
Anneye emzirme ve bebek bakımı konularında eğitim verilmelidir.

SDH05.03
Taburcu sonrası bebeğin takibi (yenidoğan tarama testleri, periyodik muayeneler ve bağışıklama programı gibi) hakkında aile bilgilendirilmelidir. 

SDH06 Doğum sürecinde gebe yakınlarının etkin ve zamanında bilgi alabilmelerini sağlayan görsel araçlar (tv, monitör gibi) bulunmalıdır.

SDH06.01
Bilgilendirme mahremiyeti sağlayacak şekilde yapılmalıdır.

SDH06.02
Gebe yakınları görsel araçlardan nasıl yararlanılacağı hakkında bilgilendirilmelidir.

SDH07 Gebe ve yakınlarına gebelik süreci ve doğum eylemine ilişkin eğitim verilmelidir.

SDH07.01
Gebe ve yakınlarına verilecek olan eğitime ilişkin süreçler tanımlanmalıdır. 

SDH07.02
Hastaneye başvuran gebeler ile hastane dışından katılım sağlayacak olan gebelerin nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.

SDH07.03
Gebelere verilecek eğitimin içeriği, süresi, sıklığı ve eğitim vermeye yetkili kişilerin nitelikleri gebe gruplarına göre tanımlanmalıdır.  

SDH07.04
Eğitim alan gebelerin gebelik sürecini nasıl sonlandırdığı (vajinal doğum, sezaryen, ölü doğum vs.) izlenmelidir.

SDH07.05
Gebe ve ailesinin eğitim öncesi ve sonrası doğuma yönelik tercihleri karşılaştırılmalıdır.

SDİ01 Diyaliz hizmetlerine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SDİ01.01
Diyaliz ünitesi ile ilgili süreçler ve süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Diyaliz ünitesinin yapısal düzenlemeleri
o Hastanın diyaliz ünitesine kabulü
o Hastanın ve makinelerin işleme hazırlanması
o Diyaliz işleminin uygulanması
o Sterilizasyon şartlarının sağlanması
o Diyaliz işleminin sonlandırılması
o Hastanın diyaliz ünitesinden ayrılması
o Hastaların tıbbi takibinin yapılması
o Olası komplikasyonların izlenmesi
o Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik faaliyetler
o Diyaliz merkezi çalışanlarının sağlık taraması ve aşılanması

SDİ02 Diyaliz ünitesine yönelik fiziksel düzenleme yapılmalıdır.

SDİ02.01
Diyaliz ünitesine yönelik fiziksel alanlar, hizmet sunumu ile ilgili gereklilikler çerçevesinde tanımlanmalıdır.
Diyaliz ünitesinde asgari aşağıda belirtilen fiziksel alanlar bulunmalıdır:
o Hasta kabul ve dinlenme bölümü
o Kadın ve erkek hastalar için ayrı olmak üzere;
  * Hasta giyinme bölümü
  * Engelli hastaların da yararlanabileceği şekilde düzenlenmiş tuvalet ve lavabo
o Cihaz sayısı kadar hasta dolabı
o Acil bakım ve tedavi odası
o HbsAg (+) hastalar için ayrılmış bir bölüm ve ayrı cihaz, Anti HCV (+)  hastalar için ayrı cihaz
o Su sistemi odası
o Destek alanları (tedavi hazırlama alanı, temiz ve kirli malzeme deposu vb.)
o Personel giyinme dolapları
o Personele ait tuvalet ve lavabo

SDİ02.02
Diyaliz ünitesi, sağlık çalışanının hastaları sürekli gözetim ve izlenmesine uygun şekilde planlanmalıdır. 

SDİ03 Tıbbi cihaz ve donanıma yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SDİ03.01
Diyaliz ünitesinde asgari aşağıda belirtilen tıbbi cihaz ve donanım bulunmalıdır:
o En az bir yedek hemodiyaliz cihazı
o Diyaliz cihaz sayısı ile orantılı kapasitede uygun su üreten kum filtresi, yumuşatıcı filtreler, aktif karbon filtresi, mikropartikül tutucu, reverse-ozmos sistemi, ultraviyole  veya ultrafiltre sistemini de kapsayan reverse-ozmos sistemi
o Diyaliz cihaz sayısı kadar hareketli hasta yatağı veya koltuğu bulunmalıdır.
o Taşınabilir monitörlü elektrokardiografi cihazı ve defibrilatör
o Acil müdahale çantası veya arabası
o Oksijen destek sistemi
o En az iki aspiratör (biri enfekte hasta için ayrılmış)
o Hasta hassas tartı sistemi (tekerlekli sandalye ve sedye ile tartılmaya uygun)
o Bebek ve çocuk hastalar için uygun tartı ve boy ölçer
o Acil durumlar için sodyum ve potasyum seviyesi bakacak iyonometri cihazı

SDİ04 ÇEKİRDEK Diyaliz ünitesinde görev yapan sağlık çalışanları uygun mesleki unvana veya sertifikaya sahip olmalıdır.
SDİ05 ÇEKİRDEK Hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.

(Bkz: Hasta Bakımı Bölümü)

SDİ05.01
Diyaliz ünitesine kabul edilen hastanın bakım ihtiyaçları; hastaya bakım verecek ilgili sağlık çalışanları (hekim, hemşire, tekniker, diyetisyen, psikolog, diyetisyen vb.) tarafından belirlenmelidir.

SDİ05.02
Hastaların bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.

SDİ05.03
Hastanın bakım ihtiyaçları doğrultusunda, ilgili hekim tarafından diyaliz reçetesi oluşturulmalı, reçete asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
o  Diyaliz tedavi süresi ve sıklığı
o  Kuru ağırlık
o  Kan akım hızı
o  Diyalizat bileşimi ve akım hızı
o  Diyalizer seçimi
o  Diyaliz seti seçimi
o  Antikoagülasyon türü ve miktarı
o  Varsa diyaliz sırasında uygulanan ilaç tedavileri

SDİ05.04
Bakım sırasında meydana gelen tüm değişiklikler ve gelişmeler tıbbi kayıtlara eş zamanlı olarak yansıtılmalı, gerekirse tedavi planı güncellenmelidir. 
o Tıbbi kayıtlarda yapılan güncellemeler, ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.

SDİ06 ÇEKİRDEK Diyaliz seansı öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.

SDİ06.01
Hastanın işlem öncesi hazırlanmasına yönelik asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde kurallar tanımlanmalıdır.
o Hastaların diyaliz reçetesi ve tedavi planının kontrol edilmesi
o Hastanın ilgili hekim tarafından muayene edilmesi
o Kilo kontrolü
o Laboratuvar tetkik sonuçlarının kontrol edilmesi 

SDİ06.02
Diyaliz makinelerinin işlem öncesi hazırlanmasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
o Belirlenen kurallar çerçevesinde diyaliz makinelerinin setlenmesi ve yıkama işleminin yapılması sağlanarak işleme hazır hale getirilmelidir. 

SDİ07 ÇEKİRDEK Diyaliz seansına yönelik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.

SDİ07.01
Diyalize başlamadan önce hastanın kimlik bilgileri kontrol edilmelidir.

SDİ07.02
Hastalar, diyaliz seansı sırasında tıbbi yönden izlenmelidir.
o Her diyaliz seansında hastanın dosyasına gözlem notu kaydedilmelidir.
o Her hasta için ayrı takip/gözlem formu hazırlanmalıdır.

SDİ07.03
Hasta, diyaliz seansı sırasında sağlık durumu ile ilgili meydana gelebilecek değişiklikler hakkında, ilgili sağlık çalışanını haberdar etmesi konusunda bilgilendirilmelidir.

SDİ08 ÇEKİRDEK Diyaliz tedavisi gören hastaların tıbbi takibi etkin şekilde yapılmalıdır.

SDİ08.01
Diyaliz tedavisi gören her hasta için ayrı bir tıbbi takip dosyası hazırlanmalıdır.

SDİ08.02
Tüm hastalar ayda en az bir defa ilgili uzman hekim tarafından tıbbi açıdan değerlendirilmelidir.
Değerlendirmeye ilişkin kayıtlar tutulmalı, kayıtlar asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
o Hastanın genel sağlığına ilişkin fizik muayenesi ve öyküsü
o Diyaliz tedavisine bağlı herhangi bir komplikasyon olup olmadığı
o Laboratuvar sonuçları
o Vasküler erişim durumu (Damar içi kateter kontrolü)
o Beslenme durumu dâhil, uzun vadeli diyaliz tedavisine ilişkin komplikasyonlar
o Mevcut böbrek nakli durumunun incelenmesi 

SDİ08.03
Diyaliz tedavisi ve izlemine ilk defa alınan hastaya yönelik yapılması gereken tetkikler belirlenerek yapılmalıdır.

SDİ08.04
Hastaların laboratuvar tetkikleri aylık, üç aylık, altı aylık ve yıllık periyotlarda yapılmalıdır.

SDİ08.05
Hastalar diyetisyen tarafından belli aralıklarla ziyaret edilerek diyet uyumları kontrol edilmelidir.

SDİ08.06
Hastalar sosyal destek gereksinimleri açısından belli aralıklarla değerlendirilmeli, sosyal hakları konusunda bilgilendirilmelidir.

SDİ09 Diyaliz tedavisi ile ilgili olarak gelişebilecek akut ve kronik komplikasyonlar ve alınması gereken önlemler konusunda hastalar bilgilendirilmelidir.
SDİ10 Hasta ve yakınları organ ve doku nakli merkezlerine başvurması hususunda bilgilendirilmelidir.
SDİ11 ÇEKİRDEK Diyaliz ünitesinde enfeksiyonların önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SDİ11.01
Enfekte hastaların diyaliz işlemine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 
o Enfekte hastalar için kullanılan malzemeler ayrılmalı ve tanımlanmalıdır.
o HbsAg (+) ve HCV Ab (+) hasta için kullanılan makineler tanımlanmalıdır.
o Enfekte hastalar için ayrılmış aspiratör bulunmalıdır.
o HbsAg (+) hastalar için ayrı bir oda tahsis edilmelidir.

SDİ11.02
Diyaliz hastalarının aşıları düzenli olarak yapılmalıdır.
o Tüm diyaliz hastalarına Hepatit B aşısı yapılmalıdır.
o Anti-Hbs titresi takip edilmelidir.
o Gerektiğinde rapel aşı uygulanmalıdır.  

SDİ12 ÇEKİRDEK Diyaliz makinelerinin dezenfeksiyonuna yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SDİ12.01
Her diyaliz seansı sonrasında, diyaliz makinelerinin iç ve dış dezenfeksiyon işlemleri yapılmalıdır.

SDİ12.02
Dezenfeksiyon işleminin geriye dönük izlenebilirliği sağlanmalıdır.
Kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Dezenfeksiyon işlemini yapan görevlinin adı, soyadı, imzası
o İşlemin yapıldığı tarih ve saat, işlem süresi
o İşlemde kullanılan dezenfektanın kimyasal adı

SDİ13 ÇEKİRDEK Diyaliz ünitesinde üretilen saf suyun kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SDİ13.01
Saf suyun elde edilmesine yönelik su arıtma sistemi kurulmalıdır.

SDİ13.02
Üretilen saf su için günlük kontroller yapılmalıdır.
Rehberlik;
Saf su için aşağıdaki günlük kontroller yapılmaktadır:
o Saf su iletkenliği
o Su sertliği
o Klor miktarı
o Basınç düşmesi
o Ph düzeyi

SDİ13.03
Arıtma sonrası su örnekleri, bakteriyolojik yönden en az üç ayda bir kez, toksik ve kimyasal yönden en az altı ayda bir kez değerlendirilmelidir.
Rehberlik;
Suyun kimyasal ve bakteriyolojik kontrolünde Avrupa Farmakopesinde bildirilen sınırlar göz önüne alınmalıdır.

SDİ14 Diyaliz hastaları için ulaşım hizmeti verilmelidir.

SDİ14.01
Ulaşım hizmeti için araç tahsis edilmelidir.
o Araçta;
  * Yeterli ısıtma ve havalandırma sistemi olmalıdır.
  * Yangın tüpü bulunmalıdır.
  * Hastaların araca rahat çıkıp inebilmesini kolaylaştıracak düzenlemeler yapılmış olmalıdır.
  * Pediatrik hastalar için düzenleme yapılmalıdır.
o Araçların temizliği ve bakımı düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SDİ15 Diyaliz hizmetleri ile ilgili veriler Bakanlıkça oluşturulan elektronik veri tabanına kaydedilmelidir.
SPS01 Psikiyatri hizmet süreçleri ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SPS01.01
Psikiyatri hizmetleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik doküman asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
o Akut ve kronik hasta kabul kriterleri
o Tedavi ve aktivite planları ile ilgili işleyiş
o Hastanın klinik/servise her girişinde, kendisine ve/veya çevresine zarar verebileceği nesneler yönünden kontrolü
o Kısıtlama uygulama kuralları
o Akut eksite hastalar ve tıbbi sorunlu hastalarla ilgili tedavi yaklaşımları
o Elektrokonvulsif Tedavi (EKT) kuralları
o Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi
o Hasta ve yakınlarının rızasını almayı gerektirecek durumlar ve rıza alma süreci
o Tedavi edici ortam koşulları
o Tanı ve tedavi için gerekli görülen konsültasyon hizmetlerinin nasıl  verileceği
o Hasta ve hasta yakınlarına verilecek eğitimler
o Hastaların telefonla görüşme şekli, zamanı ve süresi
o Taburculuk işlemleri ve taburculuk sonrası takip süreci
o Adli konular ile ilgili süreçler
o Hastaların Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri, AMATEM gibi hizmet birimlerine yönlendirilmesine ilişkin süreçler 

SPS02 Psikiyatri kliniklerine yönelik fiziki düzenleme bulunmalıdır.

SPS02.01
Psikiyatri hizmetlerine yönelik fiziksel alanlar, hizmet sunumu ile ilgili gereklilikler çerçevesinde tanımlanmalıdır.
Psikiyatri hizmetlerine yönelik asgari aşağıda belirtilen fiziksel alanlar bulunmalıdır:
o Rehabilitasyon alanları
o Sigara içen hastalar için sigara içme alanı
o Ziyaret için ayrılmış bir alan
o Hastaların açık havadan faydalanabilecekleri alan

SPS02.02
Hastaların kullanabileceği lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.

SPS02.03
Hasta odalarındaki hasta sayısı, hastaların bakım ihtiyaçları, kendilerine ve başkalarına zarar verme risk düzeyleri dikkate alınarak belirlenmelidir.

SPS02.04
Odada kişisel kullanım için dolap, etajer gibi ekipman bulunmalıdır.

SPS02.05
Hasta gruplarına tahsis edilen odaların tefrişat ve renkleri ilgili hastaların tanıları ile uyumlu olmalıdır.

SPS02.06
Hasta odalarında gün ışığı ve taze hava sağlanabilmelidir. 

SPS03 Hastaların kullandığı bahçede fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

SPS03.01
Hastaların rehabilitasyon sürecine katkı sağlamak amacıyla, bahçede, asgari yürüyüş, oturma  ve spor alanları bulunmalıdır.

SPS03.02
Hastaların kullandığı bahçede hasta güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SPS03.03
Bahçe güvenliği sorumluları belirlenmeli ve gün içinde düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

SPS04 ÇEKİRDEK Hastaların güvenliğini sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

SPS04.01
Klinikte fiziki açıdan hasta güvenliğine yönelik kaçma, intihar, saldırganlık gibi riskler değerlendirilmeli ve risklere yönelik önlemler alınmalıdır.
o Tavan tek parça olmalıdır.
o Tavana monte teçhizat emniyetli veya gizli olmalıdır.
o Pencereler yarı açılır ya da açılmaz olmalıdır.
o Hasta odalarındaki eşyalar sabitlenmiş olmalıdır.
o Odada bulunan malzemeler, hasta güvenliğini sağlayacak özellikte olmalıdır.
o Yangın tüpleri, EKG cihazları, defibrilatör, serum askısı vb. mobil cihazlara yönelik güvenlik önlemleri (sabitleme gibi) yöntemlerle alınmalıdır.
o Sıhhi tesisat açıkta olmamalıdır.

SPS04.02
Hastalar, ilgili sağlık çalışanlarının sürekli gözetimi altında olmalıdır.

SPS04.03
İlaçların bulunduğu odalara giriş kontrollü olmalıdır.

SPS04.04
Kliniğe giriş-çıkışlar ve hastaların ortak kullanım alanları kamera ile izlenmelidir. 

SPS05 Hasta yatışı ve taburculuk süreçlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SPS05.01
Hastanede istemli ve istem dışı (zorunlu) yatış ve taburculuk süreçlerine ilişkin kurallar  tanımlanmalıdır.

SPS05.02
Hasta yatış kararına ilişkin onay bulunmalıdır.
Rehberlik:
* 18 yaş üstü hastanın kendisinden rıza alınır.
* 18 yaş altı veya vasi tayin edilen hastalarda vasi rızası alınır.
o İstem dışı (zorunlu) yatışlarda;
*  Yatış kararı hastayı gören hekim tarafından verilir,  sağlık kurulu tarafından onaylanır ve karar mahkemeye sevk edilir.
*  İstem dışı yatışlar ilgili mahkeme kararı ile onaylanır.

SPS05.03
İstem dışı yatış kararı verilen hastaların taburculuk kararına ilişkin onay bulunmalıdır.
Rehberlik;
o İstem dışı yatışlarda;
* Taburculuk kararı hastayı gören hekim tarafından verilir ve taburculuk kararı ilgili mahkemeye bildirilir, mahkeme kararı ile onaylandıktan sonra taburculuk işlemi gerçekleştirilir.

SPS05.04
18 yaş altı hastaların yatışı çocuk ve/veya ergen kliniğine yapılmalıdır.
o Zorunlu hallerde 18 yaş altı hastalar yetişkin kliniğine yatırılacaksa uygun düzenlemeler yapılmalıdır.

SPS05.05
Hastaların taburculuk sonrası sosyal yaşama devamı yönünden planlama yapılmalıdır. 

SPS06 Hastanın öz bakımının yapılması sağlanmalıdır.

SPS06.01
Hastaların kılık kıyafetlerinin temiz olması sağlanmalıdır. 

SPS06.02
Hastaların saç bakımı ve traşlarının yapılması sağlanmalıdır.

SPS06.03
Hastaların yeme, içme, banyo ve tuvalet ihtiyaçlarının karşılanması sağlanmalıdır.

SPS06.04
Hastaların öğün dışı yeme içme ihtiyaçları için gerekli düzenlemeler olmalıdır.

SPS07 ÇEKİRDEK Hastalara yönelik rehabilitasyon faaliyetleri düzenlenmelidir.

SPS07.01
Yatan hastalara yönelik, hastaların psikososyal gelişimleri için oluşturulmuş bir rehabilitasyon programı bulunmalıdır.
Rehabilitasyon programı kapsamında asgari aşağıdaki faaliyetler gerçekleştirilmelidir:
o Günaydın ve/veya sorun toplantıları
o Resim, elişi,  satranç, tavla, masa tenisi gibi faaliyetler
o Fiziksel egzersiz grupları

SPS07.02
Hasta ve yakınları, rehabilitasyon faaliyetleri konusunda bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir. Bilgilendirme kayıt altına alınmalıdır.

SPS07.03
Gerçekleştirilen rehabilitasyon faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.

SPS08 Yakın gözlem gerektiren hastalara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SPS08.01
Yakın gözlem gerektiren  hastalar ve durumlar tanımlanmalıdır.

SPS08.02
Yakın gözlem gerektiren hastalar bir plan dahilinde gözlemlenmelidir. 
Plan asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
O Ne şekilde gözlem yapılacağı
O Gözlemin ne zaman başlayıp ne zaman biteceği

SPS08.03
Hastaların gözlemine ilişkin bilgiler kayıt altına alınmalıdır.

SPS08.04
Gözlem sonuçları değerlendirilmelidir.

SPS09 Hasta ve yakınlarına, sorumlulukları ve bakım süreci hakkında gerekli eğitimler verilmelidir.

SPS09.01
Hastalar ve hasta yakınlarının uyması gereken kurallar ve sorumlulukları belirlenmelidir.
o Hasta ve hasta yakınları uyması gereken kurallar ve sorumlulukları hakkında bilgilendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

SPS09.02
Hasta ve yakınlarına asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:
o Psikoeğitim
o Hastalık ve süreci
o Günlük yaşama dair öz bakım gibi detaylar
o İlaçlar hakkında bilgilendirme
o Rehabilitasyonun önemi ve gerekliliği 

SPS10 ÇEKİRDEK Elektrokonvulsif Tedavi (EKT) ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SPS10.01
EKT endikasyonları belirlenmelidir.

SPS10.02
İşlem öncesi hastanın hazırlığına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SPS10.03
Hastaya hangi nedenle EKT yapıldığı kayıt altına alınmalıdır.

SPS10.04
EKT ünitesi, ortak kullanım alanlarından ayrı bir alanda ve sorumlular dışındaki kişilerin göremeyeceği şekilde düzenlenmelidir.
o Ünite içinde hazırlık odası, uygulama odası, derlenme odası bulunmalıdır.
o Havalandırma ve ışıklandırma sağlanmalıdır.
o Hasta mahremiyetine uygun düzenleme yapılmalıdır. 

SPS10.05
EKT ünitesinde bulunması gereken tıbbi cihaz ve malzemeler asgari aşağıdaki maddeleri kapsayacak şekilde belirlenmelidir: 
* Elektrokonvülsif tedavi cihazı
* Anestezi cihazı
* Cerrahi aspiratör
* Defibrilatör
* Monitör (EKG ve oksijen satürasyon özellikli)
* Laringoskop seti
* Entübasyon tüpleri
* Airwayler
* Ambu
* Aspirasyon sondaları
* Lüzumlu acil ilaçlar

SPS10.06
Genel anestezi alacak hastalarda açlık süresi takip edilmelidir.

SPS10.07
Hasta, işleme alınmadan önce, üzerinde işlem sırasında risk oluşturalabilecek materyal bulunma durumu açısından kontrol edilmelidir.

SPS10.08
Hasta ve ailesi EKT uygulaması ve amaçları hakkında bilgilendirilmelidir.

SPS10.09
Hastanın EKT sonrası izlemi yapılmalı ve komplikasyonlar açısından takip edilmelidir. 

SPS10.10
EKT uygulamasında alınması gereken önlemler belirlenmelidir.

SPS11 Adli vakalar ve mahkum klinikleri için düzenlemeler yapılmalıdır.

SPS11.01
Adli vakalar ve mahkum hastalara ilişkin farklılık arz eden süreçler tanımlanmalıdır. 

SPS11.02
Adli vakalar ve mahkumlara yönelik süreçlerde güvenlik ve mahremiyete ilişkin uyulması gereken kurallar tanımlanmalıdır.

SPS11.03
Adli vakalar ve mahkumların bakım süreçleri belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SPS12 Öngörülemez durumlar için hazırlanmış bir eylem planı olmalıdır.

SPS12.01
İntihar girişimi, sonuçlanmış intihar, eksite veya ajite hasta olması gibi öngörülemez durumlarda nasıl bir yol izleneceği belirlenmeli ve tüm çalışanlar tarafından bilinmelidir. 

SPS13 ÇEKİRDEK Hastaların taburculuk sonrası sosyal hayata uyumlarının sağlanmasına yönelik çalışmalar yapılmalıdır.

SPS13.01
Taburculuk sonrası sürece yönelik hususlar ile ilgili hasta ve yakını asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir:
o Hastanın takip ve kontrol periyotları
o İlaçların kullanımı
o Hastanın sosyal hayata katılımını teşvik etmeye yönelik rehabilite edici faaliyetler

SPS13.02
Taburculuk sonrası takip edilmesi gereken hastalar Toplum Ruh Sağlığı Merkezine (TRSM) bildirilmelidir.
o Bildirimler, hastaların ikamet adreslerine göre, ilgili TRSM'ye yapılmalıdır.
o Hastanenin kendi bünyesindeki TRSM bölgesinde ikamet eden hastaların ise, taburcu edilmeden merkezle irtibatlandırılmaları sağlanmalıdır.

SPS13.03
Hasta ve hasta yakınları, taburculuk öncesi, ilgili sağlık çalışanları tarafından birebir görüşme yöntemi ile bilgilendirilmelidir.

SPS14 Psikiyatri hizmet sunum sürecinde görev alan çalışanlar, iş güvenliğini sağlamaya yönelik eğitilmelidir.

SPS14.01
Psikiyatri hizmet sunum sürecinde görev alan tüm çalışanlara yönelik eğitim programı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde düzenlenmelidir:
o Psikiyatri hastaları ile baş etme
o İletişim
o Kriz yönetimi
o Ekip çalışması ve uyumu 

SPS14.02
Psikologlar tarafından çalışanlara yönelik paylaşım grup toplantıları düzenlenmelidir.  

SPS15 ÇEKİRDEK Kısıtlama kararı alınan hastalara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SPS15.01
Hastaların kısıtlanmasına yönelik süreç asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hangi durumlarda kısıtlama yapılacağı
o Hasta ve yakınlarının kısıtlama konusunda bilgilendirilmesi
o Acil durumlarda (hangi durumlar olduğu belirtilmeli) kısıtlama sürecinin yönetimi
o Kısıtlamada kullanılacak malzemelerin tanımlanması
o Kısıtlama kararının kimin ya da kimlerin verebileceği
o Kısıtlama türüne nasıl karar verileceği
o Kısıtlamada uygulamanın başladığı ve sonlandırıldığı zamanın belirtilmesi
o Kısıtlama süresinin nasıl belirleneceği
o Hekim orderında belirtilmesi
o Kısıtlamanın devamlılığı, uzun süreli kısıtlamalarda uygulanacaklar (gevşetme, mobilizasyon gibi)
o Kısıtlama sırasında gözlemin nasıl yapılacağı ve sıklığının ne olacağı gibi.

SPS15.02
Hastanın davranışları, bilinç düzeyi, hareketsizlik nedeniyle oluşabilecek pnömoni, idrar retansiyonu, konstipasyon, dolaşım bozukluğu gibi durumlar izlenmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

SRH01 Hastaların TRSM'ye kabul edilme sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Daha önce hastaneye yatırılmış veya hastaneye yatırılma riski olan, psikoz veya diğer ağır ruhsal bozukluklar nedeniyle tedavi ve psikososyal desteğe ihtiyaç duyan ya da ağır bir ruhsal bozukluk nedeniyle işlevselliği ciddi düzeyde azalmış bireyler tedavi amacıyla TRSM tarafından kabul edilirler.

SRH01.01
TRSM'ye hasta kabul süreci ve sürece ilişkin kurallar asgari aşağıdaki hasta gruplarını kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Aile hekimlerinden ve birinci basamak sağlık kuruluşlarından
o Hastanelerin psikiyatri kliniklerinden
o Sosyal bakım kurumlarından 
o Hasta veya aileleri tarafından doğrudan başvurular 

SRH01.02
Hasta kabul kriterleri tanımlanmalıdır.

SRH01.03
Ev ziyareti gerçekleştirilmesi gereken hasta grupları ve ziyaret kriterleri tanımlanmalıdır.

SRH01.04
Hasta başvurusu sırasında asgari aşağıdaki bilgiler kayıt altına alınmalıdır:
o Demografik bilgiler
o Başvuru şekli
o Sevk eden birim
o Sevk nedeni
o Tanısı
o Daha önce hastaneye yatırılma öyküsü

SRH01.05
Hastanın kabul kriterlerini karşılayıp karşılamadığı psikiyatri uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

SRH02 Hasta bakımına ilişkin süreçler, merkezden sürekli tedavi almayan hastaları da kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Hasta bakımı; hastaların kabulünden hizmetin sonlanmasına kadar geçen süre içinde hastaya TRSM tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin tamamıdır.

SRH02.01
Hasta bakımına ilişkin süreçlere yönelik doküman asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Değerlendirme sonrasında bakımın planlanması
o Planlanan bakımın hastaya uygulanması
o Bakımın sonuçlarının izlenmesi
o Gerektiğinde bakım planında değişiklikler yapılması
o Hizmetin sonlandırılması

SRH03 ÇEKİRDEK Hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.

SRH03.01
Hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

SRH03.02
Hastalar, fiziksel ve psikososyal açıdan  asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde değerlendirilmelidir:
o Genel beden ve ruh sağlığı
o Olası ilaç yan etkileri
o Düşme riski
o Kendine zarar verme riski (kasıtlı ve kazara)
o Başkalarına zarar verme riski (kasıtlı ve kazara)
o Başkalarının vereceği zarara karşı savunmasızlık
o Alevlenmeye veya ruhsal durumun kötüleşmesine karşı savunmasızlık
o Aile ve toplum desteğinin düzeyi
o Barınma imkânı ve mali durum
o Tedaviye uyum
o İçgörü düzeyi
o Madde kullanımı 

SRH04 ÇEKİRDEK Hastanın bakım ihtiyaçları doğrultusunda bakım planı hazırlanmalıdır.

Rehberlik;
Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri, uygulamaları ve uygulamaların değerlendirilmesini içeren dokümandır.

SRH04.01
Bakım planı, bakım ihtiyaçlarının belirlenmesini takiben en kısa süre içinde hazırlanmalıdır.

SRH04.02
Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından koordineli olarak hazırlanmalıdır.
Bakım planı, bakıma ilişkin asgari aşağıdaki gereklilikleri içermeli ve kayıt altına alınmalıdır:  
o Hastanın bakım ihtiyaçları
o Aile veya bakım verenlere destek
o Hastaya özgü belirlenen risklerin önlenmesi veya azaltılmasına ilişkin stratejiler (silah ve ilaçlara erişimin sınırlandırılması, izlem sıklığının artırılması gibi)
o Acil psikiyatrik durum planının oluşturulması
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi ve izlenmesi

SRH04.03
Psikososyal ihtiyaçlarına ilişkin bakım uygulamaları asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Psikoeğitim
o Rehabilitasyon
    * Uğraş ve eğitim ihtiyaçları
    * Gündelik yaşam aktiviteleri
    * Sosyal içerme
    * Alevlenmenin önlenmesi
o Psikolojik terapiler

SRH04.04
Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler ve gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalı, gerekirse bakım planı güncellenmelidir.
o Bakım planında yapılan güncellemeler ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.

SRH05 Hasta ve yakınlarına yönelik psikoeğitim düzenlenmelidir.

SRH05.01
Hasta ve yakınlarına, asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde psikoeğitim düzenlenmelidir:
o Hastalığın seyri
o Hastalık riskini artıran faktörler
o Alevlenme riskini azaltacak tedbirler
o Tedavi seçenekleri
o İyi uygulamalar
o Sağlık kuruluşuna başvurulması gereken durumlar
o Yaşam alanında belirlenen risklerin azaltılmasına yönelik tedbirler

SRH05.02
Psikoeğitimler için hasta gruplarına göre eğitim materyali oluşturulmalıdır.

SRH06 ÇEKİRDEK Hastaların rehabilitasyon ihtiyaçlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRH06.01
Hastanın rehabilitasyonuna yönelik bakım uygulamaları asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde belirlenmelidir:
o Özbakım
o Günlük yaşam aktiviteleri
o Sosyal etkinlik düzeyi (günlük aktiviteler, boş zamanlarını değerlendirme, öğrenme, inanç ve ibadet, uğraşılar vb.)
o Aile ve sosyal çevre ile ilişkiler
o Üretkenlik ve çalışma
o Alevlenmenin önlenmesi
o Hastalıkla başa çıkma

SRH06.02
Belirlenen her rehabilitasyon uygulaması asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanın mevcut durumu
o Rehabilitasyonun hedefi
o Hedefe gitmek için duyduğu gereksinimler
o Terapistin uygulamaları
o Hastanın aktivitesi
o Aile ve sosyal çevrenin faaliyetleri
o Diğer profesyonellerin uygulamaları

SRH06.03
TRSM kapsamında asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde rehabilitasyon aktiviteleri belirlenmelidir:
o Etkileşim grubu
o Sosyal beceri grubu
o Aile grubu
o Uğraş terapisi
o Meslek edindirme
o Sanat terapisi
o Ev ve işyeri ziyareti gibi.

SRH06.04
Rehabilitasyon aktiviteleri için gerekli ekipman ve malzeme belirlenmeli, söz konusu ekipman ve malzemenin temin sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRH06.05
Belirlenen rehabilitasyon hedefleri düzenli aralıklarla izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
o Hedefe ulaşma ve değerlendirme sonuçlarına göre gerekiyor ise rehabilitasyon programı güncellenmelidir.

SRH07 Hastaya uygulanacak psikolojik terapiye ilişkin düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Psikolojik terapi, hastanın kendini tanıması ve çözümlerine ulaşabilmede gerekli psikolojik zeminin oluşturulmaya çalışıldığı tedavi amaçlı işbirliği, iletişim sürecidir.

SRH07.01
Psikolojik terapi, alanında uzman, gerekli eğitime ve niteliklere sahip sağlık çalışanı tarafından uygulanmalıdır.

SRH07.02
Ailenin terapiye katılması gereken durumlar, terapist tarafından belirlenmelidir.

SRH07.03
Zorunlu haller dışında terapi süreci tamamlanmadan sonlandırılmamalıdır.

SRH07.04
Belirlenen hedeflere ulaşma derecesi değerlendirilmelidir.

SRH08 Hastaların ailelerine psikolojik destek konusunda düzenleme yapılmalıdır.

SRH08.01
Hastaların ailelerine ve yakınlarına yaşadığı spesifik sorunlarla ilgili psikoeğitim verilmelidir.

SRH08.02
Aileler gerekli durumlarda bakım planlamasına ve tedavi kararlarına katılmaya teşvik edilmeli ve bu konuda desteklenmelidir.

SRH08.03
Ailenin destek ihtiyaçları düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.

SRH09 Hastalar ilaç tedavisinin etkinliği ve yan etkiler açısından izlenmelidir.

SRH09.01
Hastalara uygulanan ilaç tedavisi uygun doz, süre ve elde edilen klinik sonuçlar açısından izlenmelidir.

SRH09.02
Hastaların ilaç tedavi planına uyum düzeyi izlenmelidir.

SRH09.03
Hasta ve yakınları ilaç kullanımı ve olası yan etkiler hakkında bilgilendirilmelidir.

SRH09.04
Hasta ve yakınları, ilaç tedavisine devamı destekleyici stratejiler (dozet kutularının kullanımı, hatırlatıcı araçlar ve rutin oluşturulması vb.) hakkında bilgilendirilmelidir.

SRH09.05
İlaçların yan etkileri izlenmeli ve değerlendirilmelidir.

SRH10 İlaç uyum düzeyi düşük ve intihar eğilimi olan hastaların bakım ve tedavi sürecine yönelik riskler yönetilmelidir.

SRH10.01
İntihar riski yüksek olan hastaların ilaca erişimi kontrol altına alınmalıdır.

SRH10.02
İlaç uyum düzeyi düşük ve intihar eğilimi olan hastaların ilaçları kayıt altına alınarak teslim alınmalıdır.

SRH10.03
Teslim alınan ilaçların miatları kontrol edilmelidir.

SRH10.04
Kullanılan ilacın dozu, uygulama tarihi, saati ve kim tarafından uygulandığı kayıt altına alınmalıdır.

SRH10.05
Verilen ilaçların hasta tarafından alındığı kontrol edilmelidir.

SRH11 Hastaların beden sağlığının izlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRH11.01
Hastalar, genel tıbbi durumları açısından değerlendirilmelidir. 
Hastaların nütrisyonel durumları asgari aşağıdaki maddelerle değerlendirilmelidir.
o Beden kütle indeksi
o Son 3 ayda kilo kaybı
o Son 1 hafta içinde gıda alımında azalma

SRH11.02
Hastalar, bedensel sağlık açısından aile hekimi tarafından izlenmesi için teşvik edilmelidir.

SRH11.03
Eşlik eden bedensel hastalıkların varlığında gerekli görüldüğünde ilgili branş hekiminden konsültasyon için ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşları ile koordinasyon sağlanmalıdır.

SRH12 Ev ziyaretlerine yönelik süreçler ve kurallar tanımlanmalıdır.

SRH12.01
Hangi durumlarda ev ziyaretleri gerçekleştirileceği tanımlanmalıdır.

SRH12.02
Ev ziyareti sırasında izlenmesi gereken süreç ve ziyarete ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SRH12.03
Ev ziyaretleri gerçekleştirmek üzere ekip oluşturulmalı ve ekiplere gerekli araç ve ekipman tahsis edilmelidir.

SRH12.04
Evde ziyaret edilmesine rağmen merkeze gelmesi sağlanamayan hasta ve yakınlarına hastalık, tedavi süreçleri ve hukuki sorumlulukları hakkında bilgi verilmelidir.

SRH12.05
Başkalarına zarar verme eğilimi yüksek olan hastaların ev ziyaretleri sırasında gerekli güvenlik tedbirleri alınmalıdır.

SRH12.06
Ev ziyaretlerinde asgari aşağıdaki hususlar kayıt altına alınmalıdır:
o Ziyareti gerçekleştiren sağlık çalışanlarının adı soyadı
o Hastanın adı soyadı
o Telefon
o Adres
o Tarih ve saat
o Hasta dışında görüşülen kişi veya kişiler
o Ziyaretin kapsamı ve sunulan sağlık hizmetinin içeriği
o Öneriler ve bakım planı (psikoeğitim, aile eğitimi, sosyal beceri eğitimi, poliklinik hizmeti gibi)

SRH13 Hasta dosyası ile hasta bakım ve takibine yönelik tüm kayıtlar elektronik bilgi yönetim sistemi üzerinden izlenebilir olmalıdır.
SRH14 ÇEKİRDEK Risk düzeyi yüksek olan hastaların bakımı sırasında çalışanların ve diğer hizmet alan diğer hastaların güvenliğinin sağlanmasına ilişkin düzenleme yapılmalıdır.

SRH14.01
Risk düzeyi yüksek olan hastaların bakımı sırasında çalışanların ve diğer hizmet alanların güvenliğinin sağlanmasına ilişkin asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde önlemler alınmalıdır:
o Hasta ile görüşme sırasında, ihtiyaç halinde diğer çalışanlar en kısa zamanda ulaşabilir durumda olmalıdır.
o Ev ziyaretleri en az iki personel tarafından yapılmalıdır.
o Diğer personel ziyaret ekibinin ziyaret programından (yer ve zaman) haberdar olmalıdır.
o Riskle ilgili kaygılar psikiyatriste danışılarak; gerek görüldüğünde güvenlikleri için aile üyeleri ve aile hekimi ile paylaşılmalıdır.

SRH15 TRSM ile kamu kurumları, toplum destek veya sosyal yardım kuruluşları (belediyeler, Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler İl Müdürlükleri, İŞKUR, eğitim birimleri, sivil toplum kuruluşları vb.) arasında işbirliği kurulmasına yönelik planlama yapılmalıdır.
SRH16 ÇEKİRDEK Ruhsal bozukluğu olan hastaların hastalıkları nedeni ile damgalama ve ayrımcılığa maruz bırakılmamalarına yönelik çalışma yapılmalıdır.

SRH16.01
Yerel yönetimler, bölgedeki diğer sağlık kuruluşları, üniversiteler ve ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği yapılarak, yazılı ve görsel medya aracılığı ile ağır ruhsal bozukluklar hakkında toplum bilinçlendirilmelidir.

SRH16.02
Okullarda mümkünse hizmet kullanıcıları eşliğinde eğitimler düzenlenmelidir.

SRH16.03
Bilgi kaynağı (bilginin alındığı kişi) uzman ve güvenilir olmalı, mesaj; tercihen yüz yüze ve çift yönlü olmalıdır. 

SRH16.04
Damgalama konusunda toplum eğitilirken, hastalar da tedavileri sırasında damgayla baş etme konusunda bilgilendirilmelidir.

SBL01 Biyokimya hizmetlerinin laboratuvar dışı süreçlerde etkin ve güvenilir şekilde yönetilmesi amacıyla, ilgili sağlık çalışanları bilgilendirilmelidir.

SBL01.01
Biyokimya laboratuvarında çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır.
Test rehberi asgari aşağıdaki konular hakkında güncel bilgiler içermelidir:
o Laboratuvarda çalışılan testler
o Hangi testin hangi numunelerle çalışılabileceği
o Ön hazırlık işlemi gerektiren testler ve bu testlere ilişkin kurallar
o Numune alımı ile ilgili kurallar
o Numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar
o Test çalışma yöntemi
o Sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgiler
o Gerekli ise testlere özel açıklamalar

SBL01.02
Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde erişilebilir olmalıdır.

SBL01.03
İlgili sağlık çalışanları, rehbere nasıl ulaşacakları ve rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.

SBL02 ÇEKİRDEK Biyokimya laboratuvar testleri ile ilgili analiz öncesi süreçler kontrol altında tutulmalıdır.

Rehberlik;
Analiz öncesi süreç; test isteminden numunelerin analizine kadar geçen süreci kapsar.
Analiz öncesi süreçlerde kalitenin sağlanması, Biyokimya laboratuvarı kadar, istemi yapan klinisyen ile birlikte süreçte yer alan tüm sağlık çalışanlarının da sorumluluğundadır.

SBL02.01
Test istemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
o Hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim, istem sırasında hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz olarak doldurmalıdır.
o Gerekli ise klinik yorumu etkileyecek hastaya özel bilgileri de sağlamalıdır.

SBL02.02
Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır:
o Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya doğru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
o Numunenin alındığı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi SBYS üzerinde ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından görülebilmelidir.
o Numune alma işlemi konusunda görev yapan personele eğitim verilmelidir.

SBL02.03
Numune transferi  ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi (manuel yöntemler, pnömatik sistem gibi), uygun numune pozisyonu, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.

SBL02.04
Laboratuvara kabul edilen numunelerin analiz öncesi saklanacağı yer ve koşullar tanımlanmalıdır.

SBL02.05
Analiz öncesi süreçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.

SBL03 ÇEKİRDEK Numunelerin laboratuvara kabulü ve analize hazırlanmasına yönelik süreçler kontrol edilmelidir.

SBL03.01
Numulerin kabul ve ret kriterleri belirlenmelidir.
o Numuneler, belirlenen ölçütlere uygunluk açısından değerlendirilmeli ve  bu değerlendirmeye göre kabul veya reddedilmelidir.

SBL03.02
Numunelerin kabul veya reddi kayıt altına alınmalıdır.
o Kayıtlarda asgari;
* Tarih ve saat
* Numuneleri gönderen bölüm
* Kim tarafından kabul veya reddedildiği
* Reddedildi ise ret nedeni
bulunmalıdır.
o Bu bilgiler SBYS üzerinde izlenebilir olmalıdır.

SBL03.03
Numunelerin kabulüne yönelik bir birim/alan bulunmalıdır.

SBL03.04
Numuneler, numune alımı ile ilgili kayıt ve laboratuvara kabul kaydı olmadan çalışmaya alınmamalıdır.

SBL03.05
Numune reddi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.
o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler SBYS’de yer almalıdır.
o Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmelidir.
o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır.
o Numunenin reddedilmesi durumunda en kısa zamanda klinik sorumluya elektronik ya da sözlü olarak ret işlemi hakkında geri bildirim yapılmalıdır.

SBL03.06
İlgili personele kabul ve ret işlemlerinin nasıl yapılacağı yönünde eğitim verilmelidir.

SBL03.07
Test bazında numunelerin analiz öncesi hazırlık işlemlerine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili personele bu konuda eğitim verilmelidir.

SBL04 Test bazında çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.

SBL04.01
Testlerin çalışılma sürecine yönelik asgari aşağıdaki bilgileri içeren doküman bulunmalıdır.
o Test sürecinde kullanılacak cihazlara ilişkin temizlik, bakım, onarım ve kalibrasyon süreçlerinin tanımlanması
o Kullanılacak kit ve/veya malzemelerin hazırlığı, kontrolü
o Test kalibrasyonları, iç ve dış kalite değerlendirme çalışmaları
o Testlerin çalışılma sürecine yönelik detaylı algoritmalar
o Akılcı laboratuvar uygulamaları
o Sonuçların onaylanması

SBL04.02
İlgili dokümanlar, en az yılda bir kez gözden geçirilmeli ve test çalışma sürecinde herhangi bir değişiklik olduğunda revize edilmelidir.

SBL04.03
Hazırlanan doküman ve revizyonlar hakkında ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

SBL05 Laboratuvarda bulunan malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.

SBL05.01
Laboratuvarda bulunan her test cihazı için asgari aşağıdaki bilgileri içeren cihaz yönetim dosyası bulunmalıdır:
o Kullanım kılavuzu veya CD’si
o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları (kalibrasyon planları, kabul kriterleri, kalibrasyon aralığı ve sonuç belgeleri gibi)
o Varsa kalite kontrol sonuçları
o Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık gibi)
o Firma iletişim bilgileri
o Kullanıcı eğitim sertifikaları

SBL05.02
Etüv, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yönelik sıcaklık takibi yapılmalıdır.

SBL05.03
Laboratuvar çalışanlarına malzeme ve cihazların güvenli kullanımı ile ilgii eğitim verilmeli, eğitim asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Cihaz ve malzemelerin kullanımı
o Miat ve uygunluk kontrolü
o Güvenli kullanım kuralları
o Cihazların bakım ve temizliği
o Cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği

SBL06 ÇEKİRDEK Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.

SBL06.01
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.
o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne göre tüm testler için uygulanacak iç kalite kontrol yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, kullanım aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.

SBL06.02
İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler, hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.

SBL06.03
İç kalite kontrol testi seviyeleri ve çalışma aralıkları, test prospektüsü ya da uluslar arası kabul görmüş rehberler esas alınarak, testin türüne göre belirlenmelidir.

SBL06.04
İç kalite kontrol çalışma sonuçları ve sonuçların kim tarafından kontrol edildiği elektronik veya kağıt ortamında kaydedilmelidir. Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğinin sağlanması için, tarih ve saat ile düzeltilmiş test sonucu yer almalıdır.

SBL06.05
İç kalite kontrol süreci hakkında çalışanlara eğitim verilmelidir.

SBL07 ÇEKİRDEK Laboratuvar testlerine yönelik dış kalite değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.

SBL07.01
Laboratuvar testlerinin dış kalite değerlendirme süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.
o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne göre gerekli testler için uygulanacak dış kalite değerlendirme yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, program kapsamında değerlendirme aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.

SBL07.02
Dış kalite değerlendirme programına üye olunan testler için, ilgili programın gerektirdiği koşullara uygun olarak çalışılmalı, uygunsuz sonuçlar elde edildiğinde gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SBL07.03
Dış kalite değerlendirme test numunesi, test edilen rutin hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.

SBL07.04
Değerlendirme sonuçları uygun değil ise uygunsuzluğun sebeplerine yönelik kök neden analizi yapılmalı gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SBL07.05
Dış kalite değerlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından değerlendirildiği, varsa sorunun  kaynağı ve yapılan iyileştirme faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.

SBL08 OPSİYONEL Metot validasyonu ve verifikasyonu yapılmalıdır.

SBL08.01
Metot validasyonu ve verifikasyonu  yapılacak testler ve uygulamaya ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Metot validasyonu ve verifikasyonu; Laboratuvarda uygulanan test metotlarının rutin kullanım sırasında istenen performansı sağlamasının koşullarını belirlemek, istenen amaca uygun nitelikte sonuç verdiğini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile yapılan çalışmalar bütünüdür.
Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi) kullanıldığı durumlarda tam validasyon uygulanması gerekli değildir.

SBL08.02
Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi) kullanılmadığı durumlarda validasyon uygulanmalıdır.

SBL09 OPSİYONEL Kantitatif testlere yönelik ölçüm belirsizliği değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
Ölçüm Belirsizliği, sonuçların değerlendirilmesi, ölçüm sonuçlarına göre karar verilmesi, ölçüm sonuçlarının karşılaştırılması, limit değerlere göre uygunluğunun belirlenmesi ve testi yapan laboratuvarın performansının ortaya konulması amacıyla değerlendirilmelidir.

SBL09.01
Hesaplanan ölçüm belirsizliği analiz sonucunun kullanım amacına uygun olmaması durumunda ya metot değişimi ya da metotta gerekli iyileştirmeler uygulanarak istenilen belirsizlik düzeyi elde edilmeye çalışılmalıdır.

SBL09.02
Testlerin ölçüm belirsizliği verileri gerektiğinde ulaşılabilir olmalıdır.

SBL10 Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SBL10.01
Hasta sonuç raporları ve raporlarda bulunması gereken bilgiler, test bazında gereklilikler  ile ulusal ve uluslararası standartlar dikkate alınarak düzenlenmelidir.
Hasta sonuç raporlarında asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hastane/laboratuvar adı
o Testin yapıldığı laboratuvarın adı
o Hastanın adı, soyadı
o İstemi yapan hekimin adı, soyadı
o İstemin yapıldığı tarih ve saat
o Numunenin ve testin adı
o Numunenin alındığı tarih ve saat
o Numunenin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
o Sonuç değerin birimi
o Referans aralığı/değeri ya da karar sınırları
o Sonucun onaylandığı tarih ve saat

SBL10.02
Rapor formatı, gerektiğinde gelen numuneye ilişkin kısıtlılıkların ve laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceği dinamik bir biçimde tasarlanmalıdır.

Rehberlik;
Sonuç raporlarının tasarımı yapılırken ilgili klinisyenlerin görüş ve önerilerinin alınması önerilmektedir.

SBL11 Test sonuç verme süreleri belirlenmelidir.

SBL11.01
Test sonuç verme süreleri hastane koşulları, ihtiyaçları ve bilimsel gereklilikler gözetilerek acil ve diğer testler için farklı şekilde belirlenmelidir.
Rehberlik;
Sonuç verme süresi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliği, kalite kontrol çalışmaları gibi uygulamalar göz önünde bulundurularak, en kısa değil en optimal sürenin tespit edilmesi gereklidir.
Acil testler için hasta kliniği göz önüne alınarak en kısa ve en etkin sonuç verme süresinin esas alınması uygundur.

SBL11.02
Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.
o Bilgilendirmenin nasıl yapılacağı hastane tarafından belirlenmelidir.
Ayaktan hastaların, mümkün olan her test için yazılı olarak bilgilendirilmesi sağlanmalıdır.
o Herhangi bir nedenle mevcut durumda bir değişiklik olduğunda (cihaz arızaları, otomasyon sorunları gibi) bilgilendirmenin nasıl yapılacağı belirlenmelidir.

SBL12 ÇEKİRDEK Panik değerlerin zamanında ve etkin şekilde bildirimi sağlanmalıdır.

Rehberlik;
Panik/kritik değer, bir klinik laboratuvar testinde, hastanın sağlığı için
risk oluşturabilecek, en kısa zamanda hastanın hekiminin bilgilendirilmesini ve ileri tanısal, terapötik ve/veya koruyucu tıbbi müdahalenin yapılmasını gerektiren sonuç değerleridir.

SBL12.01
Panik değerler ve panik değer bildirim süreci ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
o Panik değerler belirlenirken klinik branşların görüşleri alınmalı, panik değer listesinin klinik branş bazında değişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Buna ilişkin;
* Hangi testler için panik değer uygulaması yapılacağı
* İlgili testler için hangi değerlerin panik değer olarak kabul edileceği
* Sonuçların panik değer düzeyinde olması durumunda bildirim kurallarının ne olacağı
* Panik değer düzeyinde çıkan test sonuçlarına ilişkin ilgili testin tekrar çalışılıp çalışılmayacağı ve numune materyalinin tekrar istenip istenmeyeceği
* Aynı hastada tekrarlayan panik değer sonuçları ile ilgili olarak test bazında süreçlerin nasıl kurgulanacağı
belirlenmelidir.

SBL12.02
Panik değerler SBYS üzerinde tanımlanmalıdır.
Rehberlik;
Otomatize sistemler ile manuel çalışılan ve sonuçları manuel girilen testlere ilişkin panik değerlerin de bu kapsamda ele alınarak SBYS üzerinde tanımlanması gereklidir.

SBL12.03
Panik değer tespiti durumunda SBYS üzerinde çalışanı uyarıcı sistem bulunmalıdır.
o Uyarı sistemi; bilgi yönetim sistemi üzerinde ve laboratuvar çalışanı tarafından hasta sonucu onaylanmadan önce fark edilebilecek biçimde geliştirilmelidir.
o Klinisyenin gördüğü ekranda da, panik değere yönelik bir uyarıcı (farklı bir renk veya şekil gibi) düzenlenmelidir.

SBL12.04
Panik değer fark edildiğinde, belirlenen kurallara göre, hastanın sorumlu hekimi ya da hemşiresine en kısa zamanda bilgi verilmesi sağlanmalıdır.

SBL12.05
Panik değer bildirimine ilişkin süreç izlenebilir olmalıdır. Panik değer bildirim kayıtlarında asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın;
* Adı soyadı
* Protokol numarası
* Servisi
* Testin adı
o Panik değer sonucu
o Test sonucunun çıktığı tarih ve saat
o Bildirimi yapan kişi
o Bildirim yapılan kişi
o Bildirimin yapıldığı tarih ve saat
o Bildirimin hangi yolla yapıldığı

SBL12.06
Laboratuvar çalışanlarına panik değerler ve panik değer bildirimi ile ilgili eğitim verilmelidir.

SBL13 Test süreci tamamlanmış numuneler ve izolatlar ile test verileri ve sonuçlarının biyogüvenlik kurallarına uygun olarak muhafaza edilmesi ve arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.
SBL14 Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

SBL14.01
Alınan numunenin ve testin, analiz öncesi, analiz ve analiz sonrası süreçlerde izlenebilir olması sağlanmalıdır.
Laboratuvar bilgi yönetim sisteminde test süreci ile ilgili asgari aşağıdaki kayıtlar bulunmalıdır:
o Hastanın adı-soyadı
o Hastanın yaşı
o Hastanın cinsiyeti
o Protokol numarası
o İstem tarih ve saati
o İstemi yapan hekimin adı-soyadı, bölümü
o Numune türü
o Gerekliyse numunenin alındığı vücut bölgesi
o Numunenin;
* Alındığı tarih ve saat
* Laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat ve kim tarafından kabul edildiği
o Testin çalışıldığı cihaz veya yöntem
o Varsa test tekrarı ve sonuçları
o Sonucun onaylandığı tarih ve saat
o Sonucu onaylayan çalışanın ve laboratuvar uzmanının adı-soyadı

SBL15 Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmelidir.

SBL15.01
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar laboratuvar hata sınıflandırma sistemine (LHSSTR) göre kodlanmalıdır.

(Ek: Hata Sınıflandırma Sistemleri - Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi)

SBL15.02
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

SBL15.03
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar ulusal güvenlik raporlama sistemine gönderilmelidir.