KKU01 ÇEKİRDEK Kurum faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde bir organizasyon yapısı oluşturulmalıdır.

KKU01.01
Organizasyon yapısı, kurumun amaç ve hedeflerine ulaşmasını sağlayacak şekilde tasarlanmalı ve kurum faaliyetlerinin tamamını kapsamalıdır.

KKU01.02
Organizasyon yapısında en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkiler tanımlanmalıdır.
Organizasyon yapısı ile ilgili asgari aşağıdaki konular tanımlanmalıdır:
o Sorumluluk ve ilişkiler
o Dikey ve yatay koordinasyon ve entegrasyon noktaları
o Gerektiğinde yetki devrinin nasıl yapılacağı

KKU01.03
Kurum organizasyon yapısını ve sorumluluk alanlarını gösteren bir organizasyon şeması oluşturulmalıdır.

KKU02 Organizasyon yapısı kapsamında tüm birimlerin ve çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KKU02.01
Görev tanımları, kapsayıcı ve net bir biçimde oluşturulmalı ve birimler arası ilişkileri de içerecek şekilde düzenlenmelidir. 
Görev tanımları asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Birim
o Görev Adı
o Amir ve Üst Amirler
o Görev Devri (herhangi bir nedenle görevinde olmadığı durumlarda, görevlerini yerine getirecek kişilerin belirlenmesi)
o Görev Amacı
o Temel İş ve Sorumluluklar
o Yetkiler

KKU02.02
Birim ve kişilere verilen yetki ile sorumluluk arasında uyum olmalıdır.

KKU03 Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.
KKU04 ÇEKİRDEK Kurumun misyon, vizyon ve değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

Rehberlik;
Değerler, kurumun gerçekleştireceği tüm faaliyetlerde temel alacağı ilke ve kuralları ifade etmektedir.

KKU04.01
Kurum, misyon, vizyon ve değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

KKU05 ÇEKİRDEK Kurumsal amaç ve hedefler belirlenmelidir.

KKU05.01
Misyon, vizyon ve değerler paralelinde, kurum amaç ve hedefleri belirlenmelidir.
Kurumun amaç ve hedefleri belirlenirken, iç ve dış çevre faktörleri ile hasta, çalışanlar ve toplumun özellikleri ve geribildirimleri dikkate alınmalıdır.
Rehberlik;
İç Çevre Faktörleri: İnsan kaynakları, finansal durum, büyüklük, hizmet çeşitliliği, yapısal koşullar gibi etkenleri ifade etmektedir.
Dış Çevre Faktörleri: Hukuki çevre, kamusal ilişkiler, toplumun sağlık yapısı, tedarikçiler, rakipler gibi etkenleri ifade etmektedir. 

KKU05.02
 Kurum faaliyetlerinin planlanması ve uygulanmasında kurum bazında belirlenen amaç ve hedefler esas alınmalıdır.

KKU06 Kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik uygulama adımlarını içeren eylem planı hazırlanmalıdır.
KKU07 Kurumsal iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Kurumsal İletişim: Üretim ve yönetim süreci içinde; kurumu oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi akışı, motivasyon, bütünleşme, eğitim, karar alma ve denetim gibi fonksiyonların sağlanması amacı ile belli kurallar çerçevesinde uygulanan, ayrıca dış hedef kitle ile etkileşim sırasında kurum itibarını gözeterek sürdürülen iletişim sürecidir.

KKU07.01
Kurumsal iletişim kapsamında hedef kitle tanımlanmalıdır.
Hedef kitle tanımlanırken; kurum türü, büyüklüğü, hasta profili, bölgesel özellikler, etkileşim içinde olunan kişi ve kurumlar ile temel politika ve değerler dikkate alınmalıdır.
Rehberlik;
Hedef kitle, kurum içinde ve kurum  dışındaki iletişim paydaşlarını (kurum çalışanları, hasta/hasta yakınları, dış tedarikçiler, diğer kamu kurumları, özel kurum ve kuruluşlar gibi)  ifade etmektedir.

KKU07.02
Kurum içi hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmelidir.
Bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Kurumu oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi ve karar akışı
o Değerlendirme ve denetim fonksiyonlarında bilgi ve karar akışı
o Eğitim ve bilgilendirme faaliyetlerinde iletişim
o Motivasyonun artırılması ve kurumsal kimliğin sahiplenilmesine yönelik faaliyetlerde iletişim

KKU07.03
Kurum dışı hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmelidir.
Bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hasta/hasta yakını, dış tedarikçi, diğer kamu kurumları gibi dış paydaşların hizmetler hakkında bilgilendirilmesi
o Kurum çalışanlarının hasta ve hasta yakınları ile iletişimi
o Hizmet alıcıların tanı ve tedavi sürecinde bilgilendirilmesi

KKU08 ÇEKİRDEK Kurumun elektronik ortamda temsili ve tanıtımına yönelik çalışma yapılmalıdır.

KKU08.01
Kurumun web sitesi olmalıdır. 

KKU08.02
Web sitesi, etkin bir şekilde yönetilmeli; güncel, kolay kullanılabilir ve yeterli bilgi içerecek şekilde hazırlanmalıdır.
Web sitesinde asgari aşağıdaki  bilgiler olmalıdır:
o Organizasyon yapısı
o Kurum misyon, vizyon ve değerleri
o Kurum Kalite Yönetim Birimi ve çalışmaları
o Kuruma ulaşım ve kurum iletişim bilgileri
o Kurumun hizmet verdiği bölüm ve branşlar
o Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık dalına ilişkin spesifik ilgi alanları
o Varsa özellikli hizmetlere (özellikli tıbbi donanım ya da tecrübe gerektiren işlemler) yönelik bilgiler
o Randevu alma bilgileri
o Çalışanların, hastaların ve yakınlarının görüşlerini bildirebileceği alanlar
o (Varsa) Sosyal sorumluluk kapsamında yürütülen faaliyetler
o Anlaşmalı oldukları kurum bilgileri
bulunmalıdır.

KKY01 ÇEKİRDEK Kalite yönetim sisteminin yapısı tanımlanmalıdır.

KKY01.01
Kalite yönetim çalışmalarına ilişkin tüm dikey ve yatay hiyerarşik yapılar tanımlanmalıdır. 

KKY01.02
Kalite yönetim yapısına ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır. 

KKY02 ÇEKİRDEK Kalite Yönetim Birimi bulunmalıdır.

KKY02.01
Kalite Yönetim Direktörü belirlenmelidir.
o "Kalite Yönetim Birimi"nde çalışacak personel sayısı, ilgili kurumun büyüklüğü ve özelliğine göre yönetici tarafından belirlenmelidir.
o "Kalite Yönetim Birimi"nde çalışan personel, kalite yönetimi, hasta güvenliği, dokümantasyon gibi konularda eğitim almış olmalıdır.

KKY02.02
"Kalite Yönetim Birimi"nin çalışma ofisi olmalıdır.

KKY02.03
"Kalite Yönetim Birimi"nin görev alanı tanımlanmalıdır.
Kalite Yönetim Birimi;
o SKS ADSH çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalıdır.
o Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip etmelidir.
o Öz değerlendirmeleri yönetmelidir.
o İstenmeyen Olay Bildirim Sistemine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Hasta ve çalışan memnuniyetinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları, hasta ve çalışan geribildirimlerinin alınması gibi) yönetmelidir.
o SKS ADSH çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlamalıdır.
o Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetmelidir.
o SKS ADSH çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır.

KKY03 ÇEKİRDEK SKS’nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları belirlenmelidir.

KKY03.01
Sorumlular Kalite Yönetim Direktörü ile koordineli çalışmalıdır.

KKY03.02
Sorumlular bölümlerde yürütülen düzeltici-önleyici faaliyetleri takip etmelidir.

KKY04 ÇEKİRDEK SKS ADSH Setine ilişkin öz değerlendirme yapılmalıdır.

KKY04.01
Öz değerlendirme, kurumun büyüklüğü, yapısı gibi faktörler göz önünde bulundurularak, bir yıllık zaman dilimi içinde en az bir kez olacak şekilde, kurum tarafından belirlenecek sıklıkta ve düzenli aralıklarla  yapılmalıdır. 

KKY04.02
Öz değerlendirme öncesi süreçler planlanmalıdır.
o Öz değerlendirme ile ilgili ekip/ekipler belirlenmelidir.
o Öz değerlendirme takvimi hazırlanmalıdır.
o Öz değerlendirme takvimi hakkında bölümler önceden bilgilendirilmelidir.
o Öz değerlendirme tüm SKS ADSH bölümlerini kapsamalıdır. 

KKY04.03
Planlanan süreçler doğrultusunda öz değerlendirme yapılmalıdır.

KKY04.04
Üst yönetim öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik bilgilendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY05 Kurum yönetimi, hizmet sunumuna yönelik tüm bölüm kalite sorumluları ve bölüm yöneticileri ile değerlendirme toplantıları yapmalıdır.

KKY05.01
Düzenli aralıklarla ve işleyişe bağlı olarak ihtiyaç duyulduğunda değerlendirme toplantıları yapılmalıdır.

KKY05.02
Değerlendirme toplantılarında kurumsal amaç ve hedefler, öz değerlendirmelere ilişkin sonuçlar gibi kalite çalışmaları değerlendirilmelidir.

KKY05.03
Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY06 ÇEKİRDEK Hasta Güvenliği Komitesi bulunmalıdır.

KKY06.01
Kurum yönetimince oluşturulan komite, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak  kurumda yürütülen çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalıdır.
Komitede kurum yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.

KKY06.02
Komitenin görev alanı tanımlanmalıdır.
Komitenin görev alanı aşağıdaki konuları içermelidir:
o Hastaların doğru kimliklendirilmesi
o Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması
o İlaç güvenliğinin sağlanması
o Radyasyon güvenliğinin sağlanması
o Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması
o Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması
o Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması
o Hasta mahremiyetinin sağlanması
o Hastaların güvenli transferi
o Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi
o Bilgi güvenliğinin sağlanması
o Enfeksiyonların önlenmesi

KKY06.03
Komite, düzenli aralıklarla, yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.

KKY06.04
Komite tarafından görev alanına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY06.05
Komite, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirlemelidir.

KKY07 ÇEKİRDEK Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi bulunmalıdır.

Rehberlik;
İlgili mevzuat gereğince bünyesinde İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu bulunan kurumlarda çalışan sağlığı ve güvenliği alanındaki sorumluluklar bu kurul tarafından yürütülür.

KKY07.01
Kurum yönetimince oluşturulan komite, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak kurumda yürütülen çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalıdır.
Komitede kurum yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.

KKY07.02
Komitenin görev alanı tanımlanmalıdır.
Komitenin görev alanı aşağıdaki konuları içermelidir:
o Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması
o Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması
o Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması
o Kesici delici alet yaralanmasına yönelik risklerin azaltılması
o Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması
o Sağlık tarama programının hazırlanması, takibi 

KKY07.03
Komite, düzenli aralıklarla, yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.

KKY07.04
Komite tarafından görev alanına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY07.05
Komite, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirlemelidir.

KKY08 ÇEKİRDEK Eğitim Komitesi bulunmalıdır.

KKY08.01
Kurum yönetimince oluşturulan komite, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak kurumda yürütülen çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalıdır.
Komitede kurum yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.

KKY08.02
Komite, eğitim faaliyetlerini planlamalı ve eğitimlerin gerçekleştirilmesini sağlamalıdır.
Komite görev alanı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlıkta Kalite Standartları eğitimleri
o Hizmet içi eğitimler
o Uyum eğitimleri
o Hastalara yönelik eğitimler

KKY08.03
Komite, düzenli aralıklarla, yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.

KKY08.04
Komite tarafından görev alanına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY08.05
Komite, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirlemelidir.

KKY09 ÇEKİRDEK Tesis güvenliği komitesi bulunmalıdır.

KKY09.01
Kurum yönetimince oluşturulan komite, kurumun  büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak kurumda yürütülen çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalıdır.
Komitede kurum yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.

KKY09.02
Komitenin görev alanı tanımlanmalıdır.
Komitenin görev alanı aşağıdaki konuları içermelidir:
o Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi
o Kurum alt yapı güvenliğinin sağlanması
o Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması
o Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları
o Atık yönetimi çalışmaları
o Tıbbi cihazların bakım, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması
o Tehlikeli maddelerin yönetimi

KKY09.03
Komite, düzenli aralıklarla, yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.

KKY09.04
Komite tarafından görev alanına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY09.05
Komite, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirlemelidir.

KKY10 Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir.

KKY10.01
Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmelidir. 
Bilgilendirme asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Toplantı yöneticisi ve katılımcıları
o Toplantı gündemi ve süresi
o Toplantı yeri ve zamanı

KKY10.02
Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır. 

KKY11 SKS ADSH kapsamında tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY11.01
SKS ADSH Seti kapsamında gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının kayıtları tutulmalıdır.

KKY11.02
Gerekli durumlarda, düzeltici-önleyici faaliyetlerin izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
Rehberlik;
Uygunsuzluklara yönelik gerçekleştirilen iyileştirme çalışması gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyet kapsamında ele alınabilir.

KKY11.03
Düzeltici-önleyici faaliyet kapsamında ele alınan çalışmalar kurum tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde form vb. bir  kayıt sistemi ile izlenmelidir.

KKY12 Komite çalışmalarında yer alacak kişilerin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.
KKY13 Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır.

KKY13.01
Tanıtım kartları; standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir.
Rehberlik;
Tanıtım kartları hizmet verilen hasta profili göz önünde bulundurularak farklı dillerde alternatifli olarak hazırlanabilir.

KKY13.02
Tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır.

KDY01 SKS ADSH Setinde yer alan dokümanlara yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KDY01.01
Dokümanların formatı belirlenmelidir.

KDY01.02
Dokümanlar güncel olmalıdır.
o Dokümanlar kurum tarafından belirlenen sıklıkta gözden geçirilmelidir.
o Gözden geçirme tarihi kayıt altına alınmalıdır.
o (Varsa) Dokümanda yapılan değişikler kayıt altına alınmalıdır.

KDY01.03
Dokümanlar, ilgili bölüm tarafından hazırlanmalıdır. 

KDY01.04
Dokümanlar Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilmelidir.

KDY01.05
Dokümanlar üst yönetim tarafından onaylanmalıdır. 

KDY01.06
Hazırlanan  dokümanlar çalışanlara duyurulmalı, dokümanların güncel hali kullanım alanlarında bulunmalıdır.
o  Dokümanlar intranet ortamında ve/veya basılı kontrollü kopya olarak yayımlanmalıdır.
o Dokümanlara ilgili bölüm tarafından ulaşılabilmelidir.
o Basılı kontrollü kopyalar asılmamalıdır.  

KDY01.07
Doküman yönetim sistemi kapsamında kullanılan tüm dokümanları içeren bir liste bulunmalıdır.
o Güncellemeler, doküman listesinde izlenebilmelidir.

KDY01.08
İlgili çalışanlara, dokümanlara yönelik gerekli eğitimler verilmelidir.

KDY02 Dış kaynaklı dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KDY02.01
Dış kaynaklı dokümanlar belirlenmelidir.
Rehberlik;
Dış Kaynaklı Doküman: Kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümandır.
Dış kaynaklı dokümanlar için format şartı aranmamaktadır. 

KDY02.02
Dış kaynaklı dokümanlar orijinal formatında ve güncel haliyle kullanıcıların erişimine sunulmalıdır.

KDY03 Panolara asılan dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KDY03.01
Hastalara yönelik bilgilendirici dokümanların asılacağı alanlar belirlenmelidir.

KDY03.02
Dokümanların asılma kuralları belirlenmelidir.
o Panolarda asılacak dokümanlara yönelik onayın nasıl ve kim tarafından verileceği belirlenmelidir.
o Dokümanların panoda ne kadar süre asılı kalacağı ve panodan kaldırılmasına yönelik sürecin nasıl yönetileceği tanımlanmalıdır.
o Dokümanların takibi ile ilgili sorumluluklar
belirlenmelidir.

KDY03.03
Hastalara yönelik asılan bilgilendirme dokümanları güncel olmalıdır.

KDY03.04
Panolar ve panolarda asılı dokümanlar, görsel olarak düzenli bir şekilde dizayn edilmelidir.

KDY03.05
Belirlenen panolar/alanlar dışında asılması gereken bilgilendirici ilan, duyuru ve açıklamalar, görsel olarak düzenli bir şekilde dizayn edilmelidir.

KDY04 Üst yönetim tarafından onaylanmış tüm dokümanlar muhafaza edilmelidir.

KDY04.01
Fiziksel ya da elektronik imza marifeti ile onaylanmış dokümanların muhafaza şekilleri tanımlanmalıdır.

KDY05 Dokümanlar uygun şekilde arşivlenmelidir. Dokümanların imhasına yönelik kurallar belirlenmelidir.
KRY01 ÇEKİRDEK Risk yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KRY01.01
Risk yönetim çalışmaları Kalite Yönetim Birimi'nin koordinasyonunda ilgili tüm komitelerle entegre biçimde yürütülmelidir.

KRY01.02
Risk yönetimi çalışmalarında bölüm kalite sorumluları ile işbirliği yapılmalıdır.

KRY02 ÇEKİRDEK Kurumda gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

KRY02.01
Risk yönetimi; hasta ve  çalışan güvenliği ile tesis ve çevre güvenliğine ilişkin süreçleri  kapsamalıdır.

KRY02.02
Risk yönetimi; kurumda karşılaşılabilen fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal unsurlar ile hizmet kaynaklı tüm riskleri içermelidir.

KRY02.03
Risk yönetimine yönelik doküman oluşturulmalıdır. 
Doküman asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Amaç ve hedefler
o Kapsam
o Risk analizi yöntemi
o İlgili çalışanların görüşlerinin alınması
o Tanımlanan risklerin raporlanması
o Tanımlanan risklerin analizi ve risk düzeylerinin tespiti
o Gerekli iyileştirme çalışmaları
o Çalışanların eğitimi

KRY03 ÇEKİRDEK Risk yönetimi kapsamında riskler bir plan dahilinde belirlenmeli ve analiz edilmelidir.

KRY03.01
Risk yönetimine ilişkin süreçleri ve unsurları kapsayacak şekilde bir plan hazırlanmalıdır.
Plan, asgari aşağıdaki başlıkları içermelidir:
o İlgili süreç, faaliyet veya unsur
o Yaşanabilecek riskler
o Risk düzeyi
o Alınacak önlemler
o Sorumlular
o Önlemlerin alınmasına yönelik belirlenen zaman dilimi

KRY03.02
Riskler, bölüm, meslek ve/veya süreç bazında, ilgili bölüm sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.

KRY03.03
Risk düzeyleri en az 3 kategoride (düşük, orta, yüksek gibi) belirlenmelidir.

KRY03.04
Belirlenen risklere yönelik kök neden analizi yapılmalıdır.

KRY04 ÇEKİRDEK Belirlenen risk düzeylerine göre bölüm, meslek ve/veya süreç bazında önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KRY05 Risk yönetiminin etkinliği izlenmelidir.

KRY05.01
Risk yönetimi çerçevesinde belirlenen riskler ve iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.
o Gözden geçirme aralıkları, belirlenen riskler kapsamında tanımlanmalıdır.
o Risk yönetimi planı kapsamında, risklere yönelik alınan önlemlerin etkinliği izlenebilir olmalıdır.
Rehberlik;
o Alınan önlemlerin sürekliliğini sağlamak için düzenli aralıklarla iyileştirme faaliyetlerine yönelik takip çalışmaları yapılabilir.

KRY05.02
Risk analizleri yılda en az bir kez yapılmalıdır.

KİO01 ÇEKİRDEK İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi kurulmalıdır.

KİO01.01
İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi, hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek her türlü olayı (ramak kala ya da gerçekleşen istenmeyen olaylar) kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.
o Hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında analizinin yapılması sağlanmalıdır.

KİO01.02
Sistem, "Hasta Güvenliği" ve "Çalışan Güvenliği" olmak üzere iki ayrı modülde ele alınmalıdır.
Rehberlik;
o Sistem; web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya basılı formlar üzerinden kullanılabilir.
o Bildirim için kullanılan formlar, metinsel anlatıma dayalı olabileceği gibi, seçimli kutucuklar şeklinde ya da her iki yöntemi içerecek şekilde de kurgulanabilir.
o Ana modüllerin altında alt modüller yer alabilir. Örneğin; "İlaç Güvenliği, Düşmeler, Cerrahi Güvenlik, Kesici Delici Alet Yaralanmaları" gibi. 

KİO01.03
Bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin süreçler ile her bir sürecin işleyişine yönelik basamaklar tanımlanmalıdır.
o Bildirim formları, asgari aşağıdaki başlıklarda bilgi alınmasına yönelik olarak düzenlenmelidir:
• Olayın konusu 
• Olayın içeriği
• Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler

KİO01.04
Bildirim, analiz ve raporlama süreçlerine yönelik sorumlular belirlenmelidir. 

KİO01.05
Sistem bildirimlerin yapılabilmesi açısından kolay ulaşılabilir ve kullanıcı dostu olmalıdır.

KİO02 Sistem, çalışanların kendilerini güvende hissedecekleri şekilde tasarlanmalıdır.

KİO02.01
Bildirim sürecinde, ilgili kullanıcının gizlilik yönünde talebi olması durumunda, özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmalıdır. 

KİO03 ÇEKİRDEK Çalışanlara İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi ile ilgili eğitim verilmelidir.

KİO03.01
İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi ile ilgili eğitimler tüm kurum çalışanlarını kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
Eğitimler asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi'nin amacı, önemi ve sorumluluklar
o Sistemin yapısı
o Çalışanlar açısından bildirimlerin gizliliği ve güvenliği
o Sistemin odağı olan hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme kültürü
o İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi kapsamında yer alan istenmeyen olaylar
o Bildirimin yapılma şekli ve uyulması gereken kurallar
o Bildirim formlarının nasıl doldurulacağı
o Bildirimlerin nasıl değerlendirileceği ve analiz edileceğine ilişkin genel bilgi

KİO04 ÇEKİRDEK İstenmeyen Olay Bildirim Sistemine yapılan bildirimler analiz edilmeli, analiz sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KİO04.01
Sisteme yapılan bildirimler değerlendirilmeli ve olay bazında kök neden analizi yapılmalıdır.

KİO04.02
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri düzenli aralıklarla tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir. 

KİO04.03
Tespit edilen olumsuzluklara yönelik gerekli düzeltici-önleyici faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

KİO04.04
Gerçekleştirilen düzeltici-önleyici faaliyetler hakkında ilgili çalışanlar bilgilendirilmelidir.

KİO05 Bildirim sistemi ile ilgili çalışanların görüş ve önerileri alınmalı ve düzenli aralıklarda çalışanlara sistemin kullanımı ile ilgili geri bildirimlerde bulunulmalıdır.
KAD01 Acil Durum ve Afet Yönetimi Ekibinin görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KAD01.01
Acil durum ve Afet Yönetimi ile ilgili düzenli aralıklarla toplantılar yapılmalı ve toplantıya ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD01.02
Acil durumda görev alacak çalışanlar yedekleri ile birlikte belirlenmeli ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KAD02 Acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

KAD02.01
Risk değerlendirmesi  doğal ve insan kaynaklı afetlere göre yapılmalıdır. 
Risk değerlendirmesi asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Yangın
o Deprem
o Sel
o Toprak kaymaları
o Salgınlar
o Terör eylemleri
o Göç
o Endüstriyel patlama
o Nükleer ve kimyasal kazalar
o Savaş

KAD03 Acil durum ve afet planı oluşturulmalıdır.

KAD03.01
Acil durum ve afet planı aşağıdaki konuları kapsamalıdır.
o Acil durumlara karşı olası riskler (yangın, terör, su baskını, radyoaktif bulaş ve serpinti gibi)
o Koruyucu önlemler
o Kontrol
o Erken teşhis ve tespit
o Triaj
o Kaynakların  yönetimi (hasta bakımı, insan kaynakları, tıbbi cihazlar,  arşiv gibi)
o Tesisin tahliyesi
o Kullanılacak alternatif alanlar
o Kullanılacak malzemelerin temini
o Acil durum ve afet malzeme envanteri
o İşbirliği yapılacak kurumlarla organizasyon

KAD03.02
Acil durum ve afet planı güncel olmalıdır.
o Plan kurum tarafından belirlenen sıklıkta gözden geçirilmeli ve revize edilmelidir.

KAD04 OPSİYONEL Kuruma ait acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.01
Kuruma ait acil durum plan krokileri;
 o Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel acil durum plan krokileri
o Kat girişleri veya asansör çıkışlarında ise kat acil durum plan krokileri olarak hazırlanmalıdır.
Acil durum plan krokilerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Yangın söndürme amaçlı kullanılacaklar da dâhil olmak üzere acil durum ekipmanlarının bulunduğu yerler
o Acil müdahale setinin bulunduğu yerler
o Acil çıkış yolları, toplanma yerleri ve uyarı sistemlerinin bulunduğu yerler
o İlk yardım, acil tıbbi müdahale, kurtarma ve yangınla mücadele konularında kurum haricindeki kuruluşların irtibat numaraları 

KAD04.02
Acil durum plan krokilerine yönelik çalışanlar bilgilendirilmelidir.

KAD05 Acil durum ve afetlerde tesis tahliyesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KAD05.01
Acil durum ve afetlere yönelik tesis tahliye planı oluşturulmalıdır.
Tahliye planı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Hasta nakli (mümkün olduğu kadar asansör kullanılmadan)
o Hastaların güvenli yerlere transferi
o Geçici yerleştirme alanları
o Mesai saatleri dışında nöbetçilerin yetkilendirilmesi
o Trafik akışı ve güvenlik
o Hasta izleme sistemleri
o Taşınabilir jeneratörü ve fenerleri de içeren acil ışıklandırma
o Alternatif elektrik, su, ısınma ve iletişim kaynaklarının organizasyonu

KAD05.02
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez tesis tahliye tatbikatı yapılmalıdır.
o Tesis tahliye tatbikatı merkezin idari ve destek hizmetleri de dahil tüm hizmet sunum alanlarının tahliyesini kapsamalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır. 

KAD06 Acil durum ve afet yönetimine yönelik eğitimler verilmelidir.

(Bkz.Eğitim Yönetimi Bölümü)

KAD06.01
Çalışanlara acil durum ve afet planına yönelik eğitim verilmelidir.
“Acil Durum ve Afet Yönetimi Ekibi"ne ve kurumdaki ilgili kişilere asgari aşağıdaki konu başlıklarına yönelik eğitimler verilmelidir:
o Temel afet bilinci
o Yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımı (uygulamalı)
o YOTA
o Acil Durum ve Afet Triyajı

KAD07 ÇEKİRDEK Depreme yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD07.01
Birinci ve ikinci deprem bölgesinde bulunan kurumlar “Yapısal Olmayan Tehlikelerin Azaltılması (YOTA)” uygulaması yapmalıdır. 
YOTA uygulaması asgari aşağıdaki maddeleri içermelidir:
o Tıbbi cihazların sabitlenmesi
o Yüksek mobilyaların sabitlenmesi
o Oksijen tüplerinin, sedyelerin hastalara ve personele zarar vermeyecek, kaçış yollarını kapatmayacak şekilde yerleştirilmesi ve sabitlenmesi
o Buzdolabı, fotokopi makinesi gibi ağır ya da büyük hacimdeki teçhizatın zemine ve duvara sabitlenmesi
o Cisimlerin ağırlıklarına göre ağırdan hafife doğru (ağır cisimler alt raflarda olacak şekilde) raflara yerleştirilmesi
o Doğalgazın sarsıntı esnasında otomatik olarak kesilmesinin sağlanması
o Jeneratörlere sarsıntıya duyarlı olan, sarsıntıdan hemen sonra devreye girmesini önleyen sistem yerleştirilmesi
o Tıbbi sarf ve ilaç depolarında büyük hacimli malzemelerin alt raflara konulması ve rafların malzemelerin düşmelerini engelleyecek şekilde düzenlenmesi

KAD08 Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Mavi kod; kurumda karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında,
müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD08.01
Mavi kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Uyarı sistemi amacıyla telefon üzerinden uygulama yapan kurumlarda, mavi kod için 2222 olarak belirlenen numara kullanılmalıdır.

KAD08.02
Mavi kod yönetimi ile ilgili  sorumlular belirlenmelidir.

o Sorumlular, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı,  kurum yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD08.03
Mavi kod uygulamaları için bir ekip belirlenmelidir.
o Ekipte; en az bir diş hekimi/hekim ve bir sağlık çalışanı bulunmalıdır.
o Diş hekimi/hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır. 
Rehberlik;
Mesai saatleri dışında ekip oluşturmak için yeterli personelin bulunmadığı durumlarda acil müdahalenin ne şekilde yapılacağı belirlenmelidir.

KAD08.04
Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalıdır.
o Acil müdahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerin  stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
o İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. 

KAD08.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.

o Tutulan kayıtlarda aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Müdahale edilen kişiye ait bilgiler
•  Yapılan uygulama
•  Müdahalenin yeri
•  Çağrının yapıldığı zaman
•  Ekibin olay yerine ulaşma zamanı
•  Müdahalenin sonucu
•  Müdahale ekibinde yer alanların bilgileri
o  Kayıtlar Kalite Yönetim Birimi'ne gönderilmelidir.

KAD08.06
Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef tanımlanmalı, gerçekleşen süreler takip edilmelidir.

KAD08.07
Mavi kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalıdır.
o Tatbikatta ne kadar süre içinde olay yerine ulaşıldığına dair kayıt tutulmalıdır.

KAD08.08
Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir. 

KAD09 Beyaz kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Beyaz kod; kurumda görevli personele yönelik şiddet riski/girişimi varlığında ya da şiddet uygulanması halinde, olaya en kısa sürede müdahalenin yapılması amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD09.01
Beyaz kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Uyarı sistemi amacıyla telefon üzerinden uygulama yapan kurumlarda, beyaz kod için 1111 olarak belirlenen numara kullanılmalıdır.

KAD09.02
Beyaz kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
o Sorumlular, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, kurum yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, beyaz kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD09.03
Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.
o Tutulan kayıtlarda aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Olayın olduğu tarih ve saat
• Olayın olduğu yer
• Olay anında yapılan iş
• Olayın başlama nedeni
• Olayın oluş şekli
• Olayda varsa kullanılan nesne
• Olayda çevrede oluşan olumsuzluklar
• Olaya karışanların yaş, cinsiyetleri, varsa kişisel bilgileri
• Olayı görenlerin kişisel ve iletişim bilgileri
o Kayıtlar Kalite Yönetim Birimi'ne gönderilmelidir.

KAD09.04
Beyaz kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalıdır.

KAD09.05
Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır. 

KAD09.06
Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır.

KAD09.07
Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD10 Kırmızı kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Kırmızı kod; kurumda çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına en hızlı şekilde müdahale edilerek oluşabilecek tehlikeleri ve zararları en aza indirmek ve/veya önlemek amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD10.01
Kurumda, yangına zamanında müdahale yapılmasına yönelik kırmızı kod ile tanımlanan acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır. 
o Kurumun tüm alanlarını kapsayıcı ve adreslenebilir bir yangın algılama sistemi bulunmalı, sistemin bakım ve kontrollleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, gerektiğinde ilgili kişileri uyarmaya yönelik görsel ve işitsel fonksiyona sahip olmalıdır.
o  Acil uyarı sistemi, kesintisiz güç kaynağına bağlı olarak çalışmalı, itfaiye gibi ilgili birimlerle koordinasyon sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.

KAD10.02
Kırmızı kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
o Sorumlular, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, kırmızı kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, kurum yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, kırmızı kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD10.03
Yapılan kırmızı kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.
o Tutulan kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Yangının çıktığı tarih ve saat
• Yangının çıktığı yer
• Yangının başlama nedeni
• Çevrede oluşan olumsuzluklar
• Yangına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri
o Kayıtlar Kalite Yönetim Birimi'ne gönderilmelidir.

KAD10.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez kırmızı kod tatbikatı yapılmalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD10.05
Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır. 

KAD10.06
Çalışanlara kırmızı kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD11 ÇEKİRDEK Yangın söndürücülerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD11.01
Kurum krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretlemeler bulunmalıdır. 

KAD11.02
Yangın söndürücüler duvara sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır.

KAD11.03
Otoparklarda, depolarda, tesisat dairelerinde ve benzeri yerlerde yangın söndürme tüpü bulunmalıdır. 

KAD11.04
Yangın söndürme tüplerinin kontrolleri, genel bakımları ve toz değişimleri gerçekleştirilmelidir.

KAD11.05
Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır.
o Yangın hortumu hasarsız olmalıdır.
o Yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmelidir.
o Vanalar kolayca açılmalıdır.

KAD12 ÇEKİRDEK Bina çatılarında yangına karşı önlemler alınmalıdır.

KAD12.01
Çatılar belirli aralıklarda temizlenmelidir. 

KAD12.02
Yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman bulunmamalıdır. 

KAD12.03
Elektrik aksamının yalıtımı yapılmış olmalıdır.

KEY01 Kurumda hasta, hasta yakını ve çalışanlara yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmelidir.
KEY02 Çalışanların eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalıdır.

KEY02.01
Eğitim planlarında tanımlanması gereken asgari hususlar belirlenmelidir.
Eğitim planlarında, asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Eğitimin amaç ve hedefleri
o Eğitimin ne zaman, kim tarafından ve kime verileceği
o Eğitim yöntemi
o Varsa eğitimin aşamaları (temel eğitim, ileri düzey eğitim, teorik ve pratik eğitimler gibi)
o Eğitimin yeri
o Eğitimin süresi
o Eğitimin içeriğine ilişkin genel başlıklar
o Eğitim için gerekli materyaller
o Eğitim etkinliğini değerlendirme yöntemleri

KEY02.02
Plan dışında eğitim düzenlenmesi ya da eğitim içerikleri, eğitim yöntemi gibi konularda değişiklik yapılması durumlarında plan revize edilmelidir.

KEY02.03
Yapılan revizyon, geriye dönük izlenebilir olmalıdır.

KEY03 ÇEKİRDEK Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri düzenlenmelidir.

KEY03.01
Göreve yeni başlayan her çalışana; genel uyum eğitimi ve bölüm uyum eğitimi verilmelidir.
o Genel ve bölüm uyum eğitimlerine ilişkin konular, hizmet sunum alanları, meslek farklılıkları gibi özellikler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

KEY03.02
Genel uyum eğitimi sorumluları belirlenmelidir.

KEY03.03
Genel ve bölüm uyum eğitimleri için rehber hazırlanmalıdır.
o Rehber, kurumun belirlediği kurallar çerçevesinde meslek bazında hazırlanmalıdır.

KEY03.04
Verilen eğitimler kayıt altına alınmalı ve personel dosyasında saklanmalıdır.

KEY04 Çalışanlara yönelik hizmet içi eğitimler düzenlenmelidir.

KEY04.01
Hizmet içi eğitim sorumluları belirlenmelidir.

KEY04.02
Eğitim konuları, hiyerarşik düzeye, meslek grubuna, bölüme özgü ve genel olarak kategorize edilmelidir. 

KEY04.03
Eğitimler plan dahilinde uygulanmalıdır.
o Eğitim dönemi süresince, plan dışında eğitim düzenlenmesi ya da eğitimler, eğitim içerikleri, eğitim yöntemi gibi konularda değişiklik yapılması durumlarında geriye dönük izlenebilir şekilde plan revize edilmelidir.

KEY04.04
Verilen eğitimler kayıt altına alınmalı ve personel dosyasında saklanmalıdır.

KEY04.05
İlgili çalışanların, eğitim komitesince paylaşılması uygun görülen eğitim materyalleri ve kaynak dokümanlara ulaşabilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KEY05 Eğitimlerin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.

KEY05.01
Hizmet içi eğitimler ile uyum eğitimlerinin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.
Rehberlik:
Eğitimlerin etkinlik ve etkililiğini değerlendirmek üzere kullanılabilecek yöntemlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
o Ön test-son test
o Öz değerlendirmeler
o Gözlemler
o Kişilerle yapılan görüşmeler
o Bölüm sorumluları ile yapılan değerlendirmeler
o Anketler
o Eğitime bağlı davranış değişikliğine yönelik ölçme yöntemleri (kabul görmüş ölçekler gibi)

KEY06 ÇEKİRDEK Hasta/hasta yakını eğitimlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KEY06.01
 Hasta eğitimlerine yönelik doküman bulunmalıdır.
Eğitim dokümanları aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hangi konularda eğitim verileceği
o Hangi sıklıkla verileceği
o Kimler tarafından verileceği
o Nasıl kayıt altına alınacağı

KEY06.02
Hasta/hasta yakınlarına tedavi ve taburculuk   süreçlerine yönelik gerekli eğitimler verilmelidir.
Hasta/hasta yakınlarına tedavi ve taburculuk  süreçlerine yönelik asgari aşağıdaki konularda eğitimler verilmelidir:
o Kullanılacak ilaçlar
o Bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar
o Varsa bakım ekipmanlarının kullanımı
o El hijyeni ve beslenme
o Kontrol için ilgili diş hekimine ne zaman ve nasıl başvurulacağı gibi

KEY06.03
Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KSS01 OPSİYONEL Kurum sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili programlar düzenlemelidir.

KSS01.01
Kurum hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun sağlık dokusundaki farklılıklar ile  ulusal ve küresel sağlık sorunlarını araştırmalıdır. 
Rehberlik;
Sağlık sorunlarının araştırılması kapsamında aşağıdaki unsurlar değerlendirilerek durum tespiti yapılabilir:
o Nüfus, yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi demografik veriler
o Morbidite ve epidemiyolojik verileri içeren sağlık istatistikleri
o Giyim, yemek, kültürel ve fiziksel aktivite alışkanlıkları
o Sosyal ve kültürel yapı

KSS01.02
Kurum toplum sağlık yapısı ve genel sağlık sorunlarını dikkate alarak sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili programlar düzenlemelidir.

KSS02 OPSİYONEL Hedef popülasyona yönelik sağlığı teşvik edici ve geliştirici faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır.

KSS02.01
Kurum, sağlığı teşvik edici ve geliştirici faaliyetler kapsamında bir program uygulamalıdır.
Rehberlik;
Standart kapsamında geliştirilecek programlar aşağıdaki konu başlıklarında ya da bunlara benzer konularda oluşturulabilir:
o Sigara ile mücadele
o Toplumun diş sağlığı ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeyinin artırılması
o Okul taramaları
o Ücretsiz ağız diş sağlığı taramaları
o Çocukluk çağı ağız diş hastalıkları ve bakımı konulu halk eğitimleri
o Kronik hastalıklarla mücadele için geliştirilen eğitici ve önleyici faaliyetler
o Sağlıklı yaşam için sağlıklı beslenme
o Sağlıklı yaşam için genç nüfusun spor faaliyetleri ile ilgili teşvik edilmesi
o Anne sütü ile beslenmenin teşviki
o Gebe hastalara yönelik eğitim faaliyetleri
o Toplum sağlığını tehdit eden bölgesel etkenlerle mücadele kapsamında
yerel yönetimlerle iş birliği
o Ağız kanserlerine yönelik tespit ve bilgilendirme
o Yaşlı ve engelli hastaların ağız ve diş sağlığı uygulamaları
o Kemoterapi ve radyoterapi alan hastaların ağız ve diş sağlığı uygulamaları

KSS03 OPSİYONEL Kurum tarafından sosyal sorumluluk çerçevesinde uygulanan programın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi izlenmelidir.

KSS03.01
Program sonuçları kurum tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflerin ulaşma derecesi belirlenmelidir.
Değerlendirme sonuçlarına göre program faaliyetlerinde  gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

HHD01 Hasta hakları uygulamalarına yönelik süreçler etkin şekilde yönetilmelidir.

HHD01.01
Hasta hakları birimi bulunmalıdır. 

HHD01.02
Birim çalışmalarına yönelik sorumlu/sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar tanımlanmalıdır.

HHD01.03
Hastaların birime kolaylıkla başvuru yapabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHD01.04
Hasta hakları birimlerine yapılan başvuruların değerlendirilmesi, incelenmesi ve sonuçlandırılarak gerekli iyileştirmelerin yapılması sağlanmalıdır.

HHD02 Hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.

HHD02.01
Sağlık hizmeti sunulan tüm bölümlerde hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

o Hastalar görüş, öneri ve şikayetlerine ilişkin internet üzerinden bildirim yapabilmelidirler.

HHD02.02
Hasta ve hasta yakınları; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da kurum ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini ne şekilde  iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.

HHD02.03
Hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.
o Değerlendirmelerde kalite yönetim direktörü ve yönetimden bir kişi yer almalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayeti bulunan hasta veya yakınına gerektiğinde geri bildirimde bulunulmalıdır. 

HHD03 Hasta geri bildirim anketleri uygulanmalıdır.

(Bkz.Geri Bildirim Anketleri Uygulama Rehberi)

HHD03.01
Hasta geri bildirim anketi asgari, Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir.

HHD03.02
Anketler asgari belirlenen aralıklarda yapılmalıdır.  

HHD03.03
Anketleri uygulayacak kişiler belirlenmelidir. 

HHD03.04
Anket sonuçları değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır
o Sonuçların değerlendirilmesi ve iyileştirme sürecine üst yönetimin katılımı sağlanmalıdır.

HHD04 ÇEKİRDEK Hasta ve hasta yakını, hastaya sunulabilecek teşhis, tedavi, bakım hizmetleri, hasta sorumlulukları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidir.

HHD04.01
Ayaktan ve yatan hastalarda bilgilendirmenin nasıl yapılacağı ve bilgilendirmeye ilişkin kurallar belirlenmelidir.

HHD04.02
Hasta ve hasta yakını, kurum tarafından belirlenen kurallar doğrultusunda, ilgili hekim tarafından sözlü olarak bilgilendirilmelidir.
Hasta ve hasta yakını asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir:
o Hastanın genel durumu
o Tedavi süreci
o Bakım uygulamalarının seyri
o Yapılması planlanan her türlü tıbbi müdahale

HHD04.03
Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi sırasında hasta mahremiyeti sağlanmalıdır.

HHD04.04
Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta veya hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.

HHD04.05
Tedavisi tamamlanan hasta ve/veya hasta yakınlarına; hastanın kullanacağı ilaçlar, tedavi sonrasında dikkat edeceği hususlar, gerektiğinde bilgi almak için iletişime geçeceği hekim ve gerekli görülen tüm diğer konularda bilgilendirme yapılmalıdır.

HHD05 Her türlü tıbbi müdahale öncesinde hasta rızası alınmalıdır.

HHD05.01
Sözlü olarak yapılan bilgilendirme sonrasında yazılı olarak hastanın rızası alınmalıdır.
Rıza Formu asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
o İşlemin kim tarafından yapılacağı
o İşlemden beklenen faydaları
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
o Varsa işlemin alternatifleri
o İşlemin riskleri-komplikasyonları
o İşlemin tahmini süresi
o Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri
o Hastanın sağlığı için kritik olan yaşam tarzı önerileri
o Gerektiğinde aynı konuda tıbbî yardıma nasıl ulaşabileceği
o Hastanın adı, soyadı ve imzası
o İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası
o Rızanın alındığı tarih ve saat 

HHD05.02
Engellilerin durumuna uygun bilgilendirme yapılmasına ve rıza alınmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

HHD06 ÇEKİRDEK Tüm sağlık hizmeti süreçlerinde hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.

HHD06.01
Sağlık hizmeti sunumu sırasında hastanın; fiziksel, psikolojik ve sosyal mahremiyeti dikkate alınmalıdır.

HHD06.02
Muayene, teşhis ve tedavi süreçlerinde hastanın fiziksel mahremiyeti sağlanmalıdır.
o Her türlü sağlık hizmeti sırasında, ilgili sağlık çalışanı ve hasta yakını (hastanın onayı dahilinde) dışındaki kişilerin ortamda bulunması engellenmelidir.
o Hasta muayene masaları ve yatakları arasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik perde, paravan gibi araçlar kullanılmalıdır.

HHD06.03
Teşhis ve tedavi süreçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin, hasta dışında kimlerle ve hangi koşullarda paylaşılabileceği belirlenmelidir.
o Hastanın tıbbi değerlendirmeleri gizlilik içerisinde yürütülmelidir.
o Sağlık çalışanları arasındaki tıbbi bilgi akışı sırasında hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir.

HHD06.04
Hastanın, sosyokültürel özellikleri nedeniyle gündeme getirdiği mahremiyete ilişkin farklı algı ve beklentileri dikkate alınmalıdır.
Rehberlik;
Batı ve doğu toplumlarının, çeşitli dinsel grupların, modern ve geleneksel toplumların mahremiyete ilişkin değerleri, inançları ve beklentileri arasında farklılıklar bulunabilir. Kendisiyle ilgilenen sağlık çalışanına yönelik tercihini söz konusu kültürel özellikler doğrultusunda belirleme, adını açıklamama ya da saklama, yalnız kalma ve tedbirli olma bunlardan bazılarıdır. Ayrıca toplumda göz önünde bulunan bir hastanın,  kişisel ve tıbbi bilgilerinin gizliliği konusunda, özellikle hassasiyet gösterilmesi yönünde talebi olabilir.

HHD06.05
Tüm kurum çalışanlarına hasta mahremiyeti konusunda eğitim verilmelidir.

HHD07 Hastaların hekim seçme hakkına yönelik uygulama etkin olarak yürütülmelidir.

HHD07.01
Hastanın hekimini seçme hakkı güvence altına alınacak şekilde süreçler tanımlanmalıdır. 

HHD07.02
Kurumda görev yapan hekimler ve ihtisas alanları tanıtılmalıdır.

HHD08 Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalıdır.
HHD09 Hastanın,bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtlara erişebilmesi sağlanmalıdır.

HHD09.01
Hasta, bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtları inceleyebilmeli, istediğinde ilgili belgelerin kopyasına ulaşabilmelidir.
o Hasta söz konusu bilgilere hizmet alırken ya da hizmet alımı sonrasında ulaşabilmelidir.

HHD09.02
Tıbbi kayıtların, hangi durumlarda hasta ve yakını ile paylaşılabileceği belirlenmelidir.

HHD10 Hastaların; kültürel ve manevi değerleriyle çatışmadan hizmet alması sağlanmalıdır.
HHD11 Hasta ziyaretlerine ilişkin planlama yapılmalıdır.

HHD11.01
Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar belirlenmelidir. 

HHD11.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, hasta ziyaretlerine ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.  

HHD12 Hasta refakatçilerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHD12.01
 Refakatçi politikası belirlenmelidir.

HHD12.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, refakatçi uygulamasına ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.  

HHE01 Hastaların hizmete erişimini kolaylaştırmak üzere kurumda karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir.

Rehberlik;
Kurumun hizmet verdiği hasta populasyonu göz önünde bulundurularak kurumdan hizmet alan tüm hastaların (yabancı uyruklu hastalar dahil) hizmete erişimi kolaylaştırılmalıdır.

HHE01.01
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti sunan birim bulunmalıdır.
o Bu birimde çalışacak olan personel sayıları, günlük ortalama poliklinik sayısı gibi faktörler çerçevesinde önceden belirlenmelidir. 

HHE01.02
Birimde sunulan hizmetlere erişimi kolaylaştırmaya yönelik gerekli ekipman (kurum bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon, bilgisayar, kurum içi telefon rehberi gibi) bulunmalıdır.

HHE01.03
Birimde çalışanların kıyafetleri, kurumdaki diğer çalışanlardan ayırt edici şekilde farklı olmalıdır. (Örneğin, aynı kıyafetin üzerinde ayırt edici farklı bir fular, şapka, baskı bulunması gibi) 

HHE01.04
Birimde çalışanlara, yılda en az bir kez, hizmet sunum süreçlerine ilişkin eğitim verilmelidir.
Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE02 Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler bulunmalıdır.

HHE02.01
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır.

HHE02.02
Birimde, ilgili bölümlerde hizmet veren hekimlerin listesi güncel olarak bulunmalıdır.

HHE02.03
Birimde çalışanlara hizmet sunum süreçlerine ilişkin yılda en az bir kez eğitim verilmelidir. 
Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE03 Hastaların poliklinik sürecinde bekleme sürelerinin minimuma indirilmesine yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

HHE03.01
Hastaların muayene olacağı zaman aralığı belirlenmelidir. 

HHE03.02
Hasta ne kadar bekleyeceği ve muayane zaman aralığı konusunda önceden bilgilendirilmelidir.

HHE04 Teşhis ve tedavi amaçlı randevu verme süreçlerine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

HHE04.01
Randevu verme süreleri kurum tarafından belirlenmelidir. 
o Randevu verme süreleri belirlenirken, kurumun koşulları, istenilen tetkikin özelliği, aciliyeti, hastaların  ihtiyaçları gibi hususlar  göz önünde bulundurulmalıdır.

HHE04.02
Hasta ve/veya yakınları randevu süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HHE04.03
Randevu verme süreçleri ile ilgili gecikmeler takip edilmelidir.
o Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır. 

HHE05 Yaşlı ve engelli kişilerin sağlık hizmetine erişimlerini kolaylaştırmaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.

HHE05.01
Yaşlı ve engelli kişilerin öncelikli kayıt yaptırmaları sağlanmalıdır.

HHE05.02
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHE05.03
Yaşlı ve engelli kişilerin muayene, tanı ve tedavi işlemlerinde öncelikli olmaları sağlanmalıdır.

HHE06 Kurumda mesai saatleri dışında hastanın acil durumları ile ilgili hizmete erişimini kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Acil nöbet hizmetleri düzenlemeleri ve uygulanacak tedaviler kurum tarafından belirlenmiş olmalıdır.

HSÇ01 OPSİYONEL İnsan kaynaklarının yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HSÇ01.01
Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.
HSÇ01.02
Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi
niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.

HSÇ02 Kurumun insan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda, personel temin planı oluşturulmalıdır.

HSÇ02.01
Bölüm ve süreçler bazında iş tanımları yapılarak personel ihtiyacı düzenli aralıklarla takip edilmelidir. 

HSÇ02.02
Personel temin planında,  farklı disiplinler ve meslek grupları göz önünde bulundurularak ihtiyaç duyulan personel sayısına ve niteliğine (eğitim, bilgi, beceri gibi) yer verilmelidir.

HSÇ02.03
İşe başvuru ve işe alım süreçlerinde talep edilecek olan bilgi ve belgeler ile değerlendirme ve onay süreçlerine ilişkin basamaklar belirlenmelidir.

HSÇ03 Personel istihdamına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

HSÇ03.01
İhtiyaç duyulan birimlerde önceden tanımlanan işler için istihdam edilmesi planlanan personelin nasıl ve ne şekilde temin edileceği belirlenmelidir.

HSÇ03.02
İşe alım süreçleri ile ilgili ilkeler ve süreçler ilan edilmelidir.
o İlkelerin Bakanlık genel politikaları ve modern insan kaynakları yönetimi prensiplerine uygun olmasına dikkat edilmelidir. 
HSÇ03.03
Personel, kurum ihitiyaçları ve personelin yetkinlikleri dikkate alınarak ilgili birimlerde istihdam edilmelidir.
HSÇ03.04
Kurumda gerçekleştirilen her türlü faaliyet, ülke sağlık politikaları ile diğer yasal düzenlemeler çerçevesinde yetkilendirilmiş (diploma, sertifika, özel alan yetki belgesi gibi) kişilerce sunulmalıdır.

HSÇ04 OPSİYONEL Çalışanlara yönelik performans kriterleri belirlenmelidir.

HSÇ04.01
Çalışanların başarı düzeylerinin ölçülmesine yönelik performans kriterleri belirlenmelidir. 
o Performans kriterleri belirlenirken, çalışanlara yönelik hazırlanan  iş tanımları dikkate alınmalı, hizmet sunum alanları, meslek grupları gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

HSÇ04.02
Çalışanlar, performans  kriterleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HSÇ04.03
Kurum tarafından belirlenen performans kriterleri esas alınarak çalışan performansına yönelik ölçümler yapılmalıdır.

HSÇ04.04
Çalışan performansını artırmaya yönelik eğitimler planlanmalıdır.
o Çalışan performansını artırmaya yönelik hangi eğitimlerin verilmesi ve bu eğitimlerin hangi kapsamda olması gerektiği, çalışanların farklı niteliklerine ve ihtiyaçlarına bağlı olarak belirlenmelidir.
o Eğitimler, hizmetin aksamasına yol açmayacak şekilde ve nitelikli bir biçimde tasarlanmalıdır.

HSÇ05 Sağlıklı bir çalışma yaşamının sağlanmasına yönelik yıllık hedefler belirlenmelidir.

HSÇ05.01
Hedefler üst yönetim, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.

HSÇ05.02
Belirlenen hedeflere ulaşılması için gerçekleştirilecek faaliyetler ile bütçe, zaman ve fiziki koşullar gibi gereklilikler belirlenmelidir. 

HSÇ05.03
Hedeflere  ilişkin üst yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla  yılda en az bir kez değerlendirme yapılmalıdır.

HSÇ06 ÇEKİRDEK Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden risklere yönelik düzenleme bulunmalıdır.

HSÇ06.01
Kurum ve bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

o Risk değerlendirmesi; çalışanların kurumda karşılaşabileceği fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal riskleri kapsamalıdır.
(Bkz. Risk Yönetimi Bölümü)

 

HSC06.02
Kurum ve bölüm bazında risk doğuran unsurların ortadan kaldırılmasına ya da önlenmesine yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

HSC06.03
Çalışanların güvenliğini tehdit eden istenmeyen olayların bildirimlerinin yapılması sağlanmalıdır.(Bkz.İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Bölümü)
o Çalışanların maruz kaldığı istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalı ve gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.

HSÇ06.04
Çalışanlara istenmeyen olaylar sonucu yaşanan tıbbi ve psikolojik sorunlara yönelik destek hizmeti sağlanmalıdır.

HSÇ06.05
Çalışanlara yönelik şiddet riski ve girişimi varlığında, olaya en kısa sürede müdahalenin yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

HSÇ07 ÇEKİRDEK Çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır.

HSÇ07.01
Çalışanların sağlık taramalarına ilişkin program hazırlanmalı ve uygulanmalıdır.
Program asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Bölüm bazında yapılacak sağlık taramalarının, kapsamı, zamanı ve tekrarlanma sıklığı
o Taramaların nasıl ve nerede uygulanacağı
o Sonuçların kim tarafından değerlendirileceği
o Olumsuz sonuçlar elde edildiğinde nasıl bir yol izleneceği
o Program, bölüm bazında belirlenen riskler ve ilgili uzmanların (uzman hekim, hemşire, iş sağlığı ve güvenliği uzmanı gibi)  görüşleri doğrultusunda hazırlanmalıdır. 

HSÇ07.02
Sağlık tarama sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir.

HSÇ07.03
Çalışanlar tarama sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.
o Sağlık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır.

HSÇ07.04
Sağlık tarama sonuçlarında olumsuzluk tespit edilen çalışanlar için gerekli tedavi ve bakım olanakları sağlanmalıdır.

HSÇ08 ÇEKİRDEK Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır.

HSÇ08.01
Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir.

HSÇ08.02
Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalı ve ekipmanın kullanılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

HSÇ08.03
Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

HSÇ09 Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

HSÇ09.01
Çalışma ortamına yönelik fiziksel düzenlemeler bulunmalıdır.
o Çalışanların  beklentileri de dikkate alınarak,  fiziksel koşullar, kullanılan malzeme ve cihazlar ile çalışma süreçleri hakkında iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
o Çalışanlar için dinlenme alanları bulunmalıdır.
o Çalışanlar için giyinme alanları ve kişisel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolapları bulunmalıdır.

HSÇ09.02
Çalışanların; dini inançlarına yönelik ihtiyaçlarının karşılanması sağlanmalıdır.

HSÇ09.03
Çalışanların mesleki gelişiminin teşvik edilmesine ve motivasyonunun artırılmasına  yönelik çalışmalar yapılmalıdır.
o Çalışanlar için okuma ve spor alanları, kreş ve çocuk kulübü, bireysel gelişim eğitimleri, kurum çalışanları için düzenlenecek iş dışı etkinlikler gibi çalışma yaşamının iyileştirilmesine yönelik faaliyetler yapılmalıdır.

HSÇ10 Engelli ve kronik hastalığı olan çalışanlara yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
HSÇ11 Çalışanların görüş, öneri, şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.

HSÇ11.01
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

HSÇ11.02
Çalışanlar; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da kurum ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmiş olmalıdırlar.

HSÇ11.03
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.
o Değerlendirmelerde, Kalite Yönetim Direktörü, çalışan güvenliği komitesinden bir temsilci ve üst yönetimden bir kişi yer almalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayeti bulunan çalışana gerektiğinde geri bildirimde bulunulmalıdır.

HSÇ12 Çalışan geri bildirim anketleri uygulanmalıdır.

(Bkz. Geri Bildirim Anketleri Uygulama Rehberi)

HSÇ12.01
Çalışan geri bildirim anketi asgari, Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir.

HSÇ12.02
Anketler belirlenen aralıklarda yapılmalıdır.

HSÇ12.03
Anketleri uygulayacak kişiler belirlenmelidir.

HSÇ12.04
Anket sonuçları değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.
o Sonuçların değerlendirilmesi ve iyileştirme sürecine üst yönetimin katılımı sağlanmalıdır.
 

SEN01 ÇEKİRDEK Enfeksiyonların önlenmesine yönelik 'Enfeksiyon Kontrol Komitesi' oluşturulmalıdır.

SEN01.01
Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK)'nde görev alacak sorumlular belirlenmelidir. 

SEN01.02
EKK'nın görev yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SEN02 Kurumun tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların önlenmesine yönelik program bulunmalıdır.

SEN02.01
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik program, kurumun sunduğu hizmetleri ve kurum bölümlerini kapsayacak şekilde hazırlanmalıdır.
Programın kapsamı  asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlık hizmeti süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi
o El hijyeni
o İzolasyon önlemleri
o Bildirimi zorunlu hastalıkların ulusal sürveyans ve kontrol sistemine bildirilmesi
o Akılcı antibiyotik kullanımı
o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi
o Çalışanların mesleki enfeksiyonu
o Tesis kaynaklı çalışmalarda enfeksiyonların önlenmesi
o Olağanüstü durumlara (salgın, nadir görülen enfeksiyonlar gibi) yönelik planlamaların yapılması
o Çamaşırhane, atık yönetimi ve havalandırma sistemleri gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi
o Yemek hizmetleri ile ilgili tüm süreçlerde gıda güvenliğinin sağlanması

SEN03 ÇEKİRDEK Çalışanlar, el hijyeni konusunda bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir.

SEN03.01
Sağlık çalışanlarına el hijyenini sağlamaya yönelik eğitimler verilmelidir.
o Eğitimlerin şekli,  içeriği ve periyodu; meslek grupları ile çalışanların bilgi ve davranış düzeyine göre planlanmalıdır. Eğitim programlarının, etkin ve verimli bir şekilde düzenlenmesi sağlanmalıdır.
o El hijyeni ile ilgili eğitim dokümanları asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
• El hijyeninin önemi
• El hijyeni endikasyonları
• El hijyeni sağlama yöntemleri
• Eldiven kullanımı ile ilgili kurallar
• El antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler
• Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri

SEN04 ÇEKİRDEK El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır.

SEN04.01
Sağlık hizmeti sunulan tüm alanlarda çalışanın kolay ulaşabileceği şekilde alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır.
o El antiseptiği, hasta bakım alanında çalışanın kolay ulaşabileceği bir konumda bulunmalıdır.

SEN05 ÇEKİRDEK Çalışanların el hijyeni kurallarına uyumu değerlendirilmelidir.

SEN05.01
“5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu” ile çalışanlara yönelik haberli gözlemler yapılmalıdır. 
Gözlemler, asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
o Gözlemler tüm personeli kapsayacak şekilde yapılmalıdır.
o Gözlemler, en az üç ayda bir analiz edilmelidir.
o Epidemi şüphesi ya da riski olduğu durumlarda, ilgili kliniklerde  gözlem sıklığı ve sayısı artırılmalıdır.
Rehberlik:
DSÖ önerileri kapsamında, sağlık çalışanı tarafından el hijyeni uygulanması gereken "5 Endikasyon" aşağıda belirtilmiştir:
o Hasta ile Temas Öncesi  
o Aseptik İşlemler Öncesi  
o Vücut Sıvılarının Bulaşma Riski Sonrası  
o Hasta ile Temas Sonrası  
o Hasta Çevresi ile Temas Sonrası

SEN06 İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SEN06.01
Enfekte ya da kolonize hastaların yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o İzolasyon önlemleri ile ilgili kabul görmüş ulusal ve uluslararası rehberler esas alınmalıdır.

SEN07 Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon ve antisepsi süreçlerine yönelik kurallar belirlenmelidir.

SEN07.01
Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon ve antisepsi süreçleri ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
Kurallar asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Uygulama zamanı
o Uygulama kapsamı
o Uygulama yöntemi ve kullanılacak materyal
o Uygulamaların etkinliğinin izlenmesine yönelik süreç

SEN08 Dezenfeksiyon işlemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SEN08.01
Dezenfeksiyon işlemi yapılması gereken yüzey, malzeme, ekipman ve atıklar belirlenmelidir.

SEN08.02
Dezenfeksiyon işlemi uygulanan materyale göre dezenfeksiyon türü, kullanılacak dezenfektan ve kullanım kuralları belirlenmelidir.

SEN08.03
Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlarda, uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SEN08.04
Dezenfektanların bulunduğu konteynırların kapakları kapalı olmalıdır.

SEN08.05
Dezenfektanların hazırlandığı konteynırların üzerine hazırlanma tarihi ve son kullanım tarihi yazılmalıdır.

SEN08.06
Yüksek düzey dezenfektanın minimal etkin konsantrasyonu (MEK) indikatörlerle günlük olarak kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
o   Gün içindeki MEK kontrol sıklığı, solüsyonun tekrar kullanım sayısına göre  kurum tarafından belirlenmelidir.

SEN08.07
Dezenfektanların kullanımı hakkında uygulayıcılara eğitim verilmelidir.  

SEN08.08
Dezenfeksiyon işlemlerinin belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu, ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir.

SEN09 ÇEKİRDEK Çalışanların çalışma ortamından kaynaklı enfeksiyonlardan korunmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Sağlık çalışanları enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir. Bu önlemler, enfeksiyon ajanı ile; temas öncesi, temas sırası, temas sonrası alınacak önlemleri kapsar.

SEN09.01
Bağışıklanmanın mümkün olduğu enfeksiyonlara karşı temas öncesi bağışıklık sağlanması ve rutin taramaların yapılması sağlanmalıdır.

SEN09.02
Sağlık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere göre gerekli koruyucu tedbirler (standart önlemler, izolasyon önlemleri) alınmalıdır.

SEN09.03
Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda gerekli bağışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemlerinin yapılması sağlanmalıdır.

SEN10 Enfeksiyon önlenmesi hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.
SEN11 Enfeksiyonların önlenmesine ilişkin uygulamalar izlenmeli, analiz edilmeli ve analiz sonuçlarına göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.
SSH01 Sterilizasyon ünitesi süreçleri ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SSH01.01
Sterilizasyon ünitesi süreçleri ve süreçlerin işleyişine yönelik  doküman bulunmalıdır.
Doküman asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Ünitede yer alan fiziki alanlar
o Uygulanan hizmetlere ilişkin gerekli ekipman, çalışma koşulları ve kuralları
o Aletlerin;
     • Üniteye transferi
     • Ön temizlik ve dekontaminasyonu
     • Hazırlık ve bakım alanına taşınması
     • Sayımı, bakımı ve kontrolü
     • Paketlenmesi, steril edilmesi ve depolanması
     • Kullanım alanına transferine kadar sterilitenin korunması
o Yıkama ve sterilizasyonun etkinliğinin kontrolü
o Cihazların günlük temizliği ve periyodik bakımı

SSH02 Sterilizasyon ünitesine yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.

SSH02.01
Sterilizasyon ünitesinde kirli, temiz ve steril depolama alanları ile destek alanlar tanımlanmalıdır. 

SSH02.02
Alanlara göre uygun sıcaklık ve nem aralıkları belirlenmeli, sıcaklık ve nem takipleri yapılarak sürekli izlenmelidir. 
o Steril depolama alanında sıcaklık 22oC'yi, nem %60’ı aşmamalıdır.

SSH02.03
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, derzsiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.

SSH02.04
Sterilizasyon ünitesinde hava akımı steril alandan temiz alana ve kirli alana doğru olmalıdır. 
o Havalandırma sistemi saatte en az 10 filtre edilmiş hava değişimi sağlamalıdır.
o Hava türbülansı oluşturacak herhangi bir yöntem kullanılmamalıdır.

SSH02.05
Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemler, sterilizasyon süreçlerinin güvenlik ve etkinliğinin sürdürülmesini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır. 
o Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemlerin rutin kontrolleri,  yetkin teknik personel tarafından  yapılmalıdır.

SSH02.06
Kirli, temiz ve steril depolama alanları arasındaki geçiş noktalarında el antiseptikleri bulunmalıdır.

SSH03 ÇEKİRDEK Sterilizasyon ünitesinde; yıkama, dezenfeksiyon ve paketleme süreçleri kontrol altına alınmalıdır.

SSH03.01
Kirli malzemeler, malzeme listesinden sayımı yapılarak sterilizasyon ünitesine kabul edilmelidir.  

SSH03.02
Kirli malzemelerin ön temizliği ve dekontaminasyonu yapılmalıdır. 
o Ön temizleme veya elde yıkama gerektiren malzemeler önceden tanımlanmış prosedürlere göre işleme tabi tutulmalıdır.   

SSH03.03
Her yıkama sonrası yıkama etkinliği değerlendirilmelidir.
o Yıkama dezenfektör cihazlarının döngü raporları her yıkama sonrası değerlendirilmelidir.
o En az haftada bir kimyasal indikatör veya protein varlığını saptayan testler ile yıkama etkinlik kontrolü yapılmalıdır.
o Yıkama kontrolü kullanımda olan lümenli aletleri de kapsamalıdır.
SSH03.04
Malzemeler, malzeme listesi ile temiz alana teslim edilmelidir.

SSH03.05
Malzemelerin paketlenmesi temiz alanda yapılmalıdır.
o Tekstil malzemeler diğer malzemelerden ayrı bir alanda paketlenmelidir. 

SSH04 ÇEKİRDEK Sterilizasyon işleminin etkinliği kontrol edilmelidir.

SSH04.01
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır.

SSH04.02
Her pakete, paket içeriğinin niteliğine göre uygun özelliklere sahip kimyasal indikatör konulmalıdır.

SSH04.03
Biyolojik indikatör kullanılmalıdır.

Rehberlik;
Sterilizasyon yöntemine göre biyolojik indikatör kullanım sıklığı aşağıdaki şekildedir:
o Buharlı basınç sterilizasyonunda her otoklav için haftada en az bir kez
o Buharlı basınç sterilizasyonunda implant sterilizasyonu yapılacak olan her yükte
o Etilenoksit sterilizasyonunda her yükte
o Formaldehit sterilizasyonunda en az günde bir kez
o Kuru ısı sterilizasyonunda haftada bir kez
o H2O2 sterilizasyonunda her gün ilk kullanımda
o Sterilizasyon cihazlarında bakım, onarım ve kalibrasyon yapıldıktan sonraki ilk çalıştırmada 

SSH05 Sterilizasyon cihazlarının program döngüleri izlenmeli ve kaydedilmelidir.
SSH06 ÇEKİRDEK Basınçlı buhar otoklavlarının günlük bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.

SSH06.01
Basınçlı buhar otoklavları için vakum kaçak testi yapılmalıdır.
Rehberlik;
o   Vakum kaçağı 1milibar/dakikadan az ise haftada bir kez yapılmalıdır.
o   1 milibar/dakikadan fazla ise her gün yapılmalıdır.
o   1,3 milibar/dakika üzerinde ise cihazın çalışması durdurulmalıdır.  

SSH06.02
Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce Bowie&Dick testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SSH07 Steril malzemeler uygun şekilde muhafaza edilmelidir.

SSH07.01
Steril malzemeler steril depolama alanında muhafaza edilmelidir. 

SSH07.02
Steril malzemelerin üzerinde sterilizasyonun yapıldığı cihaz ve sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve raf ömrü bulunmalıdır. 
o Steril paketler paket hasar görmeyecek şekilde ve son kullanma tarihi dikkate alınarak raflara yerleştirilmeli, paketlerin sıkıştırılması veya çok fazla paketin üst üste konmasından kaçınılmalıdır. 
Rehberlik;
Steril malzemelerin raf ömrü için örnek uygulama:
o Polipropilen tyveck poşet ile paketlenen malzemeler için en fazla 1 yıl
o Sterilizasyon poşetleriyle paketlenen malzemeler için en fazla 6 ay
o Konteyner ile paketlenmiş malzemeler için en fazla   1 yıl
o Çift kat tekstil ile paketlenmiş malzemeler için en fazla 30 gün
o Çift kat wrap ile paketlenmiş malzemeler için en fazla 30 gün

SSH08 Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanmalıdır.

SSH08.01
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kayıtlar bulunmalıdır. 
o Sterilizasyon işlemi uygulanan malzeme ile ilgili kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgilere ulaşılabilmelidir:
• Kullanılan indikatör ve maruziyet bandının kontrol sonucuna ilişkin bilgi
• Hangi tarihte, hangi yöntem ile hangi döngüde steril edildiğine dair bilgi
• Sterilizasyon cihazına ait bakım, onarım, kalibrasyon kayıtları
• Cihaz döngü kayıtları
• Cihaza ilişkin testler (vakum kaçak testi, Bowie Dick test gibi)
• Biyolojik indikatör sonucu
• Kim tarafından ne zaman teslim alındığı ve teslim edildiğine dair bilgi
• Hangi aşamada kim tarafından işlemin uygulandığına dair bilgi
•  (Varsa) Diğer aşamalarda gerçekleştirilen kalite kontrol çalışmalarına ilişkin kayıtlar 

SSH08.02
Steril malzemeye ilişkin tanımlayıcı bilgiler hasta dosyasında bulunmalı, hangi malzemenin hangi hastaya kullanıldığı kaydedilmelidir.
o Gerektiğinde geriye dönük olarak hastaya kullanılan malzemenin kayıtlarına ulaşılabilmelidir.

SSH09 ÇEKİRDEK Lümenli aletlerin; yıkama, paketleme ve sterilizasyon süreçleri ile bu süreçlerin kontrolüne yönelik kurallar belirlenmelidir.
SİY01 Kurumda ilaç yönetimi ile ilgili sorumluluklar tanımlanmalıdır.

SİY01.01
Kurumda ilaç yönetiminden sorumlu bir ekip bulunmalıdır.
o Ekip üyeleri, ilaç yönetim süreçlerinde görev  alan çalışanlar arasından belirlenmelidir.

SİY01.02
Ekibin sorumlulukları tanımlanmalıdır.
Ekibin sorumlulukları asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o İlacın dahil olduğu tüm süreçlerin düzenlenmesi ve denetimi
o Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilkelerin belirlenmesi ve uygulanması
o Akılcı antibiyotik kullanım ilkelerinin belirlenmesi ve "Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi" hazırlanması

SİY02 İlacın dahil olduğu tüm süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY02.01
İlaç yönetimi ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar, kuruma özgü olarak belirlenmelidir.
İlaç yönetimi ile ilgili asgari aşağıdaki süreçlere yönelik kurallar belirlenmelidir:
o İlaçların temini
o İlaçların muhafazası
o İlaç istemleri
o İlaçların hazırlanması
o İlaçların transferi
o İlaç uygulamaları
o Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü
o İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin kontrolü
o Parenteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü
o Advers etki bildirimleri
o İlaç hata bildirimleri ve ilaç yönetimine ilişkin göstergeler
o Yüksek riskli ilaçların  yönetimi

SİY03 ÇEKİRDEK İlaçların muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
İlaçlar için depolama alanları; eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını (poliklinik, servis, ameliyathane gibi) kapsamaktadır.

SİY03.01
İlaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

SİY03.02
Depolama alanlarının sıcaklık ve nem değerleri kontrol altında tutulmalıdır.

SİY03.03
İlaçlar; hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve ilaçların korunmasını, sel veya su basması gibi durumlardan etkilenmemesini sağlayacak şekilde depolanmalıdır.
o İlaçların yerleşiminde, tavan, taban ve yan duvar arasında boşluklar bulunmalıdır.
o İlacın cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır.
o Deponun koşullarına göre oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.

SİY03.04
Depo ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların güncel tutulması sağlanmalıdır.

SİY03.05
İlaç depolarında ve ilaç için ayrılmış buzdolaplarında ilaç niteliğindeki malzemeler ve aşı haricinde malzeme bulundurulmamalıdır.

SİY03.06
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. 

SİY03.07
İlaçların stok ve miat takibi BYS üzerinden yapılmalıdır.
o İlaçların minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmelidir.
o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri BYS’de takip edilmelidir.
o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda BYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.
o Miadı yaklaşan ilaçlara yönelik BYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.  

SİY03.08
İlaç miatları düzenli aralıklarla manuel olarak kontrol edilmelidir.

SİY04 ÇEKİRDEK İlaç istemleri ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SİY04.01
İlaç istem süreci, istemle ilgili kurallar ile özel ve istisnai durumlar tanımlanmalıdır.

SİY04.02
Yatan hastalar için hazırlanan tedavi planı hekim tarafından günlük olarak yazılmalı ve onaylanmalıdır.
o Günlük olarak hazırlanması mümkün ya da etkin olmayan istemler (acil istemler, otomatik stoplama istemleri, sürekli istemler, sözel istemler gibi) belirlenmeli, söz konusu durumlara ilişkin  kurallar tanımlanmalıdır.
o Kağıt ortamında gerçekleştirilen istemlerde doktor bilgileri ve ıslak imza bulunmalıdır.
o Elektronik ortamda yapılan ilaç istemlerinde hekimin elektronik imzası ya da mobil imza bulunmalıdır. BYS'de kullanıcı şifresi ile verilen istemler, elektronik imza olmaksızın bu amaçla kullanılmamalıdır.

SİY04.03
Yatan hastalar için hazırlanan tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve gerekli durumlarda veriliş süresini içermelidir.

SİY04.04
Yatan hastalar için hazırlanan tedavi planı, BYS eczane modülünde de görülebilmelidir.

SİY04.05
Yatan hastalar için hazırlanan tedavi planında kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve semboller belirlenmeli, listelenmeli ve istem süreçlerinde etkin uygulanmalıdır.

SİY04.06
Yatan hastalar için sözel istem uygulanması gereken durumlarda uyulması gereken kurallar belirlenmelidir.
Sözel istem ile ilgili kurallar asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
o Hangi durumlarda sözel istem uygulanabileceği
o Sözel istem ile uygulanamayacak ilaçlar
o Sözel istem yapılması ve istemin uygulanması durumunda dikkat edilecek hususlar
o Sözel istemlerin en fazla kaç saat içerisinde yazılı hale getirilmesi gerektiği

SİY05 İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY05.01
İlaçların eczaneden çıkışına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY05.02
İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmelidir.
o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gönderilen pakette yer almalıdır.
o Birden fazla bölünmüş ambalaj (kesilmiş blister tabletler gibi) içeren ilaç çıkışlarında bu ilaçlar ayrı olacak şekilde paketleme ve etiketleme yapılmalıdır. Etiket üzerinde, hastaya ait kimlik tanımlama parametreleri ile ilacın tam adı, farmasötik form, doz ve miat bilgileri bulunmalıdır.

SİY05.03
Hazırlama esnasında özel teknik/ekipman veya uzmanlık gerektiren ilaçlar, alanında uzman kişi tarafından uygun koşullarda hazırlandıktan sonra uygulama alanına iletilmelidir.

SİY06 İlaçların transferine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.01
İlacın güvenli transferi için gerekli donanım (ilaç taşıma kutuları gibi) bulunmalıdır.

SİY06.02
Depolardan ilaçların transferi sırasında kırılma ve dökülmeye karşı önlemler alınmalıdır.

SİY06.03
Transferi gerçekleştirecek personele ilaçların güvenli transferi ve tehlikeli ilaç kırılmalarına müdahale konusunda eğitim verilmelidir.

SİY07 ÇEKİRDEK İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY07.01
Tedavi planına istinaden gerçekleştirilen uygulamalar hemşirelik kayıtlarında izlenebilmelidir.
o Hemşirelik kayıtlarında; ilaç adı, dozu, uygulama yolu, uygulama zamanı ve süresi ile uygulamanın kim tarafından gerçekleştirildiğine dair bilgiler yer almalıdır.

SİY07.02
İlaçlar hastaya yetkili kişiler tarafından uygulanmalıdır.
o Eğitim amaçlı yapılan ilaç uygulamaları, yetkili kişiler gözetiminde olmalıdır.

SİY07.03
İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliği, ilacın adı ve dozu ile uygulama şekli, zamanı ve süresi uygulamayı yapan kişi tarafından doğrulanmalı, doğrulamanın nasıl yapılacağı kurum tarafından tanımlanmalıdır.

SİY07.04
İlaç uygulanması sonrasında hastaların klinik durumu izlenmeli, gelişen reaksiyonlar ve istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalıdır
o Özellikle herhangi bir ilacın ilk kullanımından sonra ve riskli ilaçların uygulanması sonrasında hastalar, gelişebilecek yan etkiler ve reaksiyonlar açısından daha dikkatli şekilde izlenmelidir.
o Hastada görülen advers etkiler kayıt altına alınarak bildirimi (farmakovijilans) sağlanmalıdır.

SİY08 Advers Etki Bildirimi (Farmakovijilans) ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SİY08.01
Farmakovijilans sorumlusu belirlenmelidir.
o Farmakovijilans sorumlusu, Bakanlıkça verilen eğitimleri almış
olmalıdır.

SİY08.02
Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki özgeçmişi Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirilmelidir.

SİY08.03
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.

SİY08.04
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler TÜFAM’a bildirilmelidir. 

SİY09 Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
Özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmektedir.
• Acil Pediatrik İlaçlar
• Görünüşü Benzer İlaçlar
• Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
• Psikotrop İlaçlar
• Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
• Yüksek Riskli İlaçlar
• Hazırlanması özel teknik/teçhizat/uzmanlık gerektiren ilaçlar

SİY09.01
Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik listeler hazırlanmalıdır.

SİY09.02
Listeler kullanım alanında bulunmalı ve etkin kullanılmalıdır.

SİY09.03
Acil pediatrik ilaçlar, yazılışı, okunuşu, görünüşü birbirine benzeyen ilaçlar ve yüksek riskli ilaçların dolaplardaki yerleşimi muhtemel hataları engelleyecek şekilde yapılmalıdır. 

SİY09.04
Orijinal ambalajında uyarıcı bir unsur bulunmayan yüksek riskli ilaçlar için uyarıcılar kullanılmalıdır (renkli etiketleme gibi).

SİY10 Narkotik ve psikotrop ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY10.01
Narkotik ve psikotrop ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. 
o Narkotik ve psikotrop ilaçların muhafazasına yönelik istisnalar tanımlanmalı, gerekli ek önlemler alınmalıdır.

SİY10.02
Narkotik ve psikotrop ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. 
o Devir teslim kayıtlarında;
    • İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı
    • İlacın kullanıldığı tarih
    • İlacı kimin uyguladığı
    • Kime kaç adet ilaç teslim edildiği
    • Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır.
o Muhafaza ve taşınma esnasında zarar gören narkotik ilaçlar için tutanak tutulmalıdır.

SİY11 Yatan hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

SİY11.01
Yatan hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar teslim alınmalı, miat ve fiziksel durum açısından kontrol edilmeli ve dosyasına kaydedilmelidir.

SİY11.02
Hastaların yanında getirdiği ve kendileri tarafından uygulanan ilaçların nasıl yönetileceğine ilişkin kurallar kurum tarafından belirlenmelidir.
Rehberlik:
Hastaların yanında getirdiği ilaçların sağlık personeli tarafından teslim alınması ve yine sağlık personeli gözetiminde uygulanması hasta güvenliği açısından önerilen yoldur.

SİY12 Eczaneye iade edilen ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY12.01
Eczaneye iade edilen ilaçların teslimine ilişkin süreç belirlenmelidir. 

SİY12.02
İade edilen ilaçların kayıtları tutulmalıdır. 

SİY13 İlaç yönetimi süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

SİY13.01
İlaç yönetimi sürecinde oluşturulan tüm verilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.

SİY13.02
İlaç hataları ve ramak kala olaylar istenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında bildirilmelidir.

SİY14 İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SHB01 Hasta bakımına ilişkin süreçler ayaktan, yatan ve acil hastalar için ayrı olacak şekilde tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Hasta bakımı; hastaların kuruma kabulünden tedavinin tamamlanmasına kadar geçen süreci ve tedavinin tamamlanması sonrası izlenmesini de içeren süre içinde hastaya sunulan sağlık hizmetlerinin tamamıdır.
Hasta bakımı, ayaktan hizmet alan hastalar için polikliniklerde sunulan tanı ve tedaviye ilişkin süreçleri, yatarak hizmet alan hastalar için ise tanı ve tedavinin yanı sıra ilgili tüm diğer meslek gruplarına ait hizmet süreçlerini içerir.

SHB01.01
Hasta bakımına ilişkin süreçlere yönelik doküman oluşturulmalıdır.
Doküman asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Değerlendirme sonrasında bakımın planlanması
o Planlanan bakımın hastaya uygulanması
o Bakımın sonuçlarının anlaşılabilmesi için hastanın izlenmesi
o Gerektiğinde bakımda değişiklikler yapılması

SHB02 Hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.

SHB02.01
Ayaktan hastaların klinik durumlarını gösteren ve diş hekimi tarafından  tespit edilen bilgi ve bulgular, planlanan tedavi ile varsa koruyucu tedaviye yönelik  plan kurum tarafından belirlenen formatta ve içerikte kayıt altına alınmalı, kayıtlar gerektiğinde geriye dönük erişilebilir olmalıdır.

SHB02.02
Yatan hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.
SHB02.03
Bölüme özgü olarak, yatan hastaları bakım veya tedavinin amaçlanmayan sonuçlarından korumak için klinik risk değerlendirmeleri yapılmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıda, klinik risk değerlendirme uygulamalarına örnekler verilmiştir:
o İlaç uygulamaları ve operasyon sonrası hasta vital bulgularının takibi
o Düşme riski değerlendirmesi
o Ağrı şiddeti değerlendirmesi
o Bilinç düzeyi takibi
o Beslenme durumunun değerlendirilmesi
o Ağız bakımı ve takibi

SHB03 ÇEKİRDEK Yatan hastalara yönelik hazırlanan bakım planı, belirlenen bakım ihtiyaçları doğrultusunda düzenlenmelidir.

SHB03.01
Bakım planı, bakım ihtiyaçlarının belirlenmesini takiben en kısa süre içinde hazırlanmalıdır.

SHB03.02
Bakım planı hastanın hekimi tarafından ilgili disiplinler ile koordine edilerek hazırlanmalıdır.
Bakım planı, bakıma ilişkin asgari gereklilikleri içermelidir.  
Bakım planında, asgari aşağıdaki bilgiler kayıt edilmelidir:
o Hastanın bakım ihtiyaçları
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi

SHB03.03
Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler/gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalı, gerekirse bakım planı güncellenmelidir.
o Bakım planında yapılan güncellemeler izlenebilir olmalıdır.

SHB04 Yatan hasta ve hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.

SHB04.01
Hasta ve hasta yakını, hastanın bölüme kabulünde, bölüme ilişkin hususlar açısından bilgilendirilmelidir.
Hasta ve hasta yakınının bilgilendirilmesi asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Kahvaltı ve yemek saatleri
o Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları
o Hastanın hakları
o Ziyaret saatleri ve kuralları
o Telefon kullanımı
o Hasta yatağı kullanımı
o Hemşire çağrı sistemi kullanımı
o Tuvalet-banyo kullanımı
o Diş Hekimi vizitleri
o Acil durum planı

SHB05 Hasta ve hasta yakını ile sağlık çalışanları arasında etkili iletişim sağlanmalıdır.

SHB05.01
Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta ve hasta yakınına kendini tanıtmalıdır.

SHB05.02
Hasta ve hasta yakınıyla yapılan görüşmelerde olumlu bir iletişim ortamı (uygun ses tonu, uygun beden dili, sözcüklerin seçimi, mesleki terimlerden uzak, anlaşılır bir dil kullanımı gibi) oluşturulmalıdır.

SHB06 Hastanın bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.

SHB06.01
Hasta ve hasta yakınlarına bakımın sürekliliğini sağlamaya yönelik bilgilendirme yapılmalı, bilgilendirme içeriği hastanın ihtiyacına göre belirlenmelidir.
Rehberlik;
Bilgilendirme konuları için aşağıdaki örnekler verilebilir:
o El hijyeni
o Enfeksiyonların önlenmesi
o Beslenme
o Oral hijyen               
o Protezlerin kullanımı ve hijyen
o Hastalığının seyri
o İlaçların kullanımı
o Bakım uygulamaları sırasında dikkat edilmesi gereken hususlar 

SHB06.02
Verilen eğitimler kayıt altına alınmalıdır.

SHB07 ÇEKİRDEK Hasta bakım sürecinde tıbbi işlemin doğru hastaya uygulanmasını sağlamak için hasta kimliği doğrulanmalıdır.

Rehberlik;
Kimlik doğrulama, kurumda bakım hizmeti alan bireyin, doğru kişi olduğunun güvenilir bir şekilde belirlenmesini sağlayan uygulamalar bütünüdür. Hasta bakım uygulamaları kapsamında, hastaya ilaç verirken, her türlü tetkik, tedavi, operasyon vb. uygulamalarda işlemin doğru hastaya uygulanmasını sağlar.
Hastanın tanı ve tedavi amacıyla kuruma başvurduğu andan kurumdan
ayrılışına kadar geçen tüm süreçlerde (hastanın ölçü, model ve protezlerinin laboratuvara transferi, herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç vb. uygulamadan önce, hasta transferi sırasında vb.)
hasta kimliği, kimlik tanımlama parametreleri vasıtası ile doğrulanmalıdır.

SHB07.01
Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin doküman bulunmalıdır.

Doküman asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
o Yatan ve ayaktan hizmet alan hastalar için kimlik doğrulama uygulamasının nasıl yapılacağı
o Hangi kimlik doğrulama aracının kullanılacağı
o Kullanılacak kimlik doğrulama aracına ilişkin kurallar
o Hasta ve ailesinin kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceği gibi

 

SHB07.02
Sağlık çalışanlarına kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

SHB08 ÇEKİRDEK Kimlik doğrulama amacıyla kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır.

SHB08.01
Tanı ve tedavi süreçlerinde farklı aşamalarda kullanılması gereken kimlik tanımlayıcılar belirlenmelidir.
Rehberlik;
Tanı ve tedavi süreçlerinin farklı aşamalarında farklı kimlik tanımlayıcılar kullanılabilir.
Ayaktan hastalarda;
o Hastaya ait kimlik bilgilerinin yer aldığı resimli ve resmi belgeler gibi
Yatan hastalarda;
o Kol bantları/bileklikler gibi

SHB08.02
Belirlenen kimlik tanımlayıcının kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
Kimlik tanımlayıcısı olarak bileklik kullanımı durumunda aşağıdaki kurallar uygulanmalıdır:
o Yatışı yapılan her hastada beyaz, alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli bileklik kullanılmalıdır.
o Bileklik barkotlu olmalı, üzerinde en az; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır.
o Bileklikler üzerinde yer alan bilgilerde en fazla 4 tanımlayıcı parametre yer almalıdır.
o Kol bandı/bileklik üzerindeki bilgiler okunaklı olmalı, silinebilir özellikte olmamalıdır.

SHB09 ÇEKİRDEK Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik çalışmalar yapılmalıdır.

SHB09.01
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik doküman bulunmalıdır.
Doküman asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
o Düşme risk faktörleri
o Risk faktörlerinin ne şekilde belirleneceği
o Hastaların risk düzeylerinin nasıl değerlendirileceği (hangi hastalara risk değerlendirmesi yapılacağı, risk değerlendirmesinde hangi ölçeğin kullanılacağı, risk düzeylerinin nasıl tanımlanacağı gibi)
o Belirlenen risklere göre ne tür önlemler alınacağı (hasta ve hastalık bazlı önlemler, çevresel önlemler gibi)
o Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik izlem süreçleri  (gerçekleşen düşme olaylarının ne zaman, nasıl ve kime bildirileceği, sonuçların nasıl değerlendirileceği gibi)

SHB09.02
Hasta düşmelerini önlemek üzere belirlenen risklere  göre hasta, bölüm ve kurum bazlı önlemler alınmalıdır.

SHB09.03
Düşme riski yüksek olan hastalar, dört yapraklı yonca figürü ile tanımlanmalıdır.
o Düşme riski tanımlayıcısı (dört yapraklı yonca figürü) hasta transferinde de kullanılmalıdır.

SHB09.04
Hasta ve hasta yakını düşme riski açısından bilgilendirilmelidir.

SHB09.05
Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik  istenmeyen olay bildirim sistemine bildirim yapılmalıdır.

SHB09.06
Gerçekleşen düşme olayları izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SHB10 ÇEKİRDEK Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.

SHB10.01
Hastaların güvenli transferine yönelik doküman bulunmalıdır. 
Doküman asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
o Hastaların bölümlere transferi
o Hastaların kurum dışına transferi
o Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferi
o Özellikli hastaların (psikiyatri, geriatri hastaları ile orofasial ağır travmatik yaraları veya maksillomandibular kırıkları olan hastalar vb.) transferi
o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususlar
o Transferde kullanılacak araçların uygunluğu ve kullanımı
o Transferde yer alacak çalışanın tanımlanması 

SHB10.02
Transfer için uygun ekipman (sedye, tekerlekli sandalye gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır. 
o Kullanılan ekipmanın kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır.
SHB10.03
Hastanın transferi bir sağlık çalışanı eşliğinde gerçekleştirilmelidir.
o Ayaktan tanı ve tedavi alan hastaların hangi durumda personel eşliğinde transferinin sağlanacağı belirlenmelidir.

SHB10.04
Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler ilgili sağlık çalışanları tarafından doğru ve tam olarak iletilmelidir.

SHB10.05
İlgili çalışanlara hastaların güvenli transferine yönelik eğitim verilmelidir.

SHB11 Hastaların sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi sağlanmalıdır.

SHB11.01
Hastaların güvenli bir şekilde devredilmesine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB11.02
Meslek gruplarının (hekim-hekim, hemşire-hemşire gibi) hastayı devrederken aktarmaları gereken hasta bilgilerinin minimum içeriği kurum tarafından belirlenmelidir.

SHB12 Konsültasyon süreçlerinin etkin ve güvenli şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.

SHB12.01
Konsültasyonların uygulanmasına yönelik  kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Tanı ve tedavi için gerekli görülen konsültasyon hizmetlerinin nasıl verileceği belirlenmelidir.
o Konsültasyona ilişkin kayıtların nasıl tutulacağı belirlenmelidir.
o İntraoperatif olarak gerçekleşen patoloji konsültasyonları ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.
o Bir tetkik materyalinin dış konsültasyonu ile ilgili süreç tanımlanmalıdır (örnek materyalin transferi, konsültasyon sonucunun nasıl raporlanacağı, konsültasyon sonucunun ilgili hastaya ve/veya hekime nasıl bildirileceği gibi).

SHB12.02
Konsültasyon süreçlerine yönelik kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.

SHB12.03
Konsültasyon hizmetlerinin, hasta bakım sürecini aksatmayacak şekilde ve zamanında verilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SHB12.04
Konsültasyon süreci, ilgili primer diş hekimi tarafından kontrol edilmeli ve konsültasyon raporuna göre hasta bakım süreci yeniden değerlendirilmelidir.

SHB13 Hasta bakım sürecinde uygulanan tanısal işlemler ile gerçekleştirilen tedaviler kayıt altına alınmış ve hastaların tekrar başvurularında ulaşılabilir olmalıdır.
SHB14 Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB14.01
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalar belirlenmeli ve ilgili çalışanlar tarafından bilinmelidir.

SHB14.02
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik asgari önlemler alınmalıdır.
o  Kendine ya da başkalarına zarar verme riski yüksek hastalar daha sık aralıklarla gözlenmelidir.
o  Gerektiğinde sağlık çalışanlarının hastaya kolaylıkla ulaşabilmesini sağlayacak şekilde düzenleme yapılmalıdır.
o  Hasta odası çevresel açıdan güvenli hale getirilmelidir (uygun aydınlatma, riskli mobilya, aksesuar vb. materyalin kullanılmaması, pencerelerin güvenli hale getirilmesi gibi).
o  Gerekli görülen hastalarda hasta bakımına yönelik uygulamalar psikiyatri konsültanı ile birlikte belirlenmelidir.

SHB15 Özellikli hasta grupları ve bu gruplara özgü klinik bakım uygulamalarına yönelik süreçler belirlenmelidir.

Rehberlik;
Özellikli hasta grupları için aşağıdaki örnekler verilebilir.
o Psikiyatri hastaları
o Geriatri hastaları
o Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar
o Hamileler
o Bakteriyel endokardit riski taşıyan hasta grupları
o Orofasial ağır travmatik yaraları veya maksillomandibular kırıkları olan hastalar

SHB15.01
Kurum özellikli hasta gruplarını belirlemelidir.

SHB15.02
Belirlenen özellikli hasta grubuna özgü bakım uygulamalarına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
Tanımlama asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hizmet sunum süreçleri
o Disiplinlerarası işbirliği
o Hizmet verilecek ortam şartları
o Gerekli ekipmanlar
o Özel bakım uygulamaları ve işlemler
o Özellikli hasta  gruplarına özgü süreçlerin tanımlanmasında, varsa ulusal ve uluslararası geçerliliği olan değerlendirme ve klinik bakım kılavuzlarından yararlanılmalıdır.

SHB16 Acil müdahale gerektiren hastalar için acil müdahale seti bulunmalıdır.

SHB16.01
Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir. 
o Acil müdahale setinde asgari;
    • Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve erişkin için),
    • Balon-valf-maske sistemi,
    • Değişik boylarda maske,
    • Oksijen hortumu ve maskeleri,
    • Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları),
    • Yardımcı hava yolu araçları (laringeal maske, airway ya da kombi tüp),
    • Kişisel koruyucu ekipman bulunmalıdır.
o Acil müdahale setinde bulunması gereken ilaçlar, bölümün ihtiyacı ve hasta portföyüne göre belirlenmelidir.
o Hangi bölümlerde, acil müdahale seti kapsamında  defibrilatör bulundurulacağı, kurum tarafından belirlenmelidir. 

SHB16.02
Acil müdahale seti sağlık hizmeti sunum alanlarında ihtiyaç duyulduğunda ulaşılabilir olmalıdır.

SHB16.03
o Acil müdahale seti içinde bulunan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
o İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. 

SHB17 ÇEKİRDEK Cerrahi uygulama yapılacak hastaların hazırlık sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB17.01
Planlı ve acil ameliyatlar öncesi cerrahi uygulamaya yönelik yapılması gereken hazırlıklar belirlenmeli ve planlanmalıdır.

SHB17.02
Hasta preoperatif devrede anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve değerlendirme sonucuna göre anestezi yöntemi ve gerekli görülen premedikasyon planlanmalıdır.

SHB17.03
Cerrahi ve anestezi uygulamaları hakkında cerrah ve anestezi uzmanı tarafından hastaya sözlü bilgilendirme yapılmalı ve rızası yazılı olarak alınmalıdır.

SHB17.04
Hasta ve hasta yakınları cerrahi uygulama öncesi hazırlıklar ve dikkat etmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmelidir. 

SHB17.05
Sağlık çalışanları tarafından hazırlıklara yönelik gerekli kontroller yapılmalıdır.

SHB17.06
Ameliyat öncesi hastaya ait çıkarılabilen protezlerin ve değerli eşyaların teslimi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.

SHB17.07
ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü doldurulmalıdır.
(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
(Ek: ADSH Güvenli  Cerrahi Kontrol Listesi)

SHB17.08
Cerrahi işlem öncesi; cerrahi bölge işaretlemesi  yapılmalıdır.
o Oral cerrahi işlemler için form üzerinde, extra oral cerrahi işlemler içinse hasta üzerinde cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge işaretlemesi, cerrahi uygulamayı yapacak kişi veya ekipten bir hekim tarafından hasta ameliyathaneye götürülmeden yapılmalıdır.
o Hasta üzerinde gerçekleştirilen cerrahi bölge işaretlemesi, kurum tarafından belirlenen formatta ve silinmeyecek şekilde yapılmalıdır.

SHB18 ÇEKİRDEK Cerrahi uygulama sonrası hasta bakımına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Bu standart cerrahi uygulama sonrasında hasta izleminin yapıldığı tüm alanları kapsar.

SHB18.01
Hastaların cerrahi uygulama sonrası ameliyat odası, uyandırma ünitesi ve/veya yoğun bakım ünitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SHB18.02
Hasta güvenliğini tehdit edebilecek risklere ve komplikasyonlara yönelik izlemler planlanmalıdır.

SHB18.03
Hasta postoperatif dönemde yakından izlenmeli ve gerçekleştirilen izlemler kayıt altına alınmalıdır.

SHB18.04
Her aşamada hasta ile ilgili kayıtlar tutulmalı ve bir sonraki aşamaya hasta ile ilgili bilgi ve kayıtların güvenli bir şekilde aktarılması sağlanmalıdır.

SRG01 Radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik sorumlular belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SRG01.01
Kurum radyasyon güvenliği sorumlusu ve sorumlulukları belirlenmelidir.
Rehberlik;
Radyasyon güvenliği kapsamındaki sorumluluklar, yönetimsel olarak aşağıdaki ana başlıklarda ele alınmaktadır:
o Hasta, hasta yakını ve çalışanların radyasyonun zararlı etkilerinden korunmasına yönelik gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamak
o Bu tedbirlerin uygulanma durumunu izlemek

SRG01.02
Denetimli alan içeren bölümlerde, radyasyon güvenliği bölüm sorumlusu belirlenmelidir.

SRG02 Radyasyon güvenliği kapsamında ele alınması gereken alanlar belirlenmelidir.

Rehberlik;
Kurumlarda radyasyon bulunan ünitelerden bazıları aşağıda yer almaktadır:
o Radyoloji üniteleri
o Diş röntgen üniteleri

SRG02.01
Radyasyon alanları tanımlanarak radyasyon düzeylerine göre denetimli ve gözetimli alan olarak sınıflandırılmalıdır. 
Rehberlik:
o İlgili alanda radyasyon ölçümü yapılarak elde edilen sonuca göre alan tanımlaması yapılabilir.
o Alan tanımlaması yapılırken özellik arz eden durumlarda sabit bir tanımlama yerine değişken bir tanımlama kullanılabilir.

SRG03 Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRG03.01
Yetkili kurum ya da kuruluşlara lisanslama işlemi yaptırılmalıdır.

SRG03.02
Radyasyon alanlarında radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır.

SRG03.03
Radyasyon alanlarında uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SRG03.04
Bekleme salonları radyasyon alanlarının dışına alınmalıdır.

SRG03.05
Radyasyon yayan portable cihazların kullanımında radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SRG04 Radyolojik işlemlere ait çekim protokolleri belirlenmeli ve ilgili çalışanların eğitim alması sağlanmalıdır.
SRG05 ÇEKİRDEK Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SRG05.01
Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucular kullanılmalıdır.
o Hasta profiline göre farklı ebatlarda radyasyon koruyucular (tiroid koruyucu, kurşun eşdeğerli gözlük gibi) bulunmalıdır.
o Hasarlı, yırtık, kırık, koruyucu tabakasında eksiklik bulunan koruyucular kullanımdan kaldırılmalıdır.

SRG05.02
Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanına alınmamalı, alınması durumunda koruyucu donanım kullanımı sağlanmalıdır.

SRG05.03
Radyasyon koruyucuların, en az yılda bir kez olmak üzere ve gerekli görüldüğü durumlarda kontrolleri yapılmalı, kontrol sonuçları radyoloji uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
Rehberlik;
Radyasyon koruyucularının etkinliği, röntgen filmi veya skopi ile kontrol edilebilir. 

SRG05.04
Gebe ve gebelik şüphesi olanlar için tıbbi ışınlama yapılması zorunlu ise radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmeli ve koruyucu tedbirler alınmalıdır.

SRG05.05
Gebe ve gebelik şüphesine yönelik sorgulamalar istem sürecinde ve uygulama sürecinde olmak üzere ayrı ayrı yapılmalıdır.

SRG05.06
Çocuk hastalara yapılacak çekimlerde maruziyeti azaltmaya yönelik tedbirler alınmalı ve çekim tekrarları en aza indirilmelidir.

SRG05.07
Radyasyon uygulamaları yapılırken görüntüleme ünitesinin kapıları kapalı tutulmalıdır.
o Işıklı levha gibi bir uyarıcı kullanılması suretiyle, çekim yapıldığı dışarıdan izlenebilmelidir.

SRG05.08
Hastanın sadece çekim yapılacak bölgesi ışınlanmalıdır. 

SRG06 ÇEKİRDEK Çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SRG06.01
Çalışanların koruyucu donanım kullanması sağlanmalıdır.
o Çalışanların ihtiyaçları çerçevesinde, farklı ebatlarda radyasyon koruyucular bulunmalıdır. 

SRG06.02
Çalışanların bireysel dozimetre kullanımı sağlanmalıdır.
o Dozimetreler kullanan kişinin ismine kayıtlı olmalıdır.
o Çalışanların dozimetre takipleri yapılmalıdır. Her çalışan için;
         •  Her dozimetre takip dönemi sonunda geriye dönük bir yıllık radyasyon dozu kayıt altına alınmalıdır.
        • Yıllık toplam radyasyon dozu hesaplanmalıdır.
        •  Radyasyon dozları dönemsel ve yıllık olarak yasal sınırlarla kıyaslanmalıdır.
        • Dozimetre sonuçları değerlendirilerek izlenmeli  ve gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SRG07 ÇEKİRDEK Radyoloji ünitesi dışında yapılan çekimlerde hastaların ve çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG08 Radyasyon uygulaması yapılan alanda çalışan personele, hasta ve çalışanların radyasyon güvenliğinin sağlanmasına yönelik yılda en az bir kez eğitim verilmelidir.
SPL01 Protez laboratuvarının fiziki ortamı, protez güvenliği ve çalışan güvenliğini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.

SPL01.01
Kurum içerisinde yapılacak protetik işlemler tanımlanmalı ve bu iş tanımına uygun fiziksel alt yapı sağlanmalıdır.
SPL01.02
Protez laboratuvarında; hastaya ait protetik materyalin uygun koşullarda kabulü, işlem öncesi hazırlanması, işlem sonrası protezin teslimi gibi süreçler için gerekli alanlar ve bu alanlara yönelik kurallar belirlenmelidir. 

SPL01.03
Tanımlanan alanlara ilişkin personel giriş çıkış kuralları belirlenmelidir.

SPL01.04
Tanımlanan alanlara yönelik gerekli fiziki koşullar (alan büyüklüğü, alanın etkin ve güvenli kullanımına yönelik planlama, ortam sıcaklığı, ortam nem oranı, havalandırma koşulları, giriş ve çıkışa yönelik düzenlemeler, acil durumlara yönelik düzenlemeler vb.) belirlenmeli ve uygulanmalıdır.

SPL01.05
Havalandırma sisteminin düzenli olarak bakımı yapılmalı, gerekli görülen periyotlarda filtreler değiştirilmelidir.

SPL02 ÇEKİRDEK Protez yapım süreci ile ilgili işlem öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.

Rehberlik;
İşlem öncesi süreç, ölçü alımından protetik materyalin protez laboratuvarına transferi, kabulü ile işlem öncesi hazırlanması süreçleri kapsar.

SPL02.01
Ölçü alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
o Ölçü alımı ile ilgili genel kurallar belirlenmelidir.
o Ölçünün alındığı zaman doğru şekilde kaydedilmelidir.
o Ölçünün alınması, ölçünün laboratuvara kabulü ve model oluşturma (alçı dökümü) işleminin başladığı zaman, BYS üzerinde ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından görülebilmelidir.

SPL02.02
Protetik Materyalin Transferi ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
o Protetik materyalin laboratuvara taşınması sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi,  transfer sıcaklığı gibi hususlar konusunda ilgili personele bilgilendirme yapılmalıdır.
o Protetik materyal için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
o Transferin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir. 

SPL02.03
Protetik materyalin laboratuvara kabulü ve işleme hazırlanması ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
o Protetik materyalin kabulü ile ilgili kayıtlarda tarih ve saat, materyali gönderen bölüm/hekim, kim tarafından kabul edildiğine dair bilgiler yer almalıdır.
o Protetik materyal, laboratuvara kabulü yapılmadan çalışmaya alınmamalıdır.
o Protetik materyalin kabulü bilgi yönetim sistemi üzerinden yapılmalıdır.
o İlgili personel kabul işlemlerinin nasıl yapılacağı yönünde eğitilmelidir.

SPL02.04
Gerektiğinde ölçünün yenilenmesine dair kurallar belirlenmeli ve ilgili diş hekimlerine bilgi verilmesi sağlanmalıdır.

SPL02.05
İlgili sağlık çalışanlarına; protez laboratuvarında yürütülen işlemlere yönelik genel bilgi ile protetik materyalin güvenli transferi, protez laboratuvarına kabulü ve işlem öncesi hazırlanması hakkında eğitim verilmelidir.

SPL03 ÇEKİRDEK Protezin yapımına ilişkin süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.

SPL03.01
Modelin oluşturulmasına ilişkin aşamalar tanımlanmalı, aşamalara ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SPL03.02
Model oluşturulduktan sonra protezin tamamlanmasına kadar tüm aşamalar tanımlanmalı,  bu aşamalara ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SPL03.03
Belirlenen kurallara ilişkin ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

SPL03.04
Protezin uygunluğuna ilişkin kriterler tanımlanmalı ve değerlendirilmelidir.

SPL04 Protez laboratuvarında protez yapım sürecinde kullanılan tüm cihaz ve malzemelerin kontrolü ve güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SPL04.01
Cihazların ve malzemelerin yönetimine yönelik olarak planlar oluşturulmalıdır.

SPL04.02
Tüm cihazların envanteri bulunmalı, periyodik bakım ve kalibrasyonlarının yapılması sağlanmalıdır. 
Cihazlara yönelik tanımlayıcı bilgiler kayıt altına alınmalıdır.  Bu kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Cihazın adı
o Cihazın markası ve modeli
o Üretim ve hizmete girdiği tarihi
o Seri numarası
o Temsilci firma bilgisi
o Cihazın kalibrasyona tabi olup olmadığı

SPL04.03
Cihaz bilgilerini içeren doküman ve kayıtlar güncel olmalı ve çalışanlara cihaz kullanımı ile ilgili  eğitim verilmelidir. 

SPL04.04
Cihazlara ilişkin asgari aşağıdaki bilgiler erişilebilir olmalıdır:
o Kullanım kılavuzu
o Cihaza ait kalibrasyon kayıtları ve sertifikaları
o Kalite kontrol sonuçları
o Cihaz bakım formları
o Arıza bildirim formları
o Firma iletişim bilgileri 

SPL04.05
Kullanıcılara, cihaz kullanımı, cihazın bakım ve temizliği, cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği gibi konularda eğitim verilmelidir. 

SPL04.06
Cihaz arızaları, arıza bildirim ve onarım süreçleri kayıt altına alınmalıdır.

SPL04.07
Malzemelerin güvenli ve verimli kullanımına yönelik kurallar belirlenmelidir.

SPL05 ÇEKİRDEK Protez teslimine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SPL05.01
Protez, laboratuvar tarafından, protez teslim raporu ile teslim edilmelidir. 

SPL05.02
Protez teslim raporlarında asgari bulunması gereken bilgiler belirlenmelidir.
o Teslim raporlarında asgari bulunması gereken zaman parametreleri şunlardır:
•  Ölçünün alındığı tarih ve saat
•  Ölçünün laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
•  Model oluşturulması işleminin başladığı tarih ve saat  
•  Protezin teslim raporunun kayıt altına alındığı tarih ve saat

SPL06 Hasta, protez teslim süresi ve protez kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.

SPL06.01
Protez teslim süreleri kurum koşulları ve ihtiyaçları gözetilerek belirlenmelidir.

SPL06.02
Hastalar protez teslim süresi konusunda bilgilendirilmelidir.

SPL06.03
Herhangi bir nedenle protezin teslimi ile ilgili bir gecikme söz konusu olduğunda hasta bilgilendirmesinin nasıl yapılacağı belirlenmelidir.

SPL06.04
Hasta, protez kullanımına yönelik kurallar  açısından bilgilendirilmelidir.

SPL07 Protez laboratuvarı ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

SPL07.01
Ölçü ve protezin tüm süreçlerde izlenebilir olmasını sağlamaya yönelik kayıtlar tutulmalıdır.

SPL07.02
Protez Laboratuvarı bilgi yönetim sisteminde protez yapım süreci ile ilgili asgari aşağıdaki kayıtlar bulunmalıdır: 
o Hastanın adı-soyadı
o Protokol numarası
o Muayene tarih ve saati
o Muayeneyi yapan diş hekiminin adı-soyadı, bölümü
o Ölçü alımında kullanılan materyal
o Ölçünün;
    - Alındığı tarih ve saat
    - Laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat ve kim tarafından kabul edildiği
o Model oluşturulması işleminin başladığı tarih ve saat
o Varsa ölçü tekrarı ve sonuçları
o Protez teslim raporunun kayıt altına alındığı tarih ve saat
o Raporu onaylayan çalışanın ve laboratuvar sorumlusunun adı-soyadı

SAH01 Ameliyathane süreçleri ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SAH01.01
Ameliyathane süreçleri ve süreçlerin işleyişine yönelik  doküman bulunmalıdır.
Doküman asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Cerrahi süreçlere ilişkin kurallar
o Ameliyathane alanlarının tanımlanması ve bu alanlara ilişkin kurallar
o Ameliyathaneye hasta ve çalışan giriş çıkışı ile ilgili uygulamalar
o Ameliyathanede hasta ve çalışan güvenliğini sağlamaya yönelik kurallar
o Ameliyathanede tesis güvenliğini sağlamaya yönelik kurallar
o Temizlik ve dezenfeksiyon kurallarına ilişkin uygulamalar
o İlaç, malzeme ve cihaz yönetimine ilişkin düzenlemeler

SAH02 Ameliyathane alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH02.01
Hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır.

SAH02.02
Ameliyathanede alanlar en az üç farklı kategoride ele alınmalıdır. 
Rehberlik;
Steril (Birinci) Alan: Ameliyat odaları ve cerrahi el yıkama işleminin yapıldığı alanlardır.
Temiz (İkinci) Alan: Steril ve steril olmayan alanlar arasında kalan alandır.
Steril Olmayan (Üçüncü/Temiz Olmayan/Kirli) Alan: Ameliyathanenin diğer bölümler ile bağlantısının sağlandığı alanlardır.

SAH02.03
Alanların özelliklerine uygun kurallar belirlenmelidir.
o Ameliyathaneye hasta ve personel giriş çıkış kuralları belirlenmelidir.
o Çalışanların alanlar arasında geçişi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SAH02.04
Duvar, tavan ve zemininde kullanılacak olan malzemeler, dezenfeksiyon ve temizlemeye uygun  özellikte olmalı, ameliyat odasında; duvar birleşim noktalarının düzgün, köşesiz ve çıkıntısız olması sağlanmalıdır.

SAH03 Ameliyathanede, sıcaklık ve nem değerleri izlenmelidir.

SAH03.01
Ameliyat odalarının sıcaklık ve nem değerleri gerçekleştirilen ameliyat türlerine göre belirlenmelidir.
o Sıcaklık ve nem, her ameliyat odasında ayrı ayrı ayarlanabilir olmalıdır.
o  Ameliyat odasının sıcaklığı 20-23 °C olmalıdır, ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre 18-26 °C arasında ayarlanabilmelidir.
o Bağıl nem minimum %30, maksimum %60 olmalıdır. 

SAH03.02
Ameliyathane alanlarında sıcaklık ve nem kontrolleri gerçekleştirilmelidir.

SAH04 Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH04.01
Steril alanlarda HEPA filtreli havalandırma sistemi kullanılmalıdır.
o Ameliyathanelerde hava akımı steril alandan temiz olmayan alana doğru olmalıdır (pozitif basınçlı hava akımı).
o Cerrahi alan enfeksiyonu açısından yüksek riskli olan operasyonlar laminer hava akımının kullanıldığı odalarda yapılmalıdır.

SAH04.02
Havalandırma sistemleri, saatte en az 15 filtre edilmiş hava değişimi yapmalı ve bunlardan en az 3’ü (%20) temiz hava ile olmalıdır.

SAH04.03
Düzenli aralıklarla, havalandırma sisteminin performans testleri yapılmalıdır.
Rehberlik:
Havalandırma sistemine yönelik aşağıdaki performans testleri uygulanmaktadır:
o HEPA filtre uygunluğu (sızdırmazlık testi)
o Hava debisi ve hava hızı ölçümü
o Steril alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti
o Sistem etkinliğinin ölçülmesi (yeniden temizleme)
o Partikül ölçümü

SAH04.04
Havalandırma sisteminin bakımı düzenli aralıklarla yapılmalı, gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.

SAH05 ÇEKİRDEK Elektrik enerjisinin kesintisiz sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH05.01
Ameliyathane içi ameliyat odalarında tüm cihazların bağlandığı prizler kesintisiz güç kaynakları ile beslenmeli, diğer odalar ve koridorlarda yeterli sayıda priz kesintisiz güç kaynağı ile desteklenmelidir.

SAH05.02
Elektrik kesilmesi durumunda kesintisiz güç kaynağının ne kadar süre çalışacağı belirlenmelidir.

SAH05.03
Kesintisiz güç kaynaklarının bakımı ve kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalıdır.  

SAH06 Cerrahi uygulamaların güvenliği sağlanmalıdır.

SAH07.01
Operasyonlar öncesinde, cerrahi bölge işaretlemesi yapılma durumu kontrol edilmelidir.
Rehberlik;
Extra-oral bölgeye girişim yapılacak ise; cerrahi işlem öncesi; cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.  

 SAH07.02
ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi; liste sorumlusu tarafından  anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce uygulanmalıdır.
(Ek: ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)

SAH07.03
ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

SAH07 ÇEKİRDEK Cerrahi uygulamaların güvenliği sağlanmalıdır.

SAH07.01
Operasyonlar öncesinde, cerrahi bölge işaretlemesi yapılma durumu kontrol edilmelidir.
Rehberlik;
Extra-oral bölgeye girişim yapılacak ise; cerrahi işlem öncesi; cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.  

SAH07.02
ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi; liste sorumlusu tarafından  anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce uygulanmalıdır.
(Ek: ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)

SAH07.03
ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

SAH08 ÇEKİRDEK Anestezi uygulamalarının güvenliği sağlanmalıdır.

SAH08.01
Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi uygulanmalıdır.

SAH08.02
Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

SAH09 Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar, bakım ve tedavinin güvenliği ve devamlılığına yardımcı olmak üzere eksiksiz ve doğru bir şekilde tutulmalıdır.
SAH10 ÇEKİRDEK Tanı amaçlı alınan dokuların güvenliğine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SAH10.01
Cerrahi uygulama sırasında tanı amaçlı alınan doku örnekleri doğru ve eksiksiz olarak etiketlenmelidir.
Etikette asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta adı-soyadı
o TC Kimlik Numarası
o Doğum tarihi
o Cinsiyet
o Örnek alınan organ/bölge
o Örneğin alınış şekli  

SAH10.02
Doku örneklerinin transferi ve ilgili laboratuvarlara teslim edilmesine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SAH10.03
İlgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

SAH11 Ameliyat olan hastanın yakınlarının bilgi alabilmelerini sağlayan görsel ve güncellenebilen bilgi sistemleri (tv, monitör gibi) bulunmalıdır.

Rehberlik;
Bilgilendirme sisteminin hasta mahremiyetini sağlayacak şekilde düzenlenmesi sağlanmalıdır.

DTY01 Bina turları yapılmalıdır.

DTY01.01
Bina turlarını yapmak üzere ekip oluşturulmalıdır.
o  Ekip, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak oluşturulmalıdır.
o Ekipte kurum yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.

DTY01.02
Bina turları en az üç ayda bir yapılmalıdır. 

DTY01.03
Bina turlarında kurumdaki fiziksel durum ile ilgili aksaklıklar tespit edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

DTY02 Tesis kaynaklı düşmeleri engellemek için önlemler alınmalıdır.

DTY02.01
Tesis kaynaklı düşme olaylarına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

DTY02.02
Tespit edilen risklere yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
Rehberlik;
Aşağıda, tesis kaynaklı düşme risklerini önlemeye yönelik çalışmalara örnekler verilmiştir:
o Hasta kullanım alanlarında tutunma barlarının bulunması
o Merdivenlerde korkuluk bulunması
o Alçak tavan uyarılarının kullanılması
o Islak zemin uyarı levhalarının kullanılması
o Zeminde bulunan engellere karşı önlemler alınması  

DTY02.03 
Tesis kaynaklı düşme olayları istenmeyen olay bildirim sistemine bildirilmelidir.

DTY03 Kuruma ve kurum içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.

DTY03.01
Kurum dışında, kuruma ulaşımı sağlayacak yönlendirme işaretleri bulunmalıdır.

DTY03.02
Kurum krokileri bulunmalıdır.
o Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel krokiler bulunmalıdır.
o Kat girişleri veya asansör çıkışlarında kat krokileri bulunmalıdır.

DTY03.03
Okunabilir ve işlevsel  nitelikte yönlendirme işaretleri bulunmalıdır.

DTY04 Acil çıkışların etkin ve işlevsel nitelikte olması sağlanmalıdır.

DTY04.01
Acil çıkış levhaları bulunmalıdır.
Rehberlik;
o Acil çıkış levhaları, karanlıkta görülebilecek özellikte olmalıdır.
o Levhalar, kurumun her noktasından çıkışlara ulaştıracak şekilde yerleştirilmelidir.
o Diğer işaret ve levhalar çıkış levhalarının görülmesini engellememelidir.   

DTY04.02
Acil çıkışlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Rehberlik;
o Kurum krokilerinde acil çıkışlar gösterilmelidir.
o Acil çıkışlarda herhangi bir engel bulunmamalıdır.
o Acil çıkış kapıları içeriden panik barlı olmalıdır.
o Acil çıkış merdivenlerinde elektrik kesildiğinde devreye giren acil aydınlatma lambaları bulunmalıdır.
o Hastaların acil çıkış merdivenlerinden transferini sağlayacak nitelikte sedye, tekerlekli sandalye gibi araçlar bulunmalıdır.  

DTY05 Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir.

DTY05.01
Kayıt ve halkla ilişkiler hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, demir parmaklık, yükseklik) bulunmamalıdır.

DTY06 Yaşlı ve engelli kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır.

DTY06.01
Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar engelli kişilerin kullanımına yönelik düzenlenmelidir. 

DTY06.02
Kuruma ve kurum içindeki bölümlere ulaşımları kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.
Rehberlik;
Yaşlı ve engelli kişilerin kurum içindeki ulaşımını kolaylaştırmak için yapılan uygulamalara aşağıdaki örnekler verilebilir:
o Çıkış rampaları, tutunma barları, asansörler, braille alfabesi, sesli uyarı sistemleri, tekerlekli sandalye, yardımcı personel vb.

DTY06.03
Acil durumlarda yaşlı ve engellilerin kurumdan tahliyesine yönelik planlama yapılmalıdır.

DTY07 Çevre düzenlemesi yapılmalıdır.

DTY07.01
Kurum bahçesinde oturma alanları bulunmalıdır.

DTY07.02
Araç giriş-çıkışının kontrollü olmasını sağlayan bir düzenleme bulunmalıdır.

DTY07.03
Çalışanlar ve hastaların kullanımı için otopark bulunmalıdır.
Rehberlik;
Araç park alanları çizgilerle belirlenmiş olmalıdır. 

DTY08 ÇEKİRDEK Kurumda su, elektrik enerjisi ve medikal gaz hizmetleri kesintisiz olarak verilmelidir.

DTY08.01
Kurumda su, elektrik enerjisi ve medikal gaz hizmetleri kesintisiz olarak verilmesine yönelik alternatif kaynaklar ile kaynakların kapasitesi ve kullanma koşulları belirlenmelidir.

DTY09 Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY09.01
Düzenli aralıklarla asansör bakımları yapılmalıdır.

DTY09.02
Asansörlerin yıllık kontrolleri yapılmalıdır.
Rehberlik:
o Yıllık kontrole ilişkin kontrol raporları bulunmalıdır.
o Asansörde, yıllık kontrol sonucuna ilişkin renkli (kırmızı, sarı, mavi, yeşil) bilgi etiketi bulunmalıdır.

DTY09.03
Asansörlerde yardım çağrı sistemi bulunmalıdır.

DTY10 Havalandırma sisteminin kontrolü ve bakımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY10.01
Havalandırma ve hava filtreleme sistemleri enfeksiyonların önlenmesi açısından izlenmeli ve gerekli tedbirlerin alınması ve sürekliliği sağlanmalıdır.

DTY10.02
Merkezi havalandırma sisteminin ve klimaların bakım ve kontrolü yapılmalıdır.

DTY11 Elektrik sistemlerinin güvenliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY11.01
Kurum trafolarının bakımı ve kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

DTY11.02
Jeneratörlerin bakım ve kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

DTY11.03
Kesintisiz güç kaynağına (UPS) bağlı prizler tanımlanmalıdır.

DTY11.04
Prizler sabitlenmiş olmalıdır.

DTY11.05
Çocuk hastaların hizmet aldığı bölümlerdeki tüm prizlerde priz koruması olmalıdır.

DTY11.06
Aydınlatma sistemleri, hasta, hasta yakını ve çalışanlar için kaza riski oluşturmayacak nitelikte ve yeterli aydınlatma gücünde olmalıdır.

DTY12 Su depolarının güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY12.01
Su depoları, insan sağlığı açısından güvenilir bir malzemeden yapılmış olmalıdır. 
Rehberlik;
Su depoları çelik veya betondan yapılabilir. Beton yapıdaki su depolarının yüzeyinin kolay temizlenebilir özellikte ve sızdırmaz olmasına dikkat edilmelidir.

DTY12.02
Düzenli aralıklarla su depolarının bakımı yapılmalıdır. 
o Su depoları yılda en az bir kez boşaltılarak temizlenmelidir.
o Depolardan yılda en az iki defa su numuneleri alınarak bakteriyolojik ve kimyasal analizleri yaptırılmalıdır.

DTY12.03
Haftalık klor ölçümleri yapılmalıdır.

DTY12.04
Atık su tesisatı sızdırmazlık açısından kurum tarafından belirlenen yöntem ve aralıklarla kontrol edilmelidir.

DTY13 Medikal gaz sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY13.01
Medikal gaz sistemlerinin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır. 

DTY14 Sıkıştırılmış gaz konteynırlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY14.01
Taşınabilir gaz konteynırları dahil olmak üzere tüm sıkıştırılmış gaz konteynırları zincirlenmiş ya da uygun biçimde sabitlenmiş olmalıdır. 

DTY14.02
Üretici firma tarafından kuruma teslim edilen sıkıştırılmış gaz konteynırlarının sertifikası bulunmalıdır.

DTY14.03
Sıkıştırılmış gaz konteynırları doluluk, sızdırmazlık gibi konulara yönelik kontrolleri yapılmalıdır. 

DTY15 Otoklav, buhar kazanı, kompresör, buhar türbinleri, kalorifer kazanı gibi basınçlı kapların bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı, yıllık muayeneleri gerçekleştirilmelidir.
DOH01 Kurumun temizliğine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DOH01.01
Kurumun tüm alanlarında temizlik ve enfeksiyonların önlenmesi açısından risk düzeyleri belirlenmelidir.

DOH01.02
Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir.
Rehberlik:
Temizlik kurallarının belirlenmesine yönelik gerçekleştirilecek risk analizi  sunulan hizmetin ve ortamın özelliğine göre kurum, bölüm veya alan bazında yapılabilir.

DOH01.03
Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. 

DOH02 ÇEKİRDEK Kurumun temizliği sağlanmalıdır.

DOH02.01
Kurumun tüm alanlarını kapsayan temizlik planı bulunmalıdır. 
Plan asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o İlgili alana ilişkin;
• Belirlenen risk düzeyi
• Kullanılacak temizlik malzemesi ve ekipmanları
• Temizlik sıklığı
• Temizlik kuralları
• Olası kirlilik oluşturan kazalar sonrasında temizliğin nasıl yapılacağına ilişkin kurallar
• Temizlik kontrolünün kim tarafından, nasıl yapılacağı

DOH02.02
Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmeli, temizlik kontrol aralıkları ve kontrol sorumluları belirlenmelidir

DOH02.03
Temizlik hizmetlerinde çalışanlara yönelik eğitim programı hazırlanmalıdır.
Eğitimde asgari  aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Genel alanların temizlik kuralları
o Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları
o Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri o Çalışanlar arası iletişim
o Hasta ve hasta yakınları ile iletişim
o Temizlik malzemeleri ile maruziyet (göze sıçraması, ciltle teması gibi) durumlarında yapılacaklar

DOH03 Mutfak hizmetlerine yönelik uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.

DOH03.01
Mutfakta yemek hazırlama ve bulaşık yıkama yerleri ayrı olmalıdır. 

DOH03.02
Mutfak taban ve duvarları, yıkamaya ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır.

DOH03.03
Soğuk hava depoları içeriden açılabilme özelliğine sahip olmalı veya içeriden dışarı haber verebilecek uyarı sistemi bulunmalıdır.

DOH04 ÇEKİRDEK Yiyeceklerin güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.

DOH04.01
Yiyeceklerin güvenli tedarikine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
Bu kurallar asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Gıdaların türlerine göre aranması gereken nitelikler
o Kalite kontrol kriterleri
o Tedarikçinin kabulü
o Gıdaların taşınması ve teslimine yönelik asgari belgeler ve gereklilikler

DOH04.02
Gıda türlerine göre depolama koşulları (sıcaklık, saklama süresi, varsa paketleme şartları, raflara ve dolaplara yerleşim kuralları gibi) tanımlanmalıdır.
o Yiyecek depolarında hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır.
o Depodaki ürünler, yerle ve duvarla teması engellenecek şekilde, gıda grupları ayrı olarak yerleştirilmelidir.
o Gıda stoklamasında, son kullanım tarihlerinin etkin şekilde takibinin yapılabilmesi sağlanmalıdır.

DOH05 ÇEKİRDEK Yemeklerin hazırlanma süreçlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DOH05.01
Yemekler, hastaların bakım gereksinimleri doğrultusunda hazırlanmalıdır.

DOH05.02
Gıda hijyeni ile ilgili gerekli tedbirler alınmalıdır.
o Yiyeceklerin hazırlandığı alanlar, diğer alanlardan (gıda depolama alanları, kirli malzemenin yıkandığı alanlar gibi) ayrılmalıdır.
o Tüm çalışanlar; maske, eldiven, bone, galoş gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.
o Yiyeceklerin hazırlanmasında kullanılan malzeme ve ekipman temiz olmalıdır. 

DOH05.03
Yemek hizmetinde yer alan tüm çalışanlara, gıda güvenliğine yönelik hijyen eğitimi verilmelidir. 

DOH05.04
Hazırlanan yiyeceklerden şahit numuneler alınmalı ve uygun koşullarda en az 72 saat saklanmalıdır. 

DOH06 Yemekler, ısısına, sunumuna ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır.

DOH06.01
Yemekler türlerine göre uygun ısıda sunulmalıdır.

DOH06.02
Yemekler üstü kapalı olarak taşınmalıdır.

DOH06.03
Taşımada ve dağıtımda kullanılan yemek arabaları ile diğer ekipman ve malzemelerin temizlik ve dezenfeksiyonları (muhafaza edildiği alanlar da dahil)  yapılmalıdır.

DOH06.04
Yemek dağıtımı yapan personel; bone, eldiven, maske gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.

DOH07 Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

DOH07.01
Kurumda kullanılan tüm tekstil ürünlerinin temizlenmek üzere; toplanması, taşınması, ayrıştırılması, yıkanması, ütülenmesi, kullanılacak alanlara dağıtılması ve depolanması ile çamaşırhane ortamının düzenlenmesine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

DOH07.02
Çamaşırlar kapalı sistemlerle taşınmalıdır.
o Konteynırlar ile taşıma yapan kurumlarda;
    • Konteynırların temizliği günlük olarak yapılmalıdır.
    • Çamaşırların taşınmasında kullanılan araçlar kirli ve temiz olarak tanımlanmalıdır.
o Otomatik sistem ile taşıma yapan kurumlarda, sisteme ait bacaların temizliği yapılmalıdır.

DOH07.03
Ekipmanların kullanımına ilişkin kurallar belirlenmeli, ekipmanların temizlik, bakım, onarım ve kontrolü sağlanmalıdır. 

DOH07.04
İlgili çalışanlara ekipmanların kullanımına ilişkin düzenli aralıklarla eğitim verilmelidir.

DOH08 Çamaşırhaneye yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.

DOH08.01
Çamaşırhane; çamaşır yıkama, kurutma, ütüleme ve depolama için yeterli alana sahip olmalı, kirli ve temiz çamaşır alanları birbirinden ayrı tutulmalıdır.
o Çamaşırhane hizmetlerinin kurum dışından sağlanması durumunda da, kirli çamaşır toplama ve temiz çamaşır dağıtım alanları ayrılmış olmalıdır.

DOH08.02
Çamaşırhane taban ve duvarları yıkamaya ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır.

DOH08.03
Çamaşırhanede çalışanların güvenlik ve konforunu temin etmeye yönelik sıcaklık ve nem kontrolleri yapılmalı, uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

DOH08.04
Çamaşırların muhafaza edildiği alanlarda, sıcaklık ve nem değerleri ile ilgili uygun koşullar sağlanmalıdır.

DOH09 Yatarak tedavi olan hasta odalarına yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.

DOH09.01
Hasta odaları güvenli ve konforlu şekilde tasarlanmalıdır.
o Hasta odalarında, hastanın güvenliğini ve konforunu temin edecek şekilde uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.
o Hasta odalarında gerekli kişisel mobilyalar bulunmalıdır.
o Hasta yatakları pozisyon verilebilir özellikte ve hasta güvenliğini sağlamaya yönelik kolçaklı olmalıdır.
o Hasta yatakları, yetişkin ve çocuk hastalar için uygun ebatlarda hasta güvenliğini sağlayacak nitelikte olmalıdır.  

DOH09.02
Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.

DOH09.03
Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.

DOH09.04
Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır. 

DOH10 Tıbbi bakım sürecinde hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşabilmesi sağlanmalıdır.

DOH10.01
Hasta odalarında yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. 
Yatarak hizmet alan hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. 
Hasta ve hasta yakınlarına, çağrı sisteminin kullanımına ilişkin bilgilendirme yapılmalıdır.

DOH11 Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DOH11.01
Kişisel temizlik alanlarının kapıları, acil durumlarda kolay müdahale edilebilecek şekilde tasarlanmalıdır.

DOH11.02
Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır. 

DOH11.03
Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalıdır.
o Kişisel temizlik alanlarında, sıvı/köpük sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.
o Kişisel temizlik için kullanılan malzemelerin hijyen koşullarına uygun olması sağlanmalıdır. 

DOH12 Kurum bünyesinde yer alan bekleme alanlarının temiz ve konforlu olması sağlanmalıdır.

DOH12.01
Bekleme alanlarında hasta potansiyeline göre uygun nitelik ve sayıda oturma alanları bulunmalıdır.

DOH12.02
Bekleme alanları temiz olmalı, uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

DOH13 Muayene odalarında tıbbi hizmet süreçlerine uygun fiziksel ortam sağlanmalıdır.

DOH13.01
Muayene odaları temiz olmalı, uygun havalandırma, iklimlendirme ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

DOH13.02
Muayene odası girişinde hekimin adı soyadı, varsa uzmanlık alanı ve unvanı bulunmalıdır.

DOH13.03
Muayene odasında, hijyen koşullarının sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
o Lavabo, sıvı/köpük sabun,  kâğıt havlu ve alkol bazlı el antiseptikleri gibi kişisel temizlik malzemeleri bulunmalıdır.
o Diş ünitlerinde tek kullanımlık örtü kullanılmalıdır.
o Gerekli kişisel koruyucu ekipman bulunmalıdır.

DOH13.04
Muayene odalarında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DOH13.05
Hastalar, belirlenmiş bir sistem dahilinde ve sıra ile muayene odasına çağrılmalıdır.

DOH14 Bebek bakım ve emzirme odası bulunmalıdır.

DOH14.01
Bebek bakım ve emzirme odasında fiziki ortamın uygun koşulları içermesi sağlanmalıdır.
Bebek bakım ve emzirme odasında;
o Kenarları sivri olmayan malzeme ve mobilyalar kullanılmalıdır.
o Oyuncak bulundurulmamalıdır.
o Bebek alt değiştirme yeri korkuluklu ve temiz olmalıdır.
o Lavabo, sabun, kâğıt havlu, duvara monte el antiseptiği bulunmalıdır.
o İklimlendirme sağlanmalıdır.

DOH14.02
 Bebek bakım ve emzirme odalarında, emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler olmalıdır.

DOH15 ÇEKİRDEK Hasta/hasta yakını ile çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

DOH15.01
Kurumun belirlenen alanlarında güvenlik görevlisi ve ekipmanı (güvenlik kamerası, alarm sistemi gibi) bulunmalıdır.
o Kurumda 24 saat güvenlik hizmeti verilmelidir.
o Kurum genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmelidir.
o Güvenlik kamerası kayıtları en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.   

DOH15.02
Güvenlik görevlilerinin çalışma alanı, çalışma zamanları ve görev tanımları belirlenmelidir.

DOH15.03
Kurumda olası bebek ve çocuk kaçırma olaylarına yönelik risk analizleri yapılmalı ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

DBY01 Bilgi Yönetim Sistemi süreçlerine ilişkin kurum politikası oluşturulmalıdır.

DBY01.01
Bilgi Yönetim Sistemi (BYS) politikasına ilişkin doküman bulunmalıdır.
Doküman asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Yönetim süreçleri
o Bilgi Güvenliği
o BYS'ye ilişkin yazılımsal süreçler
o Sistem alt yapısına ilişkin süreçler

DBY02 Bilgi yönetimine ilişkin süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.

DBY02.01
Bilgi yönetimine ilişkin faaliyetlerin yürütülmesi ve koordinasyonuna yönelik sorumlular belirlenmeli ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

DBY02.02
Bilgi Yönetim Sistemine ilişkin rol grupları ve yetkileri belirlenmelidir.
Rehberlik:
Rol grupları: hekimler, hemşireler, teknisyenler, sekreterler, satın alma çalışanları, yöneticiler gibi grupları ifade eder.

DBY02.03
Her kullanıcının Bilgi Yönetim Sistemi uygulamalarında hangi bilgilere erişebileceği tanımlanmalıdır.

DBY02.04
Çalışanlar yetki düzeyleri ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir.
o Bilgilendirme ve yetki düzeyi kayıt altına alınmalıdır.
o Aynı görevi icra eden çalışanlar aynı yetki gruplarına sahip olmalıdır.
o İşe yeni başlayan ve  işten ayrılan personele erişim yetkilerinin verilmesi ve iptal edilmesine yönelik yetki verme ve iptal etme prosedürü oluşturulmalıdır.

DBY03 Bilgi Yönetim Sistemine ilişkin riskler yönetilmelidir.

DBY03.01
Bilgi Yönetim Sistemine yönelik, yazılım ve donanımla ilgili sorunlar, bilgi güvenliği, bilgi mahremiyeti, kullanıcı hataları gibi konularda risk analizi yapılmalıdır. 

DBY03.02
Tespit edilen riskler doğrultusunda iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır. 

DBY04 Bilgi Yönetim Sistemine ilişkin hata bildirimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Hata Bildirimi; Süreçlerde karşılaşılan sorunlara ilişkin yapılacak bildirimleri ifade eder.

DBY04.01
Süreçlerde karşılaşılan sorunlar kayıt altına alınmalıdır.
Kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Sorunun oluştuğu tarih ve saat
o Bildirimin yapıldığı tarih ve saat
DBY04.02
Sorunlar ile ilgili gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DBY04.03
Bilgi Yönetim Sisteminde meydana gelebilecek olası sorunlar ve çözüm süreçlerine ilişkin düzenleme yapılmalıdır.
o Olası sorunlarda çalışanların kiminle nasıl irtibat kuracağı belirlenmelidir.
o Sorun giderilinceye kadar işlerin aksamamasına yönelik yapılması gerekenler bölüm bazında belirlenmelidir.

DBY05 ÇEKİRDEK Bilgi Yönetim Sistemi üzerinde bilgi güvenliğini ve mahremiyetini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

DBY05.01
Bilgi güvenliği konusunda çalışanlara farkındalık eğitimi verilmelidir.

DBY05.02
Şifre kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DBY05.03
Bilgi Yönetim Sistemi kullanıcılarına yönelik gizlilik sözleşmesi bulunmalıdır.

DBY06 Bilgi Yönetim Sisteminde kullanılabilirlik açısından gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
BYS'de kullanılabilirlik açısından incelenebilecek unsurlardan bazıları aşağıda verilmiştir:
o Kullanım Kolaylığı
o Öğrenilebilirlik
o Verimlilik
o Hataların Azlığı
o Memnuniyet
o Esneklik
o Sekmelere Kolay Erişilebilirlik

DBY07 Bilgi Yönetim Sistemi etkin kullanılabilmelidir.

DBY07.01
Bilgi Yönetim Sisteminin etkin kullanılabilmesine ilişkin çalışanlara eğitim verilmelidir.

DBY07.02
Bilgi Yönetim Sistemi uygulamalarına ilişkin güncellemeler hakkında çalışanlar bilgilendirilmelidir.

DBY08 Bilgi Yönetim Sistemi (BYS)'de yer alan modüller birbirine entegre olmalıdır.

DBY08.01
BYS'de, farklı hizmet süreçlerine yönelik gerekli modüller oluşturulmalıdır.
BYS'de asgari aşağıda belirtilen modüller bulunmalı ve aktif olarak kullanılmalıdır:
o Hasta Kayıt
o Hasta Yatışı
o Poliklinik
o Klinik
o Merkezi Sterilizasyon Ünitesi
o Protez Laboratuvarı
o Eczane
o Depo
o Satın alma
o Ayniyat
o Vezne
o Faturalandırma
o Radyoloji
o Personel modülü 

DBY08.02
Malzeme ve cihaz istemlerinin yapılmasından, bölümlerde kullanılmasına kadar geçen tüm süreçlere ilişkin işlemler BYS üzerinden gerçekleştirilmelidir. 

DBY08.03
BYS üzerinde, modüllerin kullanımına ilişkin yardım bilgileri bulunmalıdır.

DBY08.04
Personel modülünde, çalışanlara ilişkin güncel bilgi ve belgeler bulunmalıdır: 
Çalışanlara ilişkin asgari aşağıda belirtilen bilgi ve belgeler bulunmalıdır:
o Çalışana ait fotoğraf
o Çalıştığı bölüm
o Kan grubu
o İletişim bilgileri
o İzin ve rapor bilgileri
o Eğitim durumu
o Sertifikaları
o Hizmet içi eğitimleri
o Yabancı dil bilgisi 

DBY09 Bilgi Yönetim Sistemi üzerinde yapılan işlemler izlenebilir olmalıdır.

DBY09.01
Düzeltme ve iptal kayıtları tutulmalıdır.

DBY09.02
Toplanan tüm tıbbi bilgilerin geçmişe yönelik takibi yapılabilmelidir.
o Salt okunur özellikte ayrı bir veritabanı ya da tablo mevcut olmalıdır.
o  Veritabanı ya da tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalar  log izleme yazılımı tarafından kayıt altına alınmalıdır.
o Bu veritabanı ya da tablolara sadece bilgi sisteminde yönetici olarak yetkilendirilmiş kişiler ulaşabilmelidir. 

DBY10 ÇEKİRDEK Bilgi Yönetim Sistemi üzerindeki verilerin yedeklenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DBY10.01
Yedekleme,  günde 3 defa yapılmalı, yedekleme işlemi için sistemin yoğun olmadığı zamanlar seçilmelidir.

DBY10.02
Yedekleme dosyaları BYS’nin çalıştığı sunucu haricindeki bir ortama  alınmalıdır.
o Yedekleme; harici bellek, taşınabilir kayıt ortamları veya ağ üzerinde çalışan yedek sunucu gibi bir ortamda olmalıdır. 

DBY10.03
Alınan yedekleme ortamı, fiziksel olarak BYS’nin üzerinde çalıştığı alanlardan farklı bir alanda, mümkünse farklı binada saklanmalıdır.

DBY10.04
Veriler offline ortamlarda süresiz olarak kurum yönetimi tarafından  saklanmalıdır.

DBY10.05
Yedeklemeler aracılığı ile yılda bir kez veri kurtarma testi uygulanmalıdır.
o Yedeklemeden geri dönüşüm sağlanıp sağlanmadığı ve veri kaybının olup olmadığı kontrol edilmelidir.
o Test kayıt altına alınmalıdır.
o Gerektiğinde iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.

DBY11 Bigi Yönetim Sisteminde kullanılan tüm bilgisayarlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DBY11.01
Tüm bilgisayarlar etki alanına dahil edilmelidir.

DBY11.02
Bilgisayarlarda kullanılan tüm programlar lisanslı olmalıdır.

DBY11.03
Bilgisayar donanım ve yazılımlarının güncel envanteri oluşturulmalıdır.  
Envanterde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Bulunduğu bölüm
o Marka
o Model
o Seri no
o Demirbaş numarası
o Donanım ve yazılım adı
o İşletim sistemi
o Ek aksamlar
o Alınma tarihi
o Varsa garanti süresi

DBY11.04
Tüm bilgisayarlarda merkezi sunucu tarafından kontrol edilebilen antivirüs yazılımı olmalıdır. 

DBY11.05
Kablosuz ağ bağlantıları için farklı vlan oluşturulmalıdır.

DBY12 ÇEKİRDEK Bilgi yönetim Sisteminin etkinliği ve sürekliliği için gerekli teknik ve destek alt yapıları oluşturulmalıdır.

DBY12.01
Yazılım-donanım destek birimi bulunmalıdır.
o Yazılım-donanım destek birimi 24 saat kesintisiz hizmet sunmalıdır.
o Yazılım-donanım destek birimi çalışanlarının güncel iletişim bilgileri ilgili birimde bulunmalıdır.

DBY12.02
Bilgi Yönetim Sisteminin devre dışı kaldığı durumlar ve sistemdeki arızalar kayıt altına alınmalıdır.

DBY12.03
Sistemde tespit edilen aksaklıklara yönelik gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

DBY13 ÇEKİRDEK Sunucu odalarının güvenliği sağlanmalıdır.

DBY13.01
Sadece sunuculara tahsis edilmiş bağımsız bir oda olmalıdır.

DBY13.02
Yetkisiz personelin girişi engellenmelidir. 

DBY13.03
Suya karşı iyi bir yalıtıma sahip olmalıdır.

DBY13.04
Kurumdaki diğer kesintisiz güç kaynaklarından bağımsız bir kesintisiz güç kaynağı bulunmalıdır.

DBY13.05
İdeal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.
o İdeal sıcaklık; 18-22  °C,
o Nem oranı;  %30- %60 aralığında olmalıdır.

DBY13.06
Yedekli olarak çalışan klima bulunmalıdır.

DBY14 ÇEKİRDEK Sunucunun güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

DBY14.01
Kurumda bulunan bütün sunucuların kayıtları tutulmalıdır. 
Bu kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Sunucunun yeri
o Sorumlu kişisi
o Donanım
o İşletim sistemi üzerinde çalışan uygulama bilgileri

DBY14.02
Sunucu üzerinde çalışan işletim sistemleri, hizmet sunucu yazılımları ve antivirüs gibi koruma amaçlı yazılımlar güncel olmalıdır.

DBY14.03
Sunucuların yazılım ve donanım bakımları üretici firmanın uygun gördüğü süreler dahilinde yetkili kişiler tarafından yapılmalıdır.

DBY14.04
Sunucular güvenlik duvarının arkasında bulunmalıdır.

DBY15 Veritabanı güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

DBY15.01
Veritabanı sistem logları tutulmalı ve gerektiğinde kurum yönetimi tarafından izlenebilmelidir.
o Veritabanı ya da tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalar  log izleme yazılımı tarafından kayıt altına alınmalıdır.

DBY15.02
Veritabanı ile ilgili sorumlu kişilerin iletişim bilgileri bulunmalıdır. 

DBY15.03
Kullanıcıların arayüze bağlanmak için kullandıkları şifreler şifreli bir şekilde saklanmalıdır.

DBY15.04
Veritabanı üzerinde loglanması gereken işlemler belirlenmelidir. 

DBY15.05
Kullanıcılar veritabanına yapılacak müdahale öncesinde bilgilendirilmelidir.

DBY16 ÇEKİRDEK Dış ortamdan iç ortama erişimlerde güvenlik tedbirleri alınmalıdır.

DBY16.01
Kuruma destek hizmeti veren firmanın dış ortamdan iç ortama hangi durumlarda kimlerin erişebileceği belirlenmelidir.

DBY16.02
Kurumda firma adına tam zamanlı çalışan elemanlara gizlilik sözleşmesi imzalatılmalıdır.

DBY16.03
Dış ortamdan iç ortama yapılan erişimler kayıt altına alınmalıdır.

DMC01 Malzeme ve cihazların etkin şekilde yönetilmesi sağlanmalıdır.

DMC01.01
Malzeme ve cihazların yönetimine ilişkin doküman bulunmalıdır.
Dokümanda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Malzeme ve cihaz yönetiminde yer alan personelin görev ve sorumlulukları
o Malzeme ve cihazlara ilişkin ihtiyacın tespit edilmesi
o Malzeme ve cihazların temini
o Malzemelerin muhafazası
o Malzeme istemleri
o Malzemelerin  hazırlanması ve transferi
o Malzeme ve cihazların teslim alınması ve kullanıma sunulması     
o Malzemelerin ve cihazların güvenli kullanımı
o Malzeme ve cihaz kullanımı esnasında oluşan tehlikeli durumlara müdahale yöntemleri
o Özel nitelikli, özel muhafaza koşullarına mahsus veya kullanılması özel teknik/uzmanlık gerektiren malzemeler ve cihazlar
o Cihazların bakımı, onarımı, ayarlanması ve kalibrasyonu
o Arıza ve onarım süreçleri
o Malzeme ve cihazlarla birlikte güvenli kullanım için verilen belgelerin muhafazası
o Malzeme ve cihazların temizliği ve dezenfeksiyonu
o Güvensiz, uygunsuz ürünlerin geri çekilmesi, bu ürünlerin muhafaza veya iade şartları
o Tıbbi cihazların kullanım dışı bırakılması ile ilgili karar süreçleri

DMC02 Malzeme ve cihazların teminine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC02.01
Birim bazında bulundurulması gereken malzemeler tespit edilmeli, bu malzemelerin minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.

DMC02.02
Malzeme ve cihazların teminine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
Malzeme ve cihaz temini ile ilgili asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Kimlerin malzeme ve cihaz temin talebinde bulunabileceği
o Talep yöntemi
o Taleplerin nasıl ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Teknik Şartname hazırlanması
o Tekliflerin değerlendirilme süreci
o Temin edilen malzeme ve cihazların kontrolü

DMC03 Malzemelerin muhafazası ve transferine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC03.01
Tanımlanmış malzeme depoları ve tıbbi tüketim malzemelerinin 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarına tanımlanmış yetkili personel haricinde kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır. 

DMC03.02
Malzemeler, depolama alanlarında niteliklerine göre uygun muhafaza koşullarında saklanmalı ve dokümante edilmelidir. 
o Depoda bulunan malzemelerin yerleşim yerini gösteren yerleşim planları bulunmalıdır.
o Depolarda hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır.
o İstiflemede depolanan malzeme ile tavan, taban ve yan duvar arasında boşluklar bulunmalıdır.
o Malzemenin cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır.
o Deponun koşullarına göre oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.
o Depolarda bulunan malzemenin niteliğine göre sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır. 
o Depoda bulunan buzdolaplarının sıcaklık ölçümleri yapılmalı ve olası bir arıza/bozulma durumuna karşı alternatifi belirlenmelidir.

DMC03.03
Depo yerleşim planları oluşturulmalı, planlar güncel tutulmalıdır.

DMC03.04
Depolarda  transfer esnasında olabilecek kırılma, yırtılma, dökülme gibi durumlara karşı önlemler alınmalı ve güvenli transfer için gerekli teçhizat sağlanmalıdır.

DMC03.05
Transferi gerçekleştirecek personele, malzemelerin güvenli transferi, özel nitelikli veya tehlikeli malzemeler konusunda eğitim verilmelidir.

DMC04 Tıbbi cihazların izlenebilirliği sağlanmalıdır.

DMC04.01
Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri  bulunmalıdır.

DMC04.02
Tıbbi cihazların cihaz kimlik kartı bulunmalıdır.
Cihaz kimlik kartı üzerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Cihazın adı
o Seri numarası
o Markası
o Demirbaş numarası
o Bulunduğu bölüm 

DMC05 ÇEKİRDEK Tıbbi cihazların güvenli kullanımına yönelik bakım, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır.

DMC05.01
Tıbbi cihazların bakım, ayar ve kalibrasyon süreçleri bir plan dahilinde izlenmelidir.
o Cihazların güvenli çalışması ve doğru sonuç vermesi amacıyla; firma önerileri, kurum ihtiyaçları ve kullanım yoğunluğuna göre belirlenen şekilde ve sıklıkta, bakım, ayar ve kalibrasyon işlemleri yapılmalıdır.

DMC05.02
Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. 
o Cihazların etiketi üzerinde aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
• Kalibrasyonu yapan firmanın adı
• Kalibrasyon tarihi
• Geçerlilik süresi
• Sertifika numarası
o Kalibrasyonu geçen, kısmi geçen veya geçemeyen cihazlar için kalibrasyon etiketlerinde farklı renklendirmeler yapılmalıdır.                                           

DMC05.03
Kalibrasyonu kısmi geçen veya geçemeyen cihazlarla ilgili nasıl bir yol izleneceği belirlenmelidir.
o Kalibrasyonu geçemeyen cihazların yeniden kalibrasyonuna kadar geçen süreçte hizmet sunumunun nasıl sürdürüleceği belirlenmelidir.
o Kısmi geçen cihazlar için kalibrasyon açısından sorunlu fonksiyonlar ile ilgili nasıl bir yol izleneceği
belirlenmelidir.

DMC06 Cihaz arıza bildirim ve onarım süreçleri tanımlanmalıdır.

DMC06.01
Cihaz arızaları, arıza bildirim ve onarım süreçleri kayıt altına alınmalıdır.

DMC06.02
Arıza durumunda cihaz üzerinde arızalı cihaz etiketi bulunmalıdır.

DMC07 Kullanılması özel teknik/teçhizat/uzmanlık gerektiren cihazları (otoklav, jeneratör gibi) kullanacak kişilere eğitim verilmelidir.
DMC08 ÇEKİRDEK Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DMC08.01
Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik doküman bulunmalıdır. 
Dokümanda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Tehlikeli maddelerin güvenli taşınması, depolanması ve kullanılması
o Tehlikeli maddelerin dökülmesi ve maddelere maruz kalma durumunda yapılması gerekenler

DMC08.02
Kullanılan tehlikeli maddelerin envanteri oluşturulmalıdır. 
Envanter asgari aşağıdaki bilgileri kapsamalıdır:
Tehlikeli maddenin;
o İsmi, markası, etken maddesi, tipi (toz, kristal vs.), kullanım şekli ve miadı
o Saklama koşulları
o Etkileşime girdiği maddeler
o Temas halinde yapılacaklar
o Kullanıldığı ve depolandığı yerler
o Taşıma şekli
o İmha yöntemleri
o Tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler

DMC08.03
Envanter depoda ve kullanım alanında bulunmalıdır.  

DMC08.04
Kimyasal maddenin adı ve tehlikeli madde sınıfını gösteren simge belirtilerek etiketlenmelidir. 

DMC08.05
Kullanıcılara tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler hakkında eğitim verilmelidir.

DTA01 Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

DTA01.01
Ayaktan ve yatan tüm hastaların tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerine yönelik sistem kurulmalıdır.

Rehberlik:
Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerine yönelik sistem, elektronik ya da kağıt ortama dayalı olarak kurgulanabilir.

DTA01.02
Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerine ilişkin doküman bulunmalıdır.
Doküman asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Hangi kayıtların elektronik ortamda, hangilerinin kağıt ortamında muhafaza edileceği
o Tıbbi kayıtlarla ilgili sorumlular ve sorumlulukları
o Standart hasta dosyası planı ve içeriği
o Hasta dosyası içeriğinin kontrolü ve eksikliklerin tamamlanması
o Arşiv hizmetlerinin işleyişi

DTA02 Tıbbi kayıtların bir düzen içinde ve eksiksiz tutulması, saklanması ve kullanılmasına yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DTA03 ÇEKİRDEK Tıbbi kayıtlara erişimde bilgi mahremiyeti ve güvenliği sağlanmalıdır.

DTA03.01
Tıbbi kayıtlarda yer alan bilgilerin mahremiyeti ve güvenliği ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
Kurallar asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Çalışanların bilgiye erişim konusundaki yetkileri (kimin hangi bilgiye ne zaman erişebileceği)
o Bilgiye erişim yetkisi olan kişilerin, bilgileri gizli tutma yükümlülüğü
o Gizlilik ve mahremiyetin ihlali durumunda izlenecek süreç

DTA04 ÇEKİRDEK Hasta dosyaları sabit bir dosya numarası ile standart bir dosya içeriğine sahip olmalıdır.

DTA04.01
Ayaktan ve yatan tüm hastaların tıbbi kayıtlarında, kuruma her başvuruda, belirlenen aynı sabit dosya numarası kullanılmalıdır.

DTA04.02
Hastaların klinik durumuna ilişkin tüm tıbbi kayıtları belirlenen sabit dosya numarası üzerinden elektronik ya da kağıt ortamda geriye dönük erişilebilir olmalıdır.

DTA04.03
Hasta dosyalarında, hastaya ait  demografik bilgiler yer almalıdır.
o Hasta dosyasında hastanın;
 • Adı-Soyadı
 • Doğum tarihi
 • Cinsiyeti
 • İkametgah bilgileri
 • Medeni durumu
 • Eğitim durumu
 • Hastanın yetki verdiği kişiler/takibini yapan yakını (kendisi, eşi, çocuğu, diğer)
• Şimdiki veya daha önceki mesleği
bulunmalıdır.

DTA04.04
Dosyalarda bulunması gereken asgari bilgi ve dokümanlar tanımlanmalıdır.

DTA04.05
Hasta dosyaları içerik, kayıtların tam ve tutarlı olması gibi hususlar açısından kontrolleri yapılarak arşivlenmelidir.

DTA05 Hasta taburculuk özeti hazırlanmalıdır.

Rehberlik:
Hasta Taburculuk Özeti; yatarak tedavi olup tedavi süreci tamamlanan hastalar için hazırlanan dokümandır.

DTA05.01
Taburculuk özeti, taburculuk kararı ile birlikte en kısa sürede yazılmalıdır.
Taburculuk özetinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o   Hastanın başvuru nedeni
o   Önemli bulguları
o   Konulan teşhis
o   Uygulanan tedaviler
o   Hasta taburcu olurken genel durumu 
o   Taburcu olduktan sonra kullanacağı ilaçlar
o   Kontrol zamanı
o  Acil durumlarda hastanın arayabileceği telefon numaraları
o   Hastanın dikkat edeceği hususlar

DTA05.02
Taburculuk özetinin bir nüshası hastanın dosyasında bulunmalı, diğer nüsha hastaya verilmelidir.

DTA06 Arşiv bölümünde hasta dosyalarının uygun koşullarda saklanmasına yönelik fiziki ortam oluşturulmalıdır.

DTA06.01
Arşiv bölümü,  tüm birimlerin kolayca ulaşabilecekleri şekilde konumlandırılmalıdır.

DTA06.02
Arşivde bulunan hasta dosyalarının korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
o Sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır.
o İklimlendirme yapılmalıdır.
o Haşarat, hırsızlık, yangın ve su baskınlarına karşı önlemler alınmalıdır.

DTA07 Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DTA07.01
Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
Kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
o Arşiv planı
o Yetkilendirme
o Dosyaların arşive teslimi, içeriğinin kontrolü ve kabulü
o Kabul edilen dosyaların arşive yerleştirilmesi
o Dosyaların arşivden çıkışı
o Arşive yerleştirilen dosyaların korunması, saklanması ve imhası ile ilgili usul ve esaslar

DTA07.02
Arşiv planı, hasta dosyalarına kolay erişimi sağlayacak ve izlenebilir şekilde oluşturulmalıdır.

DAY01 Atık yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DAY01.01
Atık yönetimine yönelik doküman oluşturulmalıdır.
Doküman asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Atıkların kaynağı, miktarı ve türleri
o Atıkların kaynağında ayrıştırılması
o Üretilen atık miktarının azaltılması
o Atıkların usulüne uygun olarak toplanması ve taşınması
o Toplama sıklığı ve kuralları
o Atıkları taşımada kullanılacak ekipman ve araçlar
o Toplama ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonu
o Geçici depolama alanlarının kullanımı ve atıkların depolanması ile ilgili kurallar
o Geçici depolama alanlarının temizliği ve dezenfeksiyon kuralları
o Atıkların bertarafı için teslimi
o Atıkların toplanması ve taşınması sırasında oluşabilecek kazalara karşı alınacak önlemler ve kaza durumunda yapılacak işlemler
o Atıkların toplanması ve taşınmasında görevli personelin eğitimi
o Atık yönetimi sürecinde yer alan sorumlular

DAY02 ÇEKİRDEK Atıklar, kaynağında ayrıştırılmalıdır.

DAY02.01
Oluşan atıklar, bölüm bazında kategorize edilmeli  ve bölümde ayrıştırılmalıdır.
Atıklar asgari aşağıdaki kategorilerde ayrıştırılmalıdır:
o Evsel atıklar
  • Genel Atıklar
  • Ambalaj Atıkları
o Tıbbi atıklar
  • Enfeksiyöz
  • Patolojik
  • Kesici-Delici
o Tehlikeli atıklar   
o Radyoaktif atıklar                                                                                                                               
DAY02.02
Belirlenen kategorilere göre uygun atık kutuları bulunmalıdır.

DAY02.03
Atık kutuları, içeriğin uygunluğu açısından belli aralıklarda kontrol edilmelidir.

DAY03 Atıklar, hasta ve çalışan güvenliğine zarar vermeyecek şekilde toplanmalı ve taşınmalıdır.

DAY03.01
Atıklar uygun koşullarda toplanmalıdır.

DAY03.02
Atıkların toplanması ve taşınmasında görevli personelin giysileri gerekli özelliklere sahip olmalıdır.

DAY03.03
Toplanan atık poşetlerinin, hangi birimden toplandığına dair tanımlayıcı bilgi bulunmalıdır.

DAY03.04
Atıkların toplanması ve taşınmasında görevli personele yönelik eğitim verilmelidir.

DAY03.05
Atıkların toplanması ve taşınması sırasında oluşabilecek kazalara karşı gerekli önlemler alınmalıdır.

DAY04 Atıklar, bertarafına yönelik teslimine kadar, geçici depolama alanlarında depolanmalıdır.

DAY04.01
Kurumun büyüklüğü ve atık kapasitesine göre uygun boyutlarda ve uygun niteliklere sahip konteyner ya da geçici atık deposu bulunmalıdır.

DAY04.02
Atıklar, atık türlerine göre belirlenmiş maksimum bekleme sürelerini aşmayacak şekilde geçici depolanmalıdır.

DAY04.03
Geçici depolama alanlarının temizliği yapılmalıdır.

DAY04.04
Depolanan atıklar, nihai bertaraf işlemi için yetkili kuruma teslim edilmelidir.

DAY05 Atık yönetimi konusunda sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

DAY05.01
Sağlık çalışanlarına atık yönetimi konusunda verilecek eğitimler planlanmalıdır.
Eğitimler asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Atık türleri ve atıkların türlerine göre ayrıştırılması
o Atıkların toplanması, taşınması, geçici depolanması
o Yarattığı sağlık riskleri, neden olabilecekleri yaralanma ve hastalıklar
o Bir kaza veya yaralanma anında alınacak tedbirler

DDK01 Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler tanımlanmalıdır.
DDK02 Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri tanımlanmalıdır.

DDK02.01
Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin kapsamı belirlenmelidir. 

DDK02.02
Dış hizmet sağlayıcısının kuruma sağlayacağı hizmetler ile ilgili kontrol ve iş tamamlama süreçleri belirlenmelidir.

DDK02.03
Dış hizmet sağlayıcısının faaliyetleri gerçekleştirmesi için gerekli olan personel sayısı, niteliği ve kullanılacak ekipmanlar ile cihazlar belirlenmelidir.

DDK03 Dış kaynak kullanımı yoluyla alınan hizmetlerin kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DDK03.01
Dış kaynak kullanımı yoluyla alınan hizmetlerin, hasta ve/veya çalışanların güvenliğini sağlayacak şekilde sunumuna yönelik kontroller düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

GGİ01 ÇEKİRDEK Göstergeler aracılığı ile ölçme, değerlendirme ve iyileştirmeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

GGİ01.01
Kurumda izlenecek göstergeler, veri toplama süreci, verilerin analizi, analiz sonrası iyileştirme çalışmalarına yönelik doküman bulunmalıdır.

GGİ01.02
Göstergelerin izlenmesine ilişkin süreçler Kalite Yönetim Birimi tarafından koordine edilmelidir.

GGİ01.03
Göstergelerin izlenmesine ilişkin sorumlu belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

GGİ01.04
Sorumlu çalışanın göstergelerin izlenmesi konusundaki eğitimlere katılımı sağlanmalıdır.

GGİ02 Kurumda izlenecek kalite göstergeleri belirlenmelidir.

GGİ02.01
Kurumun yapısı, hasta profili ve öncelikleri dikkate alınarak, SKS' de yer alan göstergelerin dışında da göstergeler belirlenmelidir.
o Göstergeler, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.

GGİ03 ÇEKİRDEK Kurumda izlenecek her gösterge için süreçler tanımlanmalıdır.

GGİ03.01
Kurumda izlenecek her gösterge için gösterge kartı oluşturulmalıdır.
Gösterge kartlarında asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Göstergenin kısa tanımı
o Amaç
o Hesaplama Yöntemi/Formülü
o Alt gösterge
o Hedef Değer
o Veri Kaynağı
o Veri Analiz Periyodu
o Göstergeye ilişkin verilerin toplanması, izlenmesi, değerlendirilmesi ve analizinden sorumlu kişiler
o Sonuçların kimlerle paylaşılacağı
o Göstergeye ilişkin dikkat edilecek özel durumlar

GGİ04 Göstergelere ilişkin veri toplama sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

GGİ04.01
Göstergeler için kullanılacak veri kaynakları tanımlanmalıdır.

GGİ04.02
Veri toplanmasına ilişkin süreçler tanımlanmalıdır. 
Mümkün olan her gösterge için bilgi yönetim sistemi kullanılmalı, verilerin doğru ve kaliteli olarak elde edilmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.

GGİ04.03
Veri toplama yöntemi göstergenin özelliğine göre belirlenmelidir.

GGİ05 Göstergenin özelliğine göre belirlenen aralıklarda, veriler analiz edilmelidir.
GGİ06 Göstergelere ilişkin yapılan analizler sonucunda gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.
GGİ07 Göstergelere ilişkin sonuçlar, Bakanlıkça oluşturulan elektronik veritabanına gönderilmelidir.
ADSH.GKG01 Düzeltici/Önleyici Faaliyet (DÖF) Sonuçlandırma Oranı
ADSH.GKG02 Eksiksiz Doldurulan Mavi Kod Olay Formu Oranı
ADSH.GKG03 Eksiksiz Doldurulan Beyaz Kod Olay Formu Oranı
ADSH.GKG04 Bu gösterge Mart 2023 tarihinden itibaren yürürlükten kaldırılmıştır.
ADSH.GKG05 Mavi Kodda 3 Dakika İçinde Olay Yerine Ulaşma Oranı
ADSH.GKG06 Personelin Eğitimlere Katılma Oranı
ADSH.GKG07 Uyum Eğitimlerinin Gerçekleştirilme Oranı
ADSH.GKG08 Planlanan Eğitimlerin Gerçekleştirilme Oranı
ADSH.GKG09 Çalışanlara Yönelik Şiddet Olay Oranı
ADSH.GKG10 Kan ve Vücut Sıvılarına Maruz Kalma Oranı
ADSH.GKG11 Kesici/Delici Alet Yaralanma Oranı
ADSH.GKG12 Kurum İçinde Bölüm Değiştiren Personel Oranı
ADSH.GKG13 Sağlık Gözetimi Tamamlanan Personel Oranı
ADSH.GKG14 Ayaktan Hasta Düşme Oranı
ADSH.GKG15 İlaç Hatası Bildirim Oranı
ADSH.GKG16 El Hijyeni Uyum Oranı
ADSH.GKG17 Bu gösterge Mart 2023 tarihinden itibaren yürürlükten kaldırılmıştır.
ADSH.GKG18 Hasta Deneyimi Anketi Analizi
ADSH.GKG19 Çalışan Geri Bildirim Anketi Analizi
ADSH.GKG20 Hatalı Kimliklendirilmiş Ölçü Oranı
ADSH.GKG21 Kaybolan Ölçü Oranı
ADSH.GKG22 Kaybolan Protez Oranı
ADSH.GKG23 Kaybolan Alçı Model Oranı
ADSH.GKG24 Zamanında Teslim Edilmeyen Protez Oranı
ADSH.GKG25 Ölçü Alımından Protezin Teslimine Kadar Geçen Ortalama Süre
ADSH.GKG26 Protez Tesliminden Sonra 1 ay İçerisinde Protetik Nedenli Tekrar Başvuru Oranı
ADSH.GKG27 İlk Muayene Tarihi ile Ölçü Alınmasına Kadar Geçen Ortalama Süre
ADSH.GKG28 Bir Başka Kuruma Sevk Edilen Hasta Oranı
ADSH.GKG29 SBYS’nin Devre Dışı Kaldığı Süre
ADSH.GKG30 Eksiksiz Hasta Dosyası Oranı
ADSH.GKG31 Fissur Sealant Uygulama Oranı
ADSH.GKG32 Dolgu Kaynaklı Yeniden Başvuru Oranı
ADSH.GKG33 Kanal Tedavisi Kaynaklı Yeniden Başvuru Oranı
ADSH.GKG34 Tekrar Alınan Ölçü Oranı
ADSH.GKG35 Tekrarlanan Protez Oranı
ADSH.GKG36 Protez Tesliminden Sonra Protez Kaynaklı Tekrar Başvuru Oranı
ADSH.GKG37 Prosedür Bazında Cerrahi Alan Enfeksiyonu Hızı (ADS Hastanesi)
ADSH.GKG38 Cerrahi Profilaksi Uygun Antibiyotik Kullanım Oranı (ADS Hastanesi)
ADSH.GKG39 Cerrahi Operasyonlarda Görülen Anestezi Komplikasyon Oranı (ADS Hastanesi)
ADSH.GKG40 Ameliyathaneye Planlanmamış Geri Dönüş Oranı (ADS Hastanesi)
ADSH.GKG41 ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Kullanım Oranı (ADS Hastanesi)
ADSH.GKG42 Kurumdan Ayrılan Personel Oranı
ADSH.GKG43 Yatan Hasta Düşme Oranı
ADSH.GKG44 Ölçü Alımından Hareketli Protezin Teslimine Kadar Geçen Ortalama Süre
ADSH.GKG45 Tekrarlanan Hareketli Protez Oranı