KKU01 Kurum misyon, vizyon ve değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

Rehberlik:
Değerler, kurumun gerçekleştireceği tüm faaliyetlerde temel alacağı ilke ve kuralları ifade etmektedir.

KKU01.01
Kurum , misyon, vizyon ve değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

KKU01.02
Misyon, vizyon ve değerler çalışanlar ile paylaşılmalı, konu ile ilgili çalışanlara yönelik farkındalık eğitimleri düzenlenmelidir.

KKU02 Kurumsal amaç ve hedefler belirlenmelidir.

KKU02.01
Misyon, vizyon ve değerler paralelinde, kurum amaç ve hedefleri belirlenmelidir.

o Kurumun amaç ve hedefleri belirlenirken, iç ve dış çevre faktörleri ile hasta, çalışanlar ve toplumun özellikleri ve geri bildirimleri dikkate alınmalıdır.
o Tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, kurumun temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.

KKU02.02
Kurum faaliyetlerinin planlanması ve uygulanmasında kurum bazında belirlenen amaç ve hedefler esas alınmalıdır.

KKU03 Kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik uygulama adımlarını içeren eylem planı hazırlanmalıdır.
KKU04 ÇEKİRDEK Kurum faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde bir organizasyon yapısı oluşturulmalıdır.

KKU04.01
Organizasyon yapısı, kurumun misyon, vizyon, amaç ve hedefleri doğrultusunda, kurumsal ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalı ve kurum faaliyetlerinin tamamını kapsamalıdır.

Rehberlik:
Klinik yönetişim, sürekli iyileştirmeye dayalı örgüt kültürünü destekleyen bir klinik liderlik varlığında, hasta bakım sürecindeki bütün aktörlerin katılımları ve ortak çabaları ile oluşturulan ve klinik bakımda mükemmelliği hedefleyen yapı veya düzendir.
Klinik yönetişimin yapı taşları aşağıda tanımlanmıştır:
o Klinik denetim
o Klinik risk yönetimi
o Kalite güvencesi
o Klinik etkinlik
o Kurumsal ve bireysel gelişim

KKU04.02
Organizasyon yapısı en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkileri gösterecek şekilde tanımlanmalıdır.

KKU04.03
Kurum organizasyon yapısını ve sorumluluk alanlarını gösteren güncel organizasyon şeması oluşturulmalıdır.

KKU05 Organizasyon yapısı kapsamında tüm birimlerin ve çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KKU05.01
Görev tanımları, kapsayıcı ve net, çatışmaya yol açmayacak şekilde oluşturulmalı ve birimler arası ilişkileri de içerecek şekilde düzenlenmelidir.

Görev tanımları asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Birim
o Görev adı
o Amir ve üst amirler
o Görev devri (herhangi bir nedenle görevinde olmadığı durumlarda, görevlerini yerine getirecek kişilerin belirlenmesi)
o Görev amacı
o Temel iş ve sorumluluklar
o Yetkiler
o Sağlık meslekleri için etik ilkeler

KKU05.02
Görev tanımları, ilgili birimdeki tüm süreçleri kapsayacak şekilde etik ilkeler ve ekip anlayışı içerisinde tanımlanmalıdır.

KKU06 Kurumsal iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Kurumsal İletişim: Üretim ve yönetim süreci içinde; kurumu oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi akışı, motivasyon, bütünleşme, eğitim, karar alma ve denetim gibi fonksiyonların sağlanması amacı ile belli kurallar çerçevesinde uygulanan, ayrıca dış hedef kitle ile etkileşim sırasında kurum itibarını gözeterek sürdürülen iletişim sürecidir.

KKU06.01
Kurumsal iletişim kapsamında hedef kitle tanımlanmalıdır.

Hedef kitle tanımlanırken; kurum türü, büyüklüğü, hasta profili, bölgesel özellikler, etkileşim içinde olunan kişi ve kurumlar ile temel politika ve değerler dikkate alınmalıdır.

Rehberlik:
Hedef kitle, kurum içinde ve kurum dışındaki iletişim paydaşlarını (kurum çalışanları, hasta/hasta yakınları, dış tedarikçiler, diğer kamu kurumları, özel kurum ve kuruluşlar gibi) ifade etmektedir.

KKU06.02
Kurum içi hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:

o Kurumu oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi ve karar akışı
o Değerlendirme ve denetim fonksiyonlarında bilgi ve karar akışı
o Eğitim ve bilgilendirme faaliyetlerinde iletişim
o Motivasyonun artırılması ve kurumsal kimliğin sahiplenilmesine yönelik faaliyetlerde iletişim

KKU06.03
Kurum dışı hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:

o Hasta/hasta yakını, dış tedarikçi, diğer kamu kurumları gibi dış paydaşların hizmetler hakkında bilgilendirilmesi
o Kurum çalışanlarının hasta ve hasta yakınları ile iletişimi
o Hizmet alıcıların tanı ve tedavi sürecinde bilgilendirilmesi

KKU07 Kurumun elektronik ortamda tanıtımına ve toplumun bilgilendirilmesine yönelik çalışma yapılmalıdır.

KKU07.01
Kurumun web sitesi olmalıdır.

KKU07.02
Web sitesi, etkin bir şekilde yönetilmeli; güncel ve yeterli bilgi içermeli, kolay ve kullanılabilir olmalıdır.

Web sitesinde asgari aşağıdaki bilgiler olmalıdır:
o Organizasyon yapısı
o Kurum misyon, vizyon ve değerleri
o Kurum kalite yönetim birimi ve çalışmaları
o Kuruma ulaşım ve kurum iletişim bilgileri
o Kurumun hizmet verdiği bölüm ve branşlar
o Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık dalına ilişkin spesifik ilgi alanları
o Varsa özellikli hizmetlere (özellikli tıbbi donanım veya tecrübe gerektiren işlemler) yönelik bilgiler
o Randevu alma bilgileri
o Çalışanların, hastaların ve yakınlarının görüşlerini bildirebileceği alanlar
o Sosyal sorumluluk kapsamında yürütülen faaliyetler (varsa)
o Anlaşmalı oldukları kurum bilgileri

KKY01 ÇEKİRDEK Kurum kalite politikası oluşturulmalıdır.

Rehberlik:
Kalite politikası, bir kuruluşun üst yönetimince resmi olarak beyan edilen kalite ile ilgili amaçları ve bu amaçlara uygunluğun sürekli olarak sağlanmasına yönelik taahhüdüdür.

KKY01.01
Üst yönetim, aşağıdaki hususlara yönelik taahhütlerini içeren bir kalite politikası oluşturmalıdır:

o Kurumun amaçlarına ve amaçları doğrultusunda oluşturulan stratejik hedeflerine uygunluğu
o Kalite hedeflerinin oluşturulması ve düzenli olarak gözden geçirilmesi
o Kalite yönetim sisteminin şartlarının yerine getirilmesi ve sürekliliğinin sağlanması
o Kalite yönetim sisteminin etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi

KKY01.02
Kurum kalite politikası üst yönetim tarafından onaylanmalı, yönetimin değişmesi durumunda yeniden gözden geçirilerek taahhüt yenilenmelidir.

KKY02 ÇEKİRDEK Kalite yönetim sisteminin yapısı tanımlanmalıdır.

KKY02.01
Kalite yönetimine ilişkin dikey ve yatay hiyerarşik yapılar tanımlanmalıdır.

KKY02.02
Kalite yönetim yapısına ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KKY02.03
o Kalite yönetim biriminin çalışma ofisi olmalıdır.
o Kalite yönetim biriminde çalışacak personel sayısı, ilgili kurumun büyüklüğü ve özelliğine göre yönetici tarafından belirlenmelidir.
o Kalite yönetim biriminde çalışan personel, kalite yönetimi, hasta güvenliği, dokümantasyon gibi konularda eğitim almış olmalıdır.
o Kalite yönetim sorumlusu belirlenmelidir.

KKY02.04
Kalite yönetim biriminin görev alanı tanımlanmalıdır.

Kalite yönetim birimi;
o SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalıdır.
o Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip etmelidir.
o Öz değerlendirmeleri yönetmelidir.
o İstenmeyen olay bildirim sistemine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Risk yönetimi ile ilgili çalışmalarda yer almalıdır.
o Hasta deneyimi ve çalışan geri bildirim anketlerinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları gibi) yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde dokümanın yönetimini sağlamalıdır.
o Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır.

Rehberlik:
Kalite yönetim birimi SKS'ye ilişkin tüm süreçleri bizzat uygulamakla sorumlu değildir.
Birimlerin faaliyet alanında gerçekleştirilmesi gereken kalite çalışmaları ilgili birimde görev alan tüm çalışanların sorumluluğundadır.

KKY03 ÇEKİRDEK SKS’nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları belirlenmelidir.

KKY03.01
Bölüm kalite sorumluları hizmet birimi kapsamında belirlenmelidir.

KKY03.02
Sorumlular kalite yönetim sorumlusu ile koordineli çalışmalıdır.

KKY03.03
Sorumlular bölümlerinde yürütülen düzeltici ve iyileştirici faaliyetleri takip etmelidir.

KKY04 ÇEKİRDEK SKS'ye ilişkin öz değerlendirme yapılmalıdır.

KKY04.01
SKS'ye ilişkin öz değerlendirmeler, yılda en az iki kez olacak şekilde ve düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

KKY04.02
Öz değerlendirme öncesinde sürece ilişkin plan yapılmalıdır.

o Öz değerlendirme ile ilgili ekip veya ekipler belirlenmelidir.
o Öz değerlendirme takvimi hazırlanmalıdır.
o Öz değerlendirme takvimi hakkında bölümler önceden bilgilendirilmelidir.
o Öz değerlendirme tüm SKS bölümlerini kapsamalıdır.

KKY04.03
Planlanan süreçler doğrultusunda öz değerlendirme yapılmalıdır.

KKY04.04
Üst yönetim öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik bilgilendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY05 Kurum yönetimi, hizmet sunumuna yönelik tüm bölüm kalite sorumluları ve bölüm yöneticileri ile değerlendirme toplantıları yapmalıdır.

KKY05.01
Yılda en az iki kez ve işleyişe bağlı olarak ihtiyaç duyulduğunda değerlendirme toplantıları yapılmalıdır.

KKY05.02
Değerlendirme toplantılarında, kurumsal amaç ve hedefler doğrultusunda yürütülen faaliyetler, öz değerlendirmeler ve kalite süreçleri değerlendirilmelidir.

KKY05.03
Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli görülen iyileştirme çalışmaları planlanmalıdır.

KKY06 Kalite yönetiminin etkinliğinin sağlanması amacıyla komiteler oluşturulmalıdır.

KKY06.01
Kalite yönetiminin etkinleştirilmesi amacıyla kurulacak komiteler belirlenmelidir.

KKY06.02
o Kalite yönetimi kapsamında asgari aşağıda belirtilen komiteler oluşturulmalıdır:
* Hasta güvenliği komitesi
* Çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi
* Eğitim komitesi
* Tesis güvenliği komitesi

o Her komitede yönetimden en az bir kişi bulunmalıdır.

KKY06.03
Komite üyelerinin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.

Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde ilgili mevzuat kapsamında kurulan diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir.

KKY06.04
Komiteler, düzenli aralıklarla yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.

KKY06.05
Komiteler, görev alanlarına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmalarını izlemelidir.

KKY06.06
Komiteler, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirlemelidir.

KKY07 ÇEKİRDEK Hasta Güvenliği Komitesi bulunmalıdır.

KKY07.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:

o Hastaların doğru kimliklendirilmesi
o Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması
o İlaç güvenliğinin sağlanması
o Radyasyon güvenliğinin sağlanması
o Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması
o Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması
o Hasta mahremiyetinin sağlanması
o Hastaların güvenli transferi
o Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi
o Bilgi güvenliğinin sağlanması
o Enfeksiyonların önlenmesi
o Diş protez laboratuvarında hasta güvenliğinin sağlanması

KKY08 ÇEKİRDEK Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi bulunmalıdır.

Rehberlik:
Komite; bünyesinde İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu bulunmayan kurumlarda oluşturulmalıdır.

KKY08.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:

o Çalışana yönelik risk değerlendirmesi çalışmalarının takibi
o Çalışan güvenliğine yönelik tespit edilen risklere yönelik iyileştirme faaliyetlerinin takibi
o Sağlık gözetimi programının hazırlanması ve takibi
o Özellikli durumu olan personelin (gebe, emziren, engelli, kronik hastalık gibi) sağlık durumu ve ihtiyaçlarına yönelik düzenlemelerin yapılmasının sağlanması ve takibi
o Çalışan geri bildirimlerinin (öneri, şikayet gibi) ve anket sonuçlarının değerlendirilmesi
o Çalışan geri bildirimleri ve anket sonuçlarına göre gerekli iyileştirme faaliyetlerinin yapılması

KKY09 ÇEKİRDEK Eğitim Komitesi bulunmalıdır.

KKY09.01
Komite, eğitim faaliyetlerini planlamalı ve eğitimlerin gerçekleştirilmesini sağlamalıdır.

Komite görev alanı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlıkta kalite standartları eğitimleri
o Hizmet içi eğitimler
o Uyum eğitimleri
o Hastalara yönelik eğitimler

KKY10 Tesis Güvenliği Komitesi bulunmalıdır.

KKY10.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:

o Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi
o Kurum alt yapı güvenliğinin sağlanması
(Bkz. Tesis Yönetimi Bölümü)
o Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması
o Afet ve acil durum yönetimi çalışmaları
o Atık yönetimi çalışmaları
o Tıbbi cihaz güvenliği
o Tehlikeli maddelerin yönetimi

KKY11 Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir.

KKY11.01
Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmeli ve bilgilendirme asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:

o Toplantı yöneticisi ve katılımcıları
o Toplantı gündemi ve süresi
o Toplantı yeri ve zamanı

KKY11.02
Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır.

KKY12 Tespit edilen uygunsuzluklara yönelik kalite iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY12.01
Gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının kayıtları tutulmalıdır.

KKY12.02
Gerekli durumlarda, düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Uygunsuzluklara yönelik gerçekleştirilen iyileştirme çalışması gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyetler kapsamında ele alınabilir.

KKY12.03
Düzeltici ve iyileştirici faaliyetler kapsamında ele alınan çalışmalar kurum tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde kayıt altına alınmalı ve izlenmelidir.

KKY13 Komite çalışmalarında yer alacak kişilerin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.
KKY14 Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır.

KKY13.01
Tanıtım kartları; standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir.
Rehberlik;
Tanıtım kartları hizmet verilen hasta profili göz önünde bulundurularak farklı dillerde alternatifli olarak hazırlanabilir.

KKY13.02
Tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır.

KDY01 Kurumda kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümana yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KDY01.01
Doküman yönetimi ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:

o Doküman ihtiyacının belirlenmesi
o Dokümanların;
* Hazırlanması
* Kontrolü
* Onaylanması
* Dağıtılması ve duyurulması
* Güncellenmesi
* Muhafazası
* Kullanımdan kaldırılması
* İmhası
o Dış kaynaklı dokümanların yönetimi

KDY01.02
Dokümanın biçimi ve düzeni doküman türü bazında belirlenmeli, kurumun hizmet kapsamı içinde oluşturulan tüm dokümanlarda bu biçim ve düzene uygun hareket edilmelidir.

o Dış kaynak kullanımı yoluyla sunulan hizmetlere ilişkin doküman da kurum tarafından belirlenen biçim ve düzene uygun olmalı ve kurum adına yayınlanmalıdır.

KDY01.03
Dokümanın hazırlanması, kontrolü ve onaylanmasından sorumlu kişiler tanımlanmalıdır.

o Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan doküman üst yönetim tarafından onaylanmalıdır.

KDY01.04
Doküman yönetim sistemi kapsamında kullanılan tüm dokümanları içeren bir liste bulunmalıdır.

KDY01.05
İlgili çalışanlara, dokümanlara yönelik gerekli eğitimler verilmelidir.

KDY02 Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan doküman güncel olmalıdır.

KDY02.01
Doküman kurum tarafından belirlenen sıklıkta gözden geçirilmelidir.

o Gözden geçirme tarihi kayıt altına alınmalıdır.

KDY02.02
Dokümanda yapılan değişiklikler kayıt altına alınmalı, güncelleme bilgisi doküman listesinde izlenebilir olmalıdır.

KDY02.03
İlgili çalışanlar güncel dokümana kolay ulaşabilmelidir.

o Doküman intranet ortamında ve/veya basılı kontrollü kopya olarak yayımlanmalıdır.
o Basılı kontrollü kopyalar asılmamalıdır.

KDY03 Dış kaynaklı dokümana yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KDY03.01
Dış kaynaklı doküman belirlenmelidir.

Rehberlik:
Dış kaynaklı doküman, kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümandır.
Dış kaynaklı doküman için format şartı aranmamaktadır.

KDY03.02
Dış kaynaklı doküman orijinal formatında ve güncel haliyle kullanıcıların erişimine sunulmalıdır.

KDY04 Panolara asılan dokümana yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KDY04.01
Hastalara yönelik bilgilendirici dokümanın asılacağı alanlar belirlenmelidir.

KDY04.02
Dokümanın asılma kuralları belirlenmelidir.

o Panolarda asılacak dokümana yönelik onayın nasıl ve kim tarafından verileceği belirlenmelidir.
o Dokümanın panoda ne kadar süre asılı kalacağı ve panodan kaldırılmasına yönelik sürecin nasıl yönetileceği tanımlanmalıdır.
o Dokümanın takibi ile ilgili sorumluluklar belirlenmelidir.

KDY04.03
Hastalara yönelik asılan bilgilendirme dokümanı güncel olmalıdır.

KDY04.04
Panolar ve panolarda asılı doküman, görsel olarak uygun şekilde düzenlenmelidir.

KDY04.05
Belirlenen panolar ve alanlar dışında asılması gereken bilgilendirici ilan, duyuru ve açıklamalara yönelik kurallar belirlenmelidir.

KDY05 Fiziksel veya elektronik imzalı dokümanın arşivlenmesi, muhafazası ve imhası ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
KRY01 ÇEKİRDEK Risk yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KRY01.01
Kurumda risk yönetim kurulu oluşturulmalıdır.

KRY01.02
Risk yönetim kurulunun sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KRY01.03
Risk yönetimi çalışmalarının aktif olarak yürütülmesi ve raporlanmasına yönelik görev ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KRY01.04
Risk yönetimi çalışmaları, kalite yönetim birimi, ilgili komite, kurul ve birimlerle (iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili birimler, hasta güvenliği komitesi gibi) koordineli şekilde yürütülmelidir.

KRY01.05
Bölümlerde gerçekleştirilen risk yönetimi çalışmalarına ilgili bölüm kalite sorumluları ve çalışanları dahil edilmelidir.

KRY02 ÇEKİRDEK Kurumda gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

KRY02.01
Risk yönetimi; hasta, hasta yakını, ziyaretçi ve çalışanlara yönelik asgari aşağıdaki hususlar kapsamında ele alınmalıdır:

o Tıbbi hizmetler
o Yönetsel hizmetler
o Tesis güvenliği
o Çevre güvenliği
o İş sağlığı ve güvenliği

KRY02.02
Risk yönetimi; fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik, psikososyal ve sunulan hizmetlere ilişkin tüm riskleri içermelidir.

KRY02.03
Risk yönetimi süreci asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:

o Amaç ve hedefler
o Kapsam
o Risk yönetimi kurumsal yapısının oluşturulması
o Kurulların çalışma esasları
o Kurul üyeleri ve risk değerlendirme ekibinin eğitilmesi
o Risk değerlendirme süreci

KRY03 ÇEKİRDEK Kurum risk değerlendirme ve eylem planı hazırlanmalı, riskler plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz edilmelidir.

KRY03.01
Kurumda risk değerlendirme çalışmasını yapmak üzere risk değerlendirme ekibi oluşturulmalı, ekibin çalışma usul ve esasları ile sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KRY03.02
Kurum risk değerlendirme ve eylem planı; SKS risk değerlendirme ve eylem planı ve İSG risk değerlendirmesi olmak üzere iki ayrı doküman şeklinde hazırlanmalıdır.

KRY03.03
Risk analizi yöntemi veya yöntemleri belirlenmelidir.

KRY03.04
Risk değerlendirme ekibi tarafından, ilgili bölüm sorumluları ve çalışanlarının katılımı ile bölüm veya süreç bazında tehlikeler tanımlanmalı ve riskler belirlenmelidir.

KRY03.05
Mevcut durum ve tedbirler dikkate alınarak riskler analiz edilmeli ve risk düzeyleri belirlenmelidir.

KRY03.06
Risklere yönelik yapılması gereken düzeltici ve iyileştirici faaliyetler, faaliyet sorumluları ve hedeflenen gerçekleştirme tarihleri tanımlanmalıdır.

KRY04 ÇEKİRDEK Kurum risk değerlendirme ve eylem planı doğrultusunda belirlenen iyileştirme çalışmaları gerçekleştirilmelidir.
KRY05 Kurum risk değerlendirmesi en geç iki yılda bir kez yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir.

Rehberlik:
Belirlenen aralıklar dışında risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen güncellenmesi gerekliliğine ilişkin örnekler:
o Kurumun taşınması veya binalarda değişiklik yapılması
o Kurumda uygulanan teknoloji, kullanılan madde ve ekipmanlarda değişiklikler yapılması
o İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olayın meydana gelmesi
o Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen bir olayın meydana gelmesi
o Hasta bakım süreçlerinde meydana gelen önemli değişiklikler
o Çalışma ortamına ait sınır değerlere ilişkin bir mevzuat değişikliği olması
o Çalışma ortamı ölçümü ve sağlık gözetimi sonuçlarına göre gerekli görülmesi
o Kurum dışından kaynaklanan ve kurumu etkileyebilecek yeni bir tehlikenin ortaya çıkması

KRY06 Risk yönetimi kapsamında gerçekleştirilen düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin etkinliği ve sürekliliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.
!!! BU BÖLÜM ÖZEL ADSM'LERDE DEĞERLENDİRİLMEZ.
KKV01 Hizmet süreçlerinde verimliliğin izlenmesi ve iyileştirilmesine yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KKV01.01
Verimlilik çalışmalarına yönelik sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:

o Verimlilik ile ilgili gerçekleştirilen faaliyetlerin koordinasyonu ve izlenmesi
o Veri toplama ve analiz çalışmaları ile iyileştirme faaliyetlerinin koordinasyonu ve izlenmesi
o Verimlilik ölçümünde kullanılacak yöntemlerin tanımlanması
o Raporların hazırlanması ve üst yönetime sunulması

KKV02 Verimlilik ölçümleri bir plan dahilinde gerçekleştirilmelidir.

KKV02.01
Verimlilik ölçümlerine ilişkin plan oluşturulmalıdır.

o Ölçüm aralıkları alana özgü olarak belirlenmelidir.
o Verimlilik ölçümleri plan dahilinde gerçekleştirilmeli, en az yılda bir kez sonuçlar analiz edilmelidir.

KKV03 Verimlilik ölçümü yapılacak alanlar ile ölçüm metodları tanımlanmalıdır.

KKV03.01
Asgari aşağıdaki konulara yönelik verimlilik ölçümleri yapılmalıdır:

o İlaç
o Tıbbi sarf ve malzeme
o Tetkik ve teşhis hizmetleri
o İnsan kaynakları
o Enerji kullanımı
o Tesis kullanımı
o Tıbbi cihaz
o Zaman yönetimi
o Bütçe

KKV03.02
Verimlilik ölçüm ve analizi, istatistiksel analizler, oran analizi, regresyon analizi, veri zarflama analizi gibi güncel bilimsel yöntemler kullanılarak gerçekleştirilmelidir.

KKV04 Belirlenen her bir konu başlığı ile ilgili mevcut durum analizi yapılmalıdır.

KKV04.01
Yılda en az bir kez, verimlilik ile ilgili belirlenen her bir konu başlığı için, kurumun güçlü ve zayıf yönleri ile fırsat ve tehditlerini tanımlamaya yönelik çalışma yapılmalıdır.

o Verimliliği azaltan nedenler ve kaynakların gereksiz kullanım durumu tespit edilmelidir.
o Mevcut durum analizi sırasında ilgili çalışanlar ve yöneticilerin görüşleri alınmalıdır.
o Verimlilik ölçüm sonuçları ve konuyla ilgili elde edilebilen diğer yardımcı veriler de kullanılmalıdır.

KKV04.02
Mevcut durum analizine ilişkin rapor oluşturularak üst yönetime sunulmalıdır.

KKV05 Verimliliğin artırılmasına yönelik faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır.

KKV05.01
Verimlilik ölçümlerine yönelik analiz sonuçları doğrultusunda iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

KKV05.02
Gerçekleştirilen iyileştirme faaliyetlerinin etkinliği değerlendirilmelidir.

KİO01 ÇEKİRDEK İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi kurulmalıdır.

KİO01.01
Sistem, hasta ve çalışan (stajyer ve kurumda mesleki eğitim alanlar dahil) güvenliğini tehdit eden, ramak kala veya gerçekleşen her türlü istenmeyen olayı kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.

o Hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında analizinin yapılması sağlanmalıdır.

KİO01.02
Sistem, "Hasta Güvenliği" ve "Çalışan Güvenliği" olmak üzere iki ayrı modülde ele alınmalıdır.
Rehberlik;
o Sistem; web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya basılı formlar üzerinden kullanılabilir.
o Bildirim için kullanılan formlar, metinsel anlatıma dayalı olabileceği gibi, seçimli kutucuklar şeklinde veya her iki yöntemi içerecek şekilde de kurgulanabilir.
o Ana modüllerin altında ilaç güvenliği, laboratuvar güvenliği, kesici delici alet yaralanmaları gibi alt modüller yer alabilir.

KİO01.03
Bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin süreçler ile her bir sürecin işleyişine yönelik basamaklar tanımlanmalıdır.

KİO01.04
Analiz ve raporlama süreçlerine yönelik sorumlular belirlenmelidir.

KİO01.05
Sistem, bildirimlerin yapılabilmesi açısından kolay ulaşılabilir ve kullanıcı dostu olmalıdır.

KİO01.06
Bildirim formları, asgari aşağıdaki başlıklarda bilgi alınmasına yönelik olarak düzenlenmelidir:
o Olayın konusu
o Olayın gelişim süreci
o Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler

Rehberlik:
o Bildirim, "Olayın Konusu" başlığı altında kodlama ile yapılabilir.
o "Olayın Gelişim Süreci" başlığı, bildirim yapan kişinin olayı kendi cümleleri ile anlatmasına izin verecek şekilde düzenlenmelidir.

KİO02 Sistem, çalışanların kendilerini güvende hissedecekleri şekilde tasarlanmalıdır.

KİO02.01
Bildirim sürecinde, ilgili kullanıcının gizlilik yönünde talebi olması durumunda, özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmalıdır.

KİO03 Çalışanlara istenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili eğitim verilmelidir.

KİO03.01
İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili eğitimler tüm kurum çalışanlarını ve asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde planlanmalıdır:

o İstenmeyen olay bildirim sisteminin amacı, önemi ve sorumluluklar
o Sistemin yapısı
o Çalışanlar açısından bildirimlerin gizliliği ve güvenliği
o Sistemin odağı olan hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme kültürü
o Bildirim sistemi kapsamında yer alan istenmeyen olaylar
o Bildirimin yapılma şekli ve uyulması gereken kurallar
o Bildirim formlarının nasıl doldurulacağı
o Bildirimlerin nasıl değerlendirileceği ve analiz edileceğine ilişkin genel bilgi
o İstenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta ve hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği

KİO04 ÇEKİRDEK İstenmeyen olay bildirim sistemine yapılan bildirimler analiz edilmeli, analiz sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KİO04.01
Sisteme yapılan bildirimler değerlendirilmeli ve bildirimi yapılan her olay için kök neden analizi yapılmalıdır.

KİO04.02
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri düzenli aralıklarla tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

KİO04.03
Tespit edilen olumsuzluklara yönelik gerekli düzeltici ve iyileştirici faaliyetler gerçekleştirilmeli ve sonuçları izlenmelidir.

KİO04.04
Gerçekleştirilen düzeltici ve iyileştirici faaliyetler hakkında ilgili çalışanlar bilgilendirilmelidir.

KİO05 Çalışanların bildirim sistemi ile ilgili görüş ve önerileri alınmalı ve bu kapsamda çalışanlara düzenli aralıklarda geri bildirimlerde bulunulmalıdır.
KİO06 ÇEKİRDEK İstenmeyen olay bildirim sisteminin, ulusal bildirim sistemlerine entegrasyonu sağlanmalı ve çalışanlara ulusal bildirim sistemleri hakkında eğitim verilmelidir.

KİO06.01
Sistemin, Bakanlıkça oluşturulan ulusal çalışan güvenliği bildirim sistemine entegrasyonu sağlanmalıdır.

KİO06.02
Sistemin, Bakanlıkça oluşturulan ulusal hasta güvenliği bildirim sistemine entegrasyonu sağlanmalıdır.

KİO06.03
Çalışanlara ulusal sistemler hakkında eğitim verilmelidir. Eğitim asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:

o Bildirimlerin bireysel ve kurumsal olarak yapılabildiği
o Bildirim sırasında hiçbir kişisel bilginin (IP adresi, lokasyon bilgisi, kişi adı vb.) veri tabanına kaydedilmediği
o Bildirimlerin hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili iyileştirmeler yapılmasına katkı sağladığı aynı zamanda SKS’nin geliştirilmesi amacı ile kullanılacağı
o Bildirimlerin yapılacağı ulusal sistemlerin adresleri

KAD01 Afet ve acil durum yönetimi ile ilgili görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KAD01.01
Afet ve acil durum yönetimi ekibi tanımlanmalıdır.

o Ekipte, kurum yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.
o Ekip tarafından düzenli aralıklarla toplantılar yapılmalı ve toplantıya ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD01.02
Acil durumda görev alacak çalışanlar yedekleri ile birlikte belirlenmeli ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KAD02 ÇEKİRDEK Afet ve acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

KAD02.01
Risk değerlendirme kapsamı, olası olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım ve tahliye gerektiren olaylar göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

Risk değerlendirmesi asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Tehlikeli kimyasal, biyolojik, radyoaktif ve nükleer maddelerden kaynaklanan yayılım ve zehirlenme
o Salgın hastalık
o Yangın
o Patlama
o Doğal afetler
o Sabotaj
o Savaş
o Terör eylemi
o Göç

KAD03 Afet ve acil durum planı oluşturulmalıdır.

Rehberlik:
Yataklı tedavi hizmeti sunan kurumlar Hastane Afet Planı (HAP) oluşturmakla yükümlüdür. Yataklı tedavi hizmeti sunmayan kurumlar ilgili mevzuat doğrultusunda plan oluşturmalıdır.

KAD03.01
Afet ve acil durumlara ilişkin tespit edilen risklere yönelik afet ve acil durum planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:

o Acil durum müdahale yöntemleri
o Tespit edilen riskler
o Koruyucu önlemler
o Kontrol
o Erken teşhis ve tespit
o Triyaj
o Klinik hizmetler ve kaynakların yönetimi (hasta bakımı, insan kaynakları, tıbbi cihazlar, arşiv vb.)
o Tesisin tahliyesi
o Kullanılacak alternatif alanlar
o Kullanılacak malzemelerin temini
o Afet ve acil durum malzeme envanteri
o İşbirliği yapılacak kurumlarla organizasyon
o İş sürekliliğinde kesinti

KAD03.02
Afet ve acil durum planı her yıl güncellenmeli ve il düzeyinde gerekli onaylar alınmalıdır.

KAD04 Kuruma ait acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.01
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.02
Kat girişleri veya asansör çıkışlarında kat acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.03
Acil durum plan krokilerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Yangın söndürme amaçlı kullanılacaklar da dâhil olmak üzere acil durum ekipmanlarının bulunduğu yerler
o Acil müdahale setinin bulunduğu yerler
o Acil çıkış yolları, toplanma yerleri ve uyarı sistemlerinin bulunduğu yerler
o İlk yardım, acil tıbbi müdahale, kurtarma ve yangınla mücadele konularında kurum haricindeki kuruluşların irtibat numaraları

KAD04.04
Çalışanlar acil durum plan krokileri hakkında bilgilendirilmelidir.

KAD05 Tesisin afet ve acil durumlarda tahliyesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KAD05.01
Afet ve acil durumlara yönelik tesis tahliye planı oluşturulmalı, tahliye planı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:

o Hasta nakli (mümkün olduğu kadar asansör kullanılmadan)
o Hastaların güvenli yerlere transferi
o Geçici yerleştirme alanları
o Personel takviyesi
o Trafik akışı ve güvenlik
o Hasta izleme sistemleri
o Taşınabilir jeneratörü ve fenerleri de içeren acil ışıklandırma
o Alternatif elektrik, su, ısınma ve iletişim kaynaklarının organizasyonu

KAD05.02
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez tesis tahliye tatbikatı yapılmalıdır.

o Tesis tahliye tatbikatı merkezin idari ve destek hizmetleri de dahil tüm hizmet sunum alanlarının tahliyesini kapsamalıdır.
o Tatbikat senaryosu oluşturulmalıdır.
o Tatbikatların video kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır

KAD05.03
Tatbikat sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD05.04
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD06 Kurumda görevli tüm çalışanlara afet ve acil durum planına yönelik eğitimler verilmelidir.

(Bkz.Eğitim Yönetimi Bölümü)

KAD06.01
Afet ve acil durum eğitimleri asgari aşağıdaki konuları içermelidir:

o Temel afet bilinci
o Yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımı (uygulamalı)
o Yapısal olmayan risklerin azaltılması (YORA)
o Afet ve acil durum triyajı
o Deprem ve acil durum krokileri
o Uygulamalı hastane afet planı (HAP) (yataklı tedavi kurumları için)

KAD07 ÇEKİRDEK Depreme yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD07.01
Depreme yönelik gerçekleştirilen risk değerlendirmesi doğrultusunda YORA'ya yönelik gerekli çalışmalar yapılmalıdır.

Rehberlik:
Yapısal olmayan riskler, binanın taşıyıcı sistemi (kolon, kiriş, döşeme, çatı vb.) dışında kalan ve yapıya ait olmayan elemanlardan (mobilyalar, cihazlar, aydınlatma sistemleri, asansör sistemleri, havalandırma sistemleri vb.) kaynaklanan risklerdir.

Yapısal olmayan risklerin önlenmesine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
o Risk içeren tıbbi cihazların sabitlenmesi
o Yüksek mobilyaların sabitlenmesi
o Oksijen tüplerinin, sedye, tekerlekli sandalye gibi ekipmanın hastalara ve personele zarar vermeyecek, kaçış yollarını kapatmayacak şekilde yerleştirilmesi ve sabitlenmesi
o Buzdolabı, fotokopi makinesi gibi ağır veya büyük hacimdeki teçhizatın zemine ve /veya duvara sabitlenmesi
o Cisimlerin ağırlıklarına göre ağırdan hafife doğru (ağır cisimler alt raflarda olacak şekilde) raflara yerleştirilmesi
o Doğalgazın sarsıntı esnasında otomatik olarak kesilmesinin sağlanması
o Jeneratörler ile ilgili sismik tedbirlerin alınması amacı ile sarsıntıyı algılayan sistemlerin kullanılması
o Tıbbi sarf ve ilaç depolarında büyük hacimli malzemelerin alt raflara konulması ve rafların malzemelerin düşmelerini engelleyecek şekilde düzenlenmesi
o Çalışanlara depreme yönelik önlemler hakkında eğitim verilmesi

KAD08 Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Mavi kod; kurumda karşılaşılacak solunum arresti veya kardiyak arrest durumlarında,
müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD08.01
Mavi kod yönetimi ile ilgili acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

o Telefon üzerinden uygulama yapan kurumlarda, mavi kod için 2222 numarası kullanılmalıdır.

KAD08.02
Mavi kod yönetimi ile ilgili  sorumlular belirlenmelidir.

o Sorumlular, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, kurum yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD08.03
Her vardiya için ekipler belirlenmelidir.
o Ekipte; en az bir diş hekimi/hekim ve bir sağlık çalışanı bulunmalıdır.
o Diş hekimi/hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır.
o Mesai saatleri dışında ekip oluşturmak için yeterli personelin bulunmadığı durumlarda acil müdahalenin ne şekilde yapılacağı belirlenmelidir.

KAD08.04
Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalıdır.

o Acil müdahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
o İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.

KAD08.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar kalite yönetim birimine iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Müdahale edilen kişiye ait bilgiler
o Yapılan uygulama
o Müdahalenin yeri
o Çağrının yapıldığı zaman
o Ekibin olay yerine ulaşma zamanı
o Müdahalenin sonucu
o Müdahale ekibinde yer alanların bilgileri

KAD08.06
Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef süre tanımlanmalı, gerçekleşen süreler takip edilmelidir.

KAD08.07
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez mavi kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalıdır.

o Tatbikat senaryosu oluşturulmalıdır.
o Tatbikatların video kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD08.08
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD08.09
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD08.10
Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD09 ÇEKİRDEK Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
Beyaz kod; kurumda görevli personele yönelik şiddet girişimi ihtimali bulunan durumlarda ve şiddet girişimi esnasında olaya en kısa sürede müdahale edilmesi amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD09.01
Beyaz kod yönetimi ile ilgili acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

o Telefon üzerinden uygulama yapan kurumlarda, beyaz kod için 1111 numarası kullanılmalıdır.

KAD09.02
o Sorumlular, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, kurum yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, beyaz kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD09.03
Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite yönetim birimine iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Olayın olduğu tarih ve saat
o Olayın olduğu yer
o Olayın başlama nedeni
o Olayın oluş şekli
o Varsa olayda kullanılan cisim
o Olaya karışanların yaşları, cinsiyetleri, varsa kişisel bilgileri
o Olayı görenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD09.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez beyaz kod uygulamasına yönelik tatbikat yapılmalıdır.

o Tatbikat senaryosu oluşturulmalıdır.
o Tatbikatların video kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD09.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD09.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD09.07
Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır.

KAD09.08
Sağlık hizmeti sunumu kaynaklı şiddet olayının gerçekleşmesi durumunda, hukuki süreç başlatılmak üzere beyaz kod bildirimi (113) yapılmalıdır.

KAD09.09
Çalışanlara, beyaz kod acil uyarı sistemi (1111) ve sağlıkta şiddet olayının gerçekleşmiş olması halinde bildirim yapılan beyaz kod (113) uygulaması konusunda eğitim verilmelidir.

KAD10 Kırmızı kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Kırmızı kod; kurumda çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına en hızlı şekilde müdahale edilerek oluşabilecek tehlikeleri ve zararları en aza indirmek veya önlemek amacı ile oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD10.01
Kırmızı kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

o Sorumlular, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, kırmızı kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, kurum yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı; yangın algılama ve uyarı sisteminin bakım ve kontrollerinin düzenli aralıklarla yapılmasının sağlanması, kırmızı kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD10.02
Yapılan kırmızı kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite yönetim birimine iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:

o Yangının çıktığı tarih ve saat
o Yangının çıktığı yer
o Yangının başlama nedeni
o Çevrede oluşan olumsuzluklar
o Yangına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD10.03
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez kırmızı kod tatbikatı yapılmalıdır.

o Tatbikat senaryosu oluşturulmalıdır.
o Tatbikatların video kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD10.04
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD10.05
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD10.06
Çalışanlara kırmızı kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD11 ÇEKİRDEK Kurum, yangınla ilgili yasal düzenlemelere uygun şekilde yapılandırılmalıdır.

KAD11.01
Kurumun yangınla ilgili yasal düzenlemelere uyumu yetkili kuruluşlarca değerlendirilmelidir.

KAD11.02
Değerlendirme raporunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KAD12 ÇEKİRDEK Yangın söndürme sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD12.01
Kurum kapasitesi ve kullanılacak yöntemin etkinliği göz önünde bulundurularak etkin bir yangın söndürme sistemi oluşturulmalı, alan veya birim bazında kullanılacak yöntemler tanımlanmalıdır.

KAD12.02
Kullanılan merkezi söndürme sistemlerinin etkinliği düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

KAD12.03
Kurum krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretlemeler bulunmalıdır.

KAD12.04
Yangın söndürücüler sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır.

KAD12.05
Alan veya birimin özelliklerine göre uygun yangın söndürücü kullanılmalıdır.

KAD12.06
Yangın söndürme tüplerinin kontrolleri, genel bakımları ve toz değişimleri gerçekleştirilmelidir.

KAD12.07
Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır.

o Yangın hortumu hasarsız olmalıdır.
o Yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmelidir.
o Vanalar kolayca açılmalıdır.
o Yangın dolabı içindeki ekipmanlar belirli aralıklarda kontrol edilerek kontrol sonuçları kayıt altına alınmalıdır.

KAD13 ÇEKİRDEK Bina çatılarında yangına karşı önlemler alınmalıdır.

KAD13.01

Çatı giriş çıkışları kontrollü olarak sağlanmalıdır.

KAD13.02

Çatılar belirli aralıklarda temizlenmelidir.

KAD13.03

Bina çatılarında yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman bulunmamalıdır.

KAD13.04

Bina çatılarında bulunan elektrik aksamının yalıtımı yapılmış olmalıdır.

KEY01 Kurumda hasta, hasta yakını ve çalışanlara yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmelidir.
KEY02 Çalışanların eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalıdır.

KEY02.01
Çalışanların güvenliğini ve sağlıklı çalışma ortamını sağlamaya yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmelidir.

KEY02.02
Eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planı oluşturulmalı, planda asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:

o Eğitimin amaç ve hedefleri
o Eğitimin ne zaman, kim tarafından ve kime verileceği
o Eğitim yöntemi
o Varsa eğitimin aşamaları (temel eğitim, ileri düzey eğitim, teorik ve pratik eğitimler gibi)
o Eğitimin yeri
o Eğitimin süresi
o Eğitimin içeriğine ilişkin genel başlıklar
o Eğitim için gerekli materyaller
o Eğitim etkinliğini değerlendirme yöntemleri

KEY02.03
Eğitim planında, sağlıklı çalışma ortamı ve SKS kapsamındaki gereklilikleri sağlamaya yönelik asgari aşağıdaki konulara yer verilmelidir:

o Stres yönetimi
o Etkili iletişim
o Mobbing
o Kişisel koruyucu donanım kullanımı
o Birim ve bölüm bazlı riskler ile risklere yönelik düzeltici ve iyileştirici faaliyetler
o İş ekipmanlarının güvenli ve verimli kullanımı
o İş güvenliği kapsamında ilgili mevzuatta belirlenen diğer eğitimler
o SKS kapsamında ilgili bölümlerde belirtilen çalışana yönelik eğitimler

KEY02.04
Plan dışında eğitim düzenlenmesi veya eğitim içerikleri, eğitim yöntemi gibi konularda değişiklik yapılması durumlarında plan güncellenmelidir.

KEY02.05
Yapılan güncelleme geriye dönük izlenebilir olmalıdır.

KEY03 Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri düzenlenmelidir.

KEY03.01
Göreve yeni başlayan her çalışana, genel uyum eğitimi ve bölüm uyum eğitimi verilmelidir.

o Genel ve bölüm uyum eğitimlerine ilişkin konular, kurumun türü, hizmet sunum alanları ve meslek grupları gibi özellikler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

KEY03.02
Genel uyum eğitimi sorumluları belirlenmelidir.

KEY03.03
Genel ve bölüm uyum eğitimleri için rehber hazırlanmalıdır.

o Rehber, kurumun belirlediği kurallar çerçevesinde meslek bazında hazırlanmalıdır.

KEY03.04
Verilen eğitimler kayıt altına alınmalı ve personel dosyasında izlenebilir olmalıdır.

KEY04 Çalışanlara yönelik hizmet içi eğitimler düzenlenmelidir.

KEY04.01
Hizmet içi eğitim sorumluları belirlenmelidir.

KEY04.02
Eğitim konuları, hiyerarşik düzeye, meslek grubuna, bölüme özgü ve genel olarak kategorize edilmelidir.

KEY04.03
Eğitimler plan dahilinde uygulanmalıdır.

KEY04.04
Personele, çalıştığı birim bazında SKS'ye ilişkin süreçleri kapsayacak şekilde eğitim verilmelidir.

KEY04.05
İlgili çalışanların, eğitim komitesince paylaşılması uygun görülen eğitim materyal dokümanına ulaşabilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KEY05 Çalışanlara yönelik eğitimlerin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.

KEY05.01
Hizmet içi eğitimler ile uyum eğitimlerinin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.
Rehberlik:
Eğitimlerin etkinlik ve etkililiğini değerlendirmek üzere kullanılabilecek yöntemlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
o Ön test-son test
o Öz değerlendirmeler
o Gözlemler
o Kişilerle yapılan görüşmeler
o Bölüm sorumluları ile yapılan değerlendirmeler
o Anketler
o Eğitime bağlı davranış değişikliğine yönelik ölçme yöntemleri (kabul görmüş ölçekler gibi)

KEY06 ÇEKİRDEK Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KEY06.01
Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

o Eğitimlerin, hangi konularda, hangi hasta grubuna, hangi sıklıkla, kimler tarafından verileceği ve nasıl kayıt altına alınacağı tanımlanmalıdır.

KEY06.02
Hasta ve hasta yakınlarına, tedavi ve taburculuk süreçlerine yönelik asgari aşağıdaki eğitimler verilmelidir:

o Kullanılacak ilaçlar ve kullanım kuralları
o Hastalığın seyri
o Hasta düşmelerinin önlenmesi
o Bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar
o Hasta tarafından kullanılacak bakım ekipmanlarının kullanımı
o El hijyeni ve beslenme
o Kontrol için ilgili diş hekimine ne zaman ve nasıl başvurulacağı
o Taburculuk sonrası bakım

KEY06.03
Hastalara verilen eğitimler kayıt altına alınmalıdır.

KSS01 Kurum, toplumun sağlık yapısı ve genel sağlık sorunlarını dikkate alarak sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili programlar düzenlemelidir.

KSS01.01
Kurum hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun yapısı ve sağlık dokusundaki farklılıklar ile ulusal ve küresel sağlık sorunlarını araştırmalıdır.
Rehberlik;
Sağlık sorunlarının araştırılması kapsamında aşağıdaki unsurlar değerlendirilerek durum tespiti yapılabilir:
o Nüfus, yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi demografik veriler
o Morbidite ve epidemiyolojik verileri içeren sağlık istatistikleri
o Giyim, yemek, kültürel ve fiziksel aktivite alışkanlıkları
o Sosyal ve kültürel yapı

KSS01.02
Hedef popülasyona yönelik sağlığın teşviki ve geliştirilmesi kapsamında en az iki program uygulanmalıdır.

Rehberlik:
Standart kapsamında geliştirilecek programlar aşağıdaki konu başlıklarında veya bunlara benzer konularda oluşturulabilir:
o Sigara ile mücadele
o Toplumun diş sağlığı ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeyinin artırılması
o Çocukluk çağı ağız, diş hastalıkları ve bakımı konulu halk eğitimleri
o Kronik hastalıklarla mücadele için geliştirilen eğitici ve önleyici faaliyetler
o Sağlıklı yaşam için sağlıklı beslenme
o Sağlıklı yaşam için genç nüfusun spor faaliyetleri ile ilgili teşvik edilmesi
o Anne sütü ile beslenmenin teşviki
o Gebe hastalara yönelik eğitim faaliyetleri
o Toplum sağlığını tehdit eden bölgesel etkenlerle mücadele kapsamında
yerel yönetimlerle iş birliği
o Ağız kanserlerine yönelik erken teşhis, tespit ve bilgilendirme
o Yaşlı ve engelli hastaların ağız ve diş sağlığı uygulamaları
o Kemoterapi ve radyoterapi alan hastaların ağız ve diş sağlığı uygulamaları

KSS02 Sosyal sorumluluk çerçevesinde uygulanan program sonuçları, kurum tarafından değerlendirilerek uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.

KSS02.01
Program sonuçları kurum tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşılma derecesi belirlenmelidir.

o Değerlendirme sonuçlarına göre program faaliyetlerinde gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

HHD01 ÇEKİRDEK Hasta ve hasta yakını, sağlık hizmeti sunum süreçleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HHD01.01
Ayaktan ve yatan hastalarda bilgilendirme süreci ve sürece ilişkin kurallar belirlenmelidir.

HHD01.02
Hasta ve hasta yakını, hastanın genel durumu, teşhis, tedavi süreci, bakım uygulamalarının seyri, yapılması planlanan her türlü tıbbi müdahale ve takip süreci hakkında bilgilendirilmelidir.

HHD01.03
Hasta ve hasta yakınlarına; hastanın kullanacağı ilaçlar, tedavi ve takip sürecinde dikkat edeceği hususlar, gerektiğinde bilgi almak için iletişime geçeceği sağlık personeli ve gerekli görülen tüm diğer konularda bilgilendirme yapılmalıdır.

(Bkz: Eğitim Yönetimi, KEY06)

HHD01.04
Ayaktan ve yatan hastalarda hasta ve hasta yakınının, hasta hakları ve sorumlulukları hakkında nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalı, tanımlama doğrultusunda uygulama gerçekleştirilmelidir.

HHD01.05
Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta veya hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.

HHD02 ÇEKİRDEK Hastanın bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.

HHD02.01
Tanı, tedavi ve taburculuk sonrası süreçlerdeki tüm karar alma aşamalarına hasta ve yakınlarının katılımı sağlanmalıdır.

o Hastalar görüş, öneri ve şikayetlerine ilişkin internet üzerinden bildirim yapabilmelidirler.

HHD02.02
Hastaların, bakım sürecinde kültürel ve manevi değerleriyle çatışmadan hizmet alması sağlanmalıdır.

HHD02.03
Hastanın, sosyokültürel özellikleri nedeniyle gündeme getirdiği tıbbi uygulamalara ve mahremiyete ilişkin farklı algı ve beklentileri değerlendirilmelidir.

Rehberlik:
Batı ve doğu toplumlarının, çeşitli dinsel grupların, modern ve geleneksel toplumların mahremiyete ilişkin değerleri, inançları ve beklentileri arasında farklılıklar bulunabilir. Kendisiyle ilgilenen sağlık çalışanına yönelik tercihini söz konusu kültürel özellikler doğrultusunda belirleme, adını açıklamama veya saklama, yalnız kalma ve tedbirli olma bunlardan bazılarıdır. Ayrıca, toplumda göz önünde bulunan bir hastanın, kişisel ve tıbbi bilgilerinin gizliliği konusunda, özellikle hassasiyet gösterilmesi yönünde talebi olabilir.

HHD03 Hasta hakları uygulamalarına yönelik süreçler etkin şekilde yönetilmelidir.

HHD03.01
Hasta hakları uygulamalarından sorumlu bir birim bulunmalıdır.

HHD03.02
Birim çalışmalarına yönelik sorumlu veya sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar tanımlanmalıdır.

HHD03.03
Hastaların birime kolaylıkla başvuru yapabilmelerine yönelik düzenleme (birime doğrudan başvuru, internet veya görüş, öneri ve şikayet kutuları aracılığı ile başvuru vb.) yapılmalıdır.

HHD03.04
Birime yapılan başvuruların ve hasta hakları kapsamındaki şikayetlerin değerlendirilmesi, incelenmesi, zamanında ve adil bir şekilde sonuçlandırılarak gerekli iyileştirmelerin yapılması sağlanmalıdır.

HHD04 Hasta ve yakınlarının kurum bünyesinde sağlık hizmet süreçlerine yönelik görüş, öneri ve şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.

HHD04.01
Sağlık hizmeti sunulan tüm bölümlerde hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

o Hastalar görüş, öneri ve şikayetlerine ilişkin internet üzerinden bildirim yapabilmelidir.

HHD04.02
Hasta ve hasta yakınları; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar veya kurum ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.

o Görüş, öneri ve şikayetlerini, ne şekilde, kimlere, hangi birimler aracılığıyla veya hangi araçları kullanarak yapabilecekleri gibi konularda hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.

HHD04.03
Hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.

o Hasta ve yakınlarına ait görüş ve öneriler ile hasta hakları kapsamı dışında kalan şikayetler kalite yönetim birimi tarafından değerlendirilmelidir.
o Hasta hakları kapsamına giren şikayetler hasta hakları uygulamalarından sorumlu birim tarafından değerlendirilmelidir.
o Görüş, öneri ve şikayetler düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayeti bulunan hasta veya yakınına gerektiğinde geri bildirimde bulunulmalıdır.

HHD05 ÇEKİRDEK Hasta deneyimi anketleri uygulanmalıdır.

(Bkz: Anket Uygulama Rehberi)

HHD05.01
Hasta deneyimi anketi asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir.

HHD05.02
Anket sonuçları değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.

HHD06 ÇEKİRDEK Tanı ve tedaviye yönelik işlemler öncesinde hasta rızası alınmalıdır.

HHD06.01
İşlem öncesi hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.

HHD06.02
Yatarak tedavi edilmek üzere kuruma kabul edilen veya ayaktan ilk kez başvuran hasta, tanı ve tedavi sürecinde gerçekleştirilebilecek işlemler hakkında genel olarak bilgilendirilerek rızası alınmalıdır.

HHD06.03
Cerrahi veya girişimsel işlemler, orta ve derin sedasyon dahil olmak üzere anestezi altında gerçekleştirilen işlemler ile diğer yüksek riskli işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve işleme özel rızası alınmalıdır.

Hastanın işleme özel olarak bilgilendirilmesine yönelik oluşturulan rıza belgesinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o İşlemden beklenen faydalar
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
o Varsa işlemin alternatifleri
o İşlemin riskleri, komplikasyonları
o İşlemin tahmini süresi
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar
o İşlemi uygulayacak kişinin adı, soyadı, unvanı, imzası ve tarih bilgisi
o Hastanın adı, soyadı, imzası ve tarih bilgisi

HHD06.04
Çocuk hastalar, zihinsel engelli hastalar, bilinci açık olmayan hastalar gibi tanı ve tedaviye yönelik karar verme yetisine sahip olmayan hastalara yönelik bilgilendirme ve rıza süreçleri tanımlanmalıdır.

HHD06.05
Engellilerin engel durumuna uygun bilgilendirme yapılmasına ve rıza alınmasına yönelik gerekli düzenleme yapılmalıdır.

HHD07 ÇEKİRDEK Tüm sağlık hizmeti süreçlerinde hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.

HHD07.01
Muayene, teşhis ve tedavi süreçlerinde hastanın fiziksel mahremiyeti sağlanmalıdır.

o Her türlü sağlık hizmeti sırasında, ilgili sağlık çalışanı ve hasta yakını (hastanın onayı dahilinde) dışındaki kişilerin ortamda bulunması engellenmelidir.
o Hasta yatakları arasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik perde, paravan gibi araçlar kullanılmalıdır.
o Çoklu muayene ve tedavi alanlarında yer alan diş ünitleri, tavana kadar kullanılan malzeme (alçıpan, dayanıklı cam vb.) ile ayrılmalıdır.

HHD07.02
Hastanın bilgi mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.

o Bilgi mahremiyeti, hastanın psikolojik, ekonomik ve sosyokültürel durumuna yönelik hususları da kapsamalıdır.
o Hastaya yönelik tıbbi değerlendirmeler ve yapılan uygulamalara ait bilgilerin gizliliği sağlanmalıdır.
o Teşhis ve tedavi süreçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin, hasta dışında kimlerle ve hangi koşullarda paylaşılabileceği belirlenmelidir.
o Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi sırasında hasta mahremiyeti sağlanmalıdır.
o Sağlık çalışanları arasındaki tıbbi bilgi akışı sırasında hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir.

HHD07.03
Tüm kurum çalışanlarına hasta mahremiyeti konusunda eğitim verilmelidir.

HHD08 Hastaların hekim seçme hakkına yönelik uygulama etkin olarak yürütülmelidir.

HHD08.01
Hastanın hekimini seçme hakkı güvence altına alınacak şekilde süreçler tanımlanmalıdır.

HHD08.02
Kurumda görev yapan hekimler ve ihtisas alanları tanıtılmalıdır.

HHD09 Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalı hastanın mahremiyetine özen gösterilmelidir.
HHD10 Hastanın bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtlara erişebilmesi sağlanmalıdır.

HHD10.01
Hasta, bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtları inceleyebilmeli, istediğinde ilgili belgelerin (yapılan işlemler, tahliller veya kendisine ait özel bilgiler vb.) kopyasına ulaşabilmelidir.

HHD10.02
Tıbbi kayıtların, hangi durumlarda hasta ve yakını ile paylaşılabileceği belirlenmelidir.

HHD11 Hasta ziyaretlerine ilişkin planlama yapılmalıdır.

HHD11.01
Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar belirlenmelidir.

HHD11.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, hasta ziyaretlerine ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.

HHD12 Hasta refakatçilerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHD12.01
Refakatçi politikası belirlenmelidir.

HHD12.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, refakatçi uygulamasına ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.

HHD13 Genel anestezi altında müdahale gereken hastaların, sunulan hizmeti reddetmesi durumunda izlenecek yol belirlenmelidir.

HHD13.01
Hizmete yönelik reddin geçerli olarak kabul edilebilmesine ilişkin koşullar tanımlanmalıdır.

o Hizmete yönelik reddin geçerli kabul edilebilmesi için asgari aşağıdaki koşulların sağlanması gereklidir:
* Etki altında kalmadan kendi isteği ile karar verme durumu
* Kişinin hizmet almama durumunda yaşayacağı olası sonuçlar hakkında bilgilendirilmesi
* Reddin sunulacak hizmet ile doğrudan ilişkili olması
* Kişinin verdiği kararın sonuçlarını değerlendirebilecek kapasite ve bilinç düzeyine sahip olması

HHD13.02
Reddin geçerliliğine ilişkin koşulların sağlanamadığı hallerde, hastanın yasal vekilinin yazılı onayı varsa hizmet sunumu gerçekleştirilmelidir.

HHD13.03
Hizmetin reddedilmesi durumunda asgari aşağıdaki hususlar kayıt altına alınmalıdır:
o Reddin sebebi
o Reddin geçerliliğine ilişkin koşulların sağlanma durumu
o Hastanın veya yasal vekilinin redde ilişkin yazılı beyanı

HHE01 Hastaların hizmete erişimini kolaylaştırmak üzere kurumda karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir.

Rehberlik;
Kurumun hizmet verdiği hasta popülasyonu göz önünde bulundurularak kurumdan hizmet alan tüm hastaların (yabancı uyruklu hastalar dahil) hizmete erişimi kolaylaştırılmalıdır.

HHE01.01
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti sunan birim bulunmalıdır.

o Bu birimde çalışacak olan personel sayıları, günlük ortalama poliklinik sayısı gibi faktörler çerçevesinde önceden belirlenmelidir.

HHE01.02
Birimde sunulan hizmetlere erişimi kolaylaştırmaya yönelik gerekli ekipman (kurum bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon, bilgisayar, kurum içi telefon rehberi gibi) bulunmalıdır.

HHE01.03
Birimde çalışanların kıyafetleri, kurumdaki diğer çalışanlardan ayırt edici şekilde farklı olmalıdır (Örneğin, aynı kıyafetin üzerinde ayırt edici farklı bir fular, şapka, baskı bulunması gibi).

HHE01.04
Birimde çalışanlara, yılda en az bir kez, hizmet sunum süreçlerine ilişkin eğitim verilmelidir.

Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE02 Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler bulunmalıdır.

HHE02.01
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır.

HHE02.02
Birimde, ilgili bölümlerde hizmet veren hekimlerin listesi güncel olarak bulunmalıdır.

HHE02.03
Birimde çalışanlara hizmet sunum süreçlerine ilişkin yılda en az bir kez eğitim verilmelidir.

Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE03 Hastaların poliklinik sürecinde bekleme sürelerinin minimuma indirilmesine yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

HHE03.01
Hastaların muayene olacağı zaman aralığı belirlenmelidir.

HHE03.02
Hasta ne kadar bekleyeceği ve muayene zaman aralığı konusunda önceden bilgilendirilmelidir.

HHE04 Teşhis ve tedavi amaçlı randevu verme süreçlerine ilişkin düzenlemeler bulunmalıdır.

HHE04.01
Randevu verme süreleri kurum tarafından belirlenmelidir.

o Randevu verme süreleri belirlenirken, kurumun koşulları, istenilen tetkikin özelliği, aciliyeti, hastaların ihtiyaçları gibi hususlar göz önünde bulundurulmalıdır.

HHE04.02
Hasta veya yakınları randevu verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HHE04.03
Randevu süreçleri ile ilgili gecikmeler takip edilmelidir.

o Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli düzeltici ve iyileştirici faaliyetler başlatılmalıdır.

HHE05 Yaşlı ve engelli kişilerin sağlık hizmetine erişimlerini kolaylaştırmaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.

HHE05.01
Yaşlı ve engelli kişilerin öncelikli kayıt yaptırmaları sağlanmalıdır.

HHE05.02
Yaşlı, engelli ve sağlık hizmet alanlarına ulaşımları için yardıma ihtiyacı olan hastalara destek sağlanmalıdır.

HHE05.03
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHE05.04
Yaşlı ve engelli kişilerin muayene, tanı ve tedavi işlemlerinde öncelikli olmaları sağlanmalıdır.

HSÇ01 İnsan kaynaklarının yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HSÇ01.01
Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.

HSÇ01.02
Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.

HSÇ02 İnsan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda, personel temin planı oluşturulmalıdır.

HSÇ02.01
Bölüm ve süreçler bazında iş tanımları yapılarak personel ihtiyacı düzenli aralıklarla takip edilmelidir.

HSÇ02.02
Personel temin planında, farklı disiplinler ve meslek grupları göz önünde bulundurularak ihtiyaç duyulan personel sayısına ve niteliğine (eğitim, bilgi, beceri gibi) yer verilmelidir.

HSÇ02.03
İşe başvuru ve işe alım süreçlerinde talep edilecek olan bilgi ve belgeler ile değerlendirme ve onay süreçlerine ilişkin basamaklar belirlenmelidir.

HSÇ03 Personel istihdamına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

HSÇ03.01
İhtiyaç duyulan birimlerde önceden tanımlanan işler için istihdam edilmesi planlanan personelin nasıl ve ne şekilde temin edileceği belirlenmelidir.

HSÇ03.02
İşe alım süreçleri ile ilgili ilkeler ve süreçler ilan edilmelidir.

o İlkelerin Bakanlık genel politikaları ve modern insan kaynakları yönetimi prensiplerine uygun olmasına dikkat edilmelidir.

HSÇ03.03
Personel, kurum ihtiyaçları ve personelin yetkinlikleri dikkate alınarak ilgili birimlerde istihdam edilmelidir.

HSÇ03.04
Kurumda gerçekleştirilen her türlü faaliyet, ülke sağlık politikaları ile diğer yasal düzenlemeler çerçevesinde yetkilendirilmiş kişilerce sunulmalıdır.

o İşe yeni başlayan çalışanların çalışma alanlarına yönelik diploma ve yetki belgeleri (sertifika, özel alan yetki belgesi gibi) doğrulanmalıdır.
o Daha önce diploması doğrulanmış ve halihazırda görevli olan çalışanların çalışma alanına yönelik yetki belgeleri, belgenin geçerlilik süresine göre düzenli aralıklarla doğrulanmalıdır.

HSÇ04 OPSİYONEL Sağlık çalışanlarının performanslarını ölçmeye yönelik kriterler belirlenmelidir.

HSÇ04.01
Tıbbi süreçlerde görevli sağlık çalışanlarının başarı düzeylerinin ölçülmesine yönelik performans kriterleri belirlenmeli ve izlenmelidir.

o Performans kriterleri birim sorumluları ile birlikte belirlenmelidir.
o Performans kriterleri belirlenirken, çalışanların iş tanımları, hizmet sunum alanları, meslek grupları gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

HSÇ04.02
Çalışanlar, performans kriterleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HSÇ04.03
Performans ölçümlerine göre gerektiğinde çalışan performansını artırmaya yönelik eğitim ve bilgilendirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.

HSÇ05 Sağlıklı çalışma yaşamının sağlanmasına yönelik yıllık hedefler belirlenmelidir.

HSÇ05.01
Hedefler üst yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.

HSÇ05.02
Belirlenen hedeflere ulaşılması için gerçekleştirilecek faaliyetler ile bütçe, zaman ve fiziki koşullar gibi gereklilikler belirlenmelidir.

HSÇ05.03
Hedeflere ilişkin üst yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla yılda en az bir kez değerlendirme yapılmalıdır.

HSÇ06 ÇEKİRDEK Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden risklere yönelik düzenleme bulunmalıdır.

HSÇ06.01
Kurum ve bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

o Risk değerlendirmesi; çalışanların kurumda karşılaşabileceği fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal riskleri kapsamalıdır.
o Risk değerlendirmesi 7/24 mesai sürecini kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
o Çalışan güvenliği açısından kurum ve bölüm bazında asgari aşağıdaki konu başlıkları ele alınmalıdır:
* Enfeksiyonların önlenmesi
* Sağlık gözetimi kapsamında belirlenen işlemler ve bağışıklama
* Kimyasal madde güvenliği
* Radyasyon güvenliği
* Gıda güvenliği
* Gürültü
* Toz
* Aydınlatma
* Tesis kaynaklı riskler
* Ergonomik faktörler
* Çalışana yönelik şiddetin önlenmesi ve şiddet eylemine en kısa sürede müdahale edilmesi
* Mobbingin önlenmesi
* Çalışan güvenliğini tehdit eden atıkların yönetimi
* İş yükünün neden olduğu olumsuz unsurlar
* Stres yönetimi

(Bkz. Risk Yönetimi Bölümü)

HSC06.02
Kurum ve bölüm bazında risk doğuran unsurların ortadan kaldırılmasına veya önlenmesine yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden, ramak kala veya gerçekleşen istenmeyen olayların bildirimlerinin yapılması sağlanmalıdır.

(Bkz.İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Bölümü)

HSC06.03
o Çalışanların maruz kaldığı istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalı, gerekli düzeltici ve iyileştirici faaliyetler başlatılmalıdır.

HSÇ06.04
Çalışanların, istenmeyen olaylar sonucu yaşanan tıbbi ve psikolojik sorunlara yönelik destek hizmeti alabilmesi sağlanmalıdır.

HSÇ07 ÇEKİRDEK Çalışanların sağlık gözetiminin yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

HSÇ07.01
Çalışanların sağlık gözetimine ilişkin program hazırlanmalıdır.

o Programın hazırlanması ve takibine ilişkin sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
o Program oluşturulurken bölüm bazında belirlenen riskler dikkate alınmalıdır.
o Belirlenen risklere göre sağlık gözetimi kapsamında yapılması gereken işlemler, işlemlerin zamanı ve tekrarlanma sıklığı tanımlanmalıdır.

HSÇ07.02
Programın uygulanması ve sonuçların değerlendirilmesine ilişkin süreçler ve uygun olmayan sonuçlar elde edildiğinde izlenmesi gereken yol tanımlanmalıdır.

o Sağlık gözetimi sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir.

HSÇ07.03
Çalışanlar sağlık gözetimi sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.

o Sağlık gözetimi sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır.

HSÇ07.04
Sağlık gözetimi sonuçlarında olumsuz bir durum tespit edilen çalışanlar için gerekli tedavi ve bakım olanakları sağlanmalıdır.

HSÇ08 ÇEKİRDEK Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu donanım kullanılmalıdır.

HSÇ08.01
Yapılacak risk değerlendirmesi sonucuna göre ve konuyla ilgili uzmanların da görüşü alınarak bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu donanım (eldiven, maske, önlük, biyogüvenlik kabini, kilitli enjektör, yüz maskesi, kurşun önlük, kulaklık, vakumlu toz emicili çalışma masası vb.) belirlenmelidir.

o Kişisel koruyucu donanımın kullanım şartları (azami kullanım süresi, kontrol sıklığı, değiştirme koşulları, kullanılacak hasta grupları gibi) ve özellikleri; riskin derecesi, maruziyet sıklığı, her bir çalışanın iş yaptığı yerin özellikleri ve kişisel koruyucu donanımın performansı dikkate alınarak belirlenmelidir.

HSÇ08.02
Kullanılan kişisel koruyucu donanım asgari aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır:

o Kendisi ek risk oluşturmadan ilgili riski önlemeye uygun olmalıdır.
o Kurumun çalışma koşullarına uygun olmalıdır.
o Kullanıcının ergonomik gereksinimlerine ve sağlık durumuna uygun olmalıdır.
o Gerekli ayarlamalar yapıldığında kullanana tam uymalıdır.
o Birden fazla kişi tarafından kullanılmasını gerektiren durumlarda, bu kullanımdan dolayı sağlık ve hijyen problemi doğmaması için gerekli önlemler alınmalıdır.

HSÇ08.03
Kişisel koruyucu donanım çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalı ve donanımın kullanılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

HSÇ08.04
Tek kullanımlık olmayan kişisel koruyucu donanımın temizlik, bakım, onarım ve periyodik kontrolleri yapılmalıdır.

HSÇ08.05
Çalışanlara kişisel koruyucu donanım kullanımı konusunda eğitim verilmelidir.

HSÇ09 Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

HSÇ09.01
Çalışma ortamına yönelik fiziksel düzenlemeler bulunmalıdır.

o Çalışanların beklentileri de dikkate alınarak, fiziksel koşullar, kullandıkları malzeme ve cihazlar ile çalışma süreçleri hakkında iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
o Çalışanlar için dinlenme alanları bulunmalıdır.
o Çalışanlar için giyinme alanları ve kişisel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolaplar bulunmalıdır.

HSÇ09.02
Çalışanların, dini inançlarına yönelik ihtiyaçlarının karşılanması sağlanmalıdır.

HSÇ09.03
Çalışanların mesleki gelişiminin teşvik edilmesine ve motivasyonunun artırılmasına yönelik çalışmalar yapılmalıdır.

o Çalışanlar için okuma ve spor alanları, kreş ve çocuk kulübü gibi fiziksel ve sosyal imkanlar sağlanmalıdır.
o Kişisel gelişim eğitimleri, mesleki eğitim aktiviteleri gibi çalışma yaşamının iyileştirilmesine yönelik etkinlikler düzenlenmelidir.

HSÇ10 Personelin sağlık durumu ve ihtiyaçlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HSÇ10.01
Engelli ve kronik hastalığı olan personelin ihtiyacına yönelik düzenlemeler (ulaşım, diyet, uygun çalışma ortamı gibi) yapılmalıdır.

Gebe ve emziren çalışanların çalışma alanları ve koşulları tanımlanmalı, tanımlama doğrultusunda uygulama gerçekleştirilmelidir.

HSÇ11 Çalışanların görüş, öneri, şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.

HSÇ11.01
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik:
Çalışanlar görüş, öneri ve şikayetlerini intranet, telefon, internet veya kağıt ortamında bildirebilirler.

HSÇ11.02
Çalışanlar; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar veya kurum ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmiş olmalıdır.

HSÇ11.03
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.

o Değerlendirmelerde kalite yönetim sorumlusu, çalışan güvenliği komitesinden bir temsilci ve üst yönetimden bir kişi yer almalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa sürede ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Gerektiğinde görüş, öneri ve şikayeti bulunan çalışana geri bildirimde bulunulmalıdır.

HSÇ12 Çalışan geri bildirim anketleri uygulanmalıdır.

(Bkz. Geri Bildirim Anketleri Uygulama Rehberi)

HSÇ12.01
Çalışan geri bildirim anketi asgari, Bakanlık tarafından yayımlanan anket sorularını içermelidir.

HSÇ12.02
o Anketler Bakanlık tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalıdır.

HSÇ12.03
Anket sonuçları değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.

HSÇ12.04
o Üst yönetimin, sonuçların değerlendirilmesi ve iyileştirme sürecine katılımı sağlanmalıdır.

SHB01 Hasta bakımına ilişkin süreçler ayaktan ve yatan hastaları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Hasta bakımı; hastaların kuruma kabulünden taburculuğuna kadar geçen süreci ve taburculuk sonrası izlenmesini de kapsayan süre içinde tüm sağlık meslek grupları tarafından hastaya sunulan hizmetlerin tamamıdır.

SHB01.01
Hasta bakımına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:

o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Değerlendirme sonrasında bakımın planlanması
o Planlanan bakımın hastaya uygulanması
o Bakımın sonuçlarının anlaşılabilmesi için hastanın izlenmesi
o Gerektiğinde bakım planında değişiklikler yapılması
o Bakım sürecinde hastanın güvenliğinin sağlanması
o Hastanın bakım sürecine katılımının sağlanması

(Bkz: Hasta Deneyimi Bölümü)

SHB02 Ayaktan hastaların klinik durumlarını gösteren ve diş hekimi tarafından tespit edilen bulgular, ön tanı, tanı, tedavi ve koruyucu hizmetlere yönelik plan, kurum tarafından belirlenen format ve içerikte kayıt altına alınmalıdır.

(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)

SHB03 Yatan hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.

SHB03.01
Yatan hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.

(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)

SHB03.02
Bölüme özgü olarak, yatan hastaları bakım sürecinin istenmeyen sonuçlarından korumak için klinik risk değerlendirmeleri yapılmalıdır.

Rehberlik:
Aşağıda, klinik risk değerlendirme uygulamalarına örnekler verilmiştir:
o İlaç uygulamaları ve operasyon sonrası hasta vital bulgularının takibi
o Düşme riski değerlendirmesi
o Ağrı şiddeti değerlendirmesi
o Bilinç düzeyi takibi
o Beslenme durumunun değerlendirilmesi
o Ağız bakımı ve takibi

SHB04 ÇEKİRDEK Bakım ihtiyaçları doğrultusunda yatan hastalara yönelik bakım planı düzenlenmelidir.

Rehberlik;
Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri, uygulamaları ve uygulamaların değerlendirilmesini içeren dokümandır.

SHB04.01
Bakım planı, hastanın bakım ihtiyaçları dikkate alınarak yatışından itibaren en geç 8 saat içinde hazırlanmalıdır.

SHB04.02
Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından koordineli olarak hazırlanmalı ve planın aynı alanda izlenebilmesi sağlanmalıdır.

Rehberlik:
Hastaya bakım veren ilgili disiplinlerin (hekim, hemşire vb.) bakım planını aynı alanda izleyebilmeleri açısından elektronik ortamda hazırlanması tercih edilir.

SHB04.03
Bakım planında, asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:

o Hastanın bakım ihtiyaçları
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi

SHB04.04
Hasta bakım planlarında uluslararası ortak terminoloji (ICD 10, NANDA, NIC, NOC vb.) kullanılmalıdır.

SHB04.05
Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler ve gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalıdır.

o Bakım planında yapılan tüm güncellemeler ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.

SHB05 Özellikli hasta grupları tanımlanmalı, bu gruplara özgü hizmet sunumu ve klinik bakım uygulamalarına yönelik süreçler belirlenmelidir.

Rehberlik:
Özellikli hasta grupları için aşağıdaki örnekler verilebilir:
o Psikiyatri hastaları
o Otizm spektrum bozukluğu tanılı hastalar
o Zihinsel veya fiziksel özel gereksinimi olan hastalar
o Geriatri hastaları
o Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar
o Hamileler
o Bakteriyel endokardit riski taşıyan hasta grupları
o Orofasial ağır travmatik yaraları veya maksillomandibular kırıkları olan hastalar

SHB05.01
Kurum özellikli hasta gruplarını belirlemelidir.

SHB05.02
Özellikli hasta gruplarına yönelik tanımlanan süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:

o Hizmet sunum süreçleri
o Disiplinlerarası işbirliği
o Hizmet verilecek ortam şartları
o Gerekli ekipman
o Özel bakım uygulamaları ve işlemler

SHB05.03
Özellikli hasta gruplarına özgü süreçlerin tanımlanmasında, varsa ulusal ve uluslararası geçerliliği olan değerlendirme ve klinik bakım kılavuzlarından yararlanılmalıdır.

SHB06 Yatan hastalarda ağrının değerlendirilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB06.01
Hastanın ağrı durumu, ulusal veya uluslararası kabul görmüş ağrı değerlendirme ölçekleri kullanılarak değerlendirilmelidir.
Rehberlik;
Ağrı değerlendirmesi hastaların yaşı ve klinik durumu dikkate alınarak yapılmalıdır. Aşağıda, ağrı değerlendirmesinde kullanılan ölçeklere örnekler verilmiştir:
o İletişim kurulabilen yetişkin hastalarda Görsel Kıyaslama Ölçeği, Sayısal Ağrı Değerlendirme Ölçeği
o İletişim kurulamayan yetişkin hastalarda Davranışsal Ağrı Ölçeği
o İletişim kurulabilen altı yaş üstü çocuklarda Revize Yüzler Ağrı Ölçeği, Görsel Kıyaslama Ölçeği
o Altı yaş altı çocuklar ile iletişim kurulamayan çocuklarda Children and Infants Postoperative Pain Scale (CHIPPS) Ölçeği, The Faces Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) Ölçeği

SHB07 Yatan hastalarda ağrının takibi yapılarak ağrıyı en aza indirecek uygun yaklaşımların planlanlanması ve uygulanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB07.01
Hastalarda ağrı takibi yapılmalı ve ağrı kontrolüne yönelik tedbirler alınmalıdır.

SHB07.02
Uygulanan tedavi ve ağrının şiddetine göre yeniden ağrı değerlendirme sıklığı hasta bazında belirlenmelidir.

SHB07.03
Ağrı takibinde tespit edilen bulgular ve gerçekleştirilen tüm uygulamalar bakım planına kaydedilmeli ve izlenmelidir.

SHB07.04
Ağrı değerlendirme ve bakım sürecinde görev alan sağlık profesyonellerine (hekim, hemşire vb.) ağrının değerlendirilmesi ve tedavisinde izlenecek yöntemler hakkında gerekli eğitimler verilmelidir.

SHB08 Konsültasyon süreçlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.

SHB08.01
Konsültasyon süreçlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

o Tanı ve tedavi için gerekli görülen konsültasyon hizmetlerinin nasıl verileceği belirlenmelidir.
o Konsültasyona ilişkin kayıtların nasıl tutulacağı belirlenmelidir.
o Dış konsültasyon ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır(konsültasyon istemi süreci, patololik materyalin transferi, konsültasyon sonucunun nasıl raporlanacağı, konsültasyon sonucunun ilgili hastaya ve/veya hekime nasıl bildirileceği gibi).

SHB08.02
Konsültasyon hizmetlerinin, hasta bakım sürecini aksatmayacak şekilde ve zamanında verilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SHB08.03
Konsültasyon süreçlerine ilişkin kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.

SHB08.04
Konsültasyon süreci, hastanın sorumlu diş hekimi tarafından kontrol edilmeli ve konsültasyon raporuna göre hasta bakım süreci yeniden değerlendirilmelidir.

SHB09 Acil müdahale gerektiren hastalar için acil müdahale seti bulunmalıdır.

SHB09.01
Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.

o Acil müdahale setinde asgari aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
* Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve erişkin için)
* Balon-valf-maske sistemi
* Değişik boylarda maske
* Oksijen hortumu ve maskeleri
* Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları)
* Yardımcı hava yolu araçları (laringeal maske, airway veya kombi tüp)
* Kişisel koruyucu donanım
o Acil müdahale setinde bulunması gereken ilaçlar, bölümün ihtiyacı ve hasta portföyüne göre belirlenmelidir.
o Hangi bölümlerde, acil müdahale seti kapsamında defibrilatör bulundurulacağı kurum tarafından belirlenmelidir.

SHB09.02
Acil müdahale seti sağlık hizmeti sunum alanlarında ihtiyaç duyulduğunda ulaşılabilir olmalıdır.

SHB09.03
Acil müdahale seti içinde bulunan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.

SHB09.04
İlaç ve malzemelerin miat takibi ve fiziki kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

SHB10 ÇEKİRDEK Cerrahi uygulama yapılacak hastaların hazırlık sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB10.01
Ameliyatlar öncesi cerrahi uygulamaya yönelik yapılması gereken hazırlıklar tanımlanmalıdır.

SHB10.02
Hasta preoperatif dönemde anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve değerlendirme sonucuna göre anestezi yöntemi ve gerekli görülen premedikasyon planlanmalıdır.
SHB10.03
Anestezi öncesi gereken açlık süresine uyumun sağlanmasına yönelik kurallar tanımlanmalı, hastaların planlanandan uzun süre aç kalmasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.

SHB10.04
Kanama açısından risk olduğu düşünülen vakalarda kan veya kan bileşenlerine yönelik planlama yapılmalıdır.

SHB10.05
Cerrahi ve anestezi uygulamaları hakkında cerrah ve anestezi uzmanı tarafından hastaya sözlü bilgilendirme yapılmalı ve rızası kayıt altına alınmalıdır.

SHB10.06
Hasta ve hasta yakınları cerrahi uygulama öncesi hazırlıklar ve dikkat edilmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmelidir.

SHB10.07
Sağlık çalışanları tarafından hazırlıklara yönelik gerekli kontroller yapılmalıdır.

SHB10.08
Ameliyat öncesi hastaya ait çıkarılabilen protezlerin ve değerli eşyaların teslimi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.

SHB10.09
Hizmet alım protokolü kapsamında başka bir kurumda genel anestezi ile yapılacak işlemlere yönelik süreçler belirlenmelidir.

SHB11 ÇEKİRDEK Klinikte cerrahi uygulamaların güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SHB11.01
ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü doldurulmalıdır.

(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
(Bkz: Ek- ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)

SHB11.02
Cerrahi işlem öncesinde cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.

o Oral cerrahi işlemler için form üzerinde, extra oral cerrahi işlemler içinse hasta üzerinde cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge işaretlemesi, cerrahi işlemi yapacak ekipten bir hekim tarafından hasta ameliyathaneye götürülmeden yapılmalıdır.
o Hasta üzerinde gerçekleştirilen cerrahi bölge işaretlemesi, kurum tarafından belirlenen usulde ve silinmeyecek şekilde yapılmalıdır.

SHB12 Cerrahi işlem sonrası hasta bakımına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Bu standart cerrahi işlem sonrasında hasta izleminin yapıldığı tüm alanları kapsar.

SHB12.01
Hastaların cerrahi işlem sonrası ameliyat odası veya uyandırma ünitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SHB12.02
Cerrahi uygulama sırasında ve sonrasında hastanın hipotermiden korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SHB12.03
Hasta postoperatif dönemde muhtemel riskler ve komplikasyonlar açısından yakından izlenmeli ve gerçekleştirilen izlemler kayıt altına alınmalıdır.

SHB12.04
Her aşamada hasta ile ilgili kayıtlar tutulmalı ve bir sonraki aşamaya hasta ile ilgili bilgi ve kayıtların güvenli bir şekilde aktarılması sağlanmalıdır.

SHB13 Ameliyathane dışında yapılan sedasyon uygulamalarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SHB13.01
Ameliyathane dışında uygulanabilecek sedasyon yöntemleri ve uygulama alanları belirlenmelidir.

SHB13.02
Ameliyathane dışında yapılacak olan sedasyon uygulamalarına ilişkin kurallar ve gelişebilecek acil durumlarda izlenecek yol tanımlanmalıdır.

SHB14 ÇEKİRDEK Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

SHB14.01
Hastanın tanı ve tedavi amacıyla kuruma başvurduğu andan kurumdan ayrılışına kadar geçen tüm süreçlerde (hastanın ölçü, model ve protezlerinin laboratuvara transferi, herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç vb. uygulamadan önce, hasta transferi sırasında gibi) hasta kimliği, kimlik tanımlama yöntemleri ile doğrulanmalıdır.

SHB14.02
Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tanımlanmalıdır:

o Yatan ve ayaktan hizmet alan hastalar için kimlik doğrulama uygulamasının nasıl yapılacağı
o Hangi kimlik doğrulama aracının kullanılacağı
o Kimlik doğrulama aracının kullanımına ilişkin kurallar
o Hasta ve ailesinin kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceği
o Kimlik doğrulama açısından özellikli hasta gruplarında (psikiyatri hastası, otizm spektrum bozukluğu tanılı hastalar, zihinsel veya fiziksel özel gereksinimi olan hastalar gibi) kimlik tanımlamanın nasıl yapılacağı

SHB14.03
Sağlık çalışanlarına kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

SHB15 Tanı ve tedavi süreçlerinde kullanılması gereken kimlik tanımlayıcılar belirlenmelidir.

SHB15.01
Tanı ve tedavi süreçlerinde farklı aşamalarda kullanılması gereken kimlik tanımlayıcılar belirlenmelidir.

Rehberlik:
Tanı ve tedavi süreçlerinin farklı aşamalarında farklı kimlik tanımlayıcılar kullanılabilir.
Ayaktan hastalarda;
o Hastaya ait kimlik bilgilerinin yer aldığı resimli ve resmi belgeler gibi
Yatan hastalarda;
o Kol bantları/bileklikler gibi

SHB15.02
Kimlik tanımlayıcının kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

Yatışı yapılan her hastada beyaz, alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli bileklik kullanılmalıdır.

o Bileklik barkotlu olmalı, üzerinde en az; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır.
o Bileklikler üzerinde yer alan bilgiler okunaklı olmalıdır.

SHB16 Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SHB16.01
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:

o Yatan hastalarda risk düzeylerinin nasıl değerlendirileceği (risk değerlendirmesinde hangi ölçeğin kullanılacağı, risk düzeylerinin nasıl tanımlanacağı gibi)
o Belirlenen risklere göre ne tür önlemler alınacağı (hasta veya hastalık bazlı önlemler, çevresel önlemler gibi)
o Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik izlem süreçleri (gerçekleşen düşme olaylarının ne zaman, nasıl ve kime bildirileceği, sonuçların nasıl değerlendirileceği gibi)
o Ayaktan hastalarda düşme risklerinin önlenmesine yönelik alınması gereken tedbirler
o Hasta transferi sırasında ne tür önlemler alınacağı

SHB17 ÇEKİRDEK Yatan hastaların düşme risk düzeyinin belirlenmesine yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

SHB17.01
Yatan hastalarda düşme riski değerlendirme ölçeği kullanılmalıdır.

Rehberlik:
İtaki Düşme Riski Ölçeği, Harizmi Düşme Riski Ölçeği (çocuk hastalar için) Morse, Hendrich II gibi ulusal ve uluslararası skorlama ölçekleri bu ölçeklere örnek olarak verilebilir.

(Bkz: Ek-1 İtaki II ve Harizmi II Düşme Riski Değerlendirme Ölçekleri)

SHB17.02
Risk değerlendirmesi, hastanın hizmet alacağı bölüme kabulünü takiben ilgili bölüm hemşiresi veya ilgili hekim tarafından yapılmalıdır.

o Hastanın ilk düşme riski değerlendirmesinde risk değerlendirme aralıkları belirlenmelidir.
o Hastanın risk düzeyindeki değişikliklere göre risk değerlendirme aralığı gözden geçirilmelidir.
o Risk değerlendirmesi, postoperatif dönem, hastanın durumunda meydana gelecek bir değişiklik olması ve bir düşme olayı gerçekleşmesi halinde tekrarlanmalıdır.

SHB18 ÇEKİRDEK Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.

SHB18.01
Belirlenen risklere göre ayaktan ve yatan hasta düşmelerini önlemek üzere, hasta, bölüm ve kurum bazlı önlemler alınmalıdır.

SHB18.02
Düşme riski yüksek olan yatan hastalar için düşme riski yüksek hasta figürü kullanılmalıdır.

(Bkz: Ek-2 Tanımlayıcı Figürler)

SHB18.03
Düşme risk düzeyinin yüksek olduğu durumlarda hasta ve hasta yakını düşme riski ile düşmenin önlenmesine yönelik tedbirler hakkında bilgilendirilmelidir.

SHB18.04
Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik istenmeyen olay bildirim sistemine bildirim yapılmalıdır.

SHB18.05
Gerçekleşen düşme olayları izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SHB19 Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB19.01
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalar belirlenmeli ve ilgili çalışanlar durum hakkında bilgilendirilmelidir .

SHB19.02
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan ayaktan ve yatan hastalar için gerekli önlemler alınmalıdır.

SHB19.03
İlaçla kısıtlama ile ilgili asgari kurallar tanımlanmalıdır.

SHB19.04
Fiziksel kısıtlama aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir:

o Fiziksel kısıtlama kararı hekim tarafından verilmelidir.
o Fiziksel kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, planda;
* Uygulamanın başladığı tarih ve saat,
* Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,
* Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.
o Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.

SHB20 Hastaların sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi sağlanmalıdır.

SHB20.01
Hastaların güvenli bir şekilde devredilmesine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB20.02
Meslek gruplarının (hekim-hekim, hemşire-hemşire gibi) hastayı devrederken aktarmaları gereken hasta bilgilerinin minimum içeriği kurum tarafından belirlenmelidir.

SHB21 ÇEKİRDEK Hastaların güvenli transferi sağlanmalıdır.

SHB21.01
Hastaların güvenli transferine yönelik asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:

o Hastaların bölümlere transferi
o Hastaların kurum dışına transferi
o Acil müdahale gerektiren durumlarda hastanın transferi
o Özellikli hastaların (psikiyatri, geriatri hastaları ile orofasial ağır travmatik yaraları veya maksillomandibular kırıkları olan hastalar vb.) transferi
o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususlar
o Transferde kullanılacak araçların uygunluğu ve kullanımı
o Transferde yer alacak çalışanın tanımlanması

SHB21.02
Transfer için uygun ekipman (sedye, tekerlekli sandalye gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır.

o Kullanılan ekipmanın kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır.

SHB21.03
Hastanın transferi bir sağlık çalışanı eşliğinde gerçekleştirilmelidir.

SHB21.04
Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler ilgili sağlık çalışanları tarafından doğru ve tam olarak iletilmelidir.

SHB21.05
İlgili çalışanlara hastaların güvenli transferine yönelik eğitim verilmelidir.

SHB22 Kurum çalışanları, hasta ve hasta yakını ile etkili iletişim kurmalıdır.

Rehberlik:
Çalışanlar, olumlu bir iletişim ortamı oluşturmak amacıyla, hasta ve hasta yakınına kendini tanıtır. Uygun ses tonu, uygun beden dili, mesleki terimlerden uzak uygun sözcük seçimi ile anlaşılır bir dil kullanmaya özen gösterir.

SHB23 Yatan hasta ve yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.

SHB23.01
Hasta ve hasta yakını, hastanın bölüme kabulünde, bölüme ilişkin asgari aşağıdaki hususlar açısından bilgilendirilmelidir:

o Hasta yatağı ve eşyaların kullanımı
o Kahvaltı, yemek ve ara öğün saatleri
o Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar
o Hasta hakları ve sorumlulukları
o Ziyaret saatleri ve kuralları
o Hekim vizitleri
o Hemşire çağrı sistemi kullanımı
o Bölüm çalışanlarına erişim
o Tuvalet-banyo kullanımı
o Acil çıkışlar ve acil durumda yapılacaklar

SHB24 Zihinsel ve fiziksel özel gereksinimi bulunan bireylere sağlık hizmet sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SHB24.01
Özel gereksinimi bulunan bireylere yönelik, ayaktan ve yatan hastaları kapsayacak şekilde asgari aşağıdaki süreçler tanımlanmalıdır:

o Hizmet sunum süreçleri
o Evde sağlık hizmetleri ve disiplinlerarası işbirliği
o Fiziki gereklilikler
o Personel gereklilikleri
o İleri işlem gereksinimleri, sevk ve taburcu süreci

SHB24.02
Özel gereksinimi bulunan bireylere yönelik kurumun verdiği hizmet kapsamında Bakanlık tarafından belirlenen hizmet birimleri oluşturulmalıdır.

Rehberlik:
Bakanlık tarafından belirlenen kurumlarda, özel gereksinimi bulunan bireylere yönelik aşağıdaki hizmet birimleri oluşturulmalıdır:
o Engelli Polikliniği: Bakanlığımıza bağlı ağız ve diş sağlığı hizmet birimlerinde, ayaktan başvuran engelli hastaların ağız ve diş sağlığı muayeneleri ile tedavi işlemlerinin yapıldığı birimdir.
o Engelli Ünitesi: Bakanlığımıza bağli ağız ve diş sağliği hizmet birimlerinde, engelli polikliniğinde belirtilen hizmetlere ilave olarak genel anestezi altında günübirlik dental işlemlerin yapıldığı birimdir.
o Engelli Diş Tedavi Merkezi: Bakanlığımız planlamaları kapsamında uygun görülen yatakli sağlık tesisleri bünyesinde, engelli polikliniği ve ünitesinde belirtilen hizmetlere ilave olarak yatış gerektiren dental işlemlerin yapıldığı birimdir.

SHB24.03
Bakanlık tarafından belirlenen kurumlarda, özel gereksinimi bulunan bireylere hizmet veren birimlere yönelik uygun fiziksel koşullar sağlanmalıdır.

SHB24.04
Özel gereksinimi bulunan bireylere, Bakanlığımızca tanımlanan eğitimlere katılmış personel tarafından hizmet verilmesi sağlanmalıdır.

SİY01 İlaç yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SİY01.01
Kurumda ilaç yönetiminden sorumlu bir ekip bulunmalıdır.
o Ekip üyeleri, ilaç yönetim süreçlerinde görev  alan çalışanlar arasından belirlenmelidir.

SİY01.02
Ekibin sorumlulukları tanımlanmalı ve asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:

o İlacın dahil olduğu tüm süreçlerin düzenlenmesi ve denetimi
o Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilkelerin belirlenmesi ve uygulanması
o "Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi" hazırlanması

SİY02 İlacın dahil olduğu tüm süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY02.01
İlaç yönetimi ile ilgili kuruma özgü kurallar asgari aşağıdaki süreçleri içerecek şekilde belirlenmelidir:

o İlaçların temini
o İlaçların muhafazası
o İlaç istemleri
o İlaçların hazırlanması
o İlaçların transferi
o İlaç uygulamaları
o Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü
o İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin kontrolü
o Parenteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü
o Advers reaksiyon bildirimleri
o İlaç hata bildirimleri ve ilaç yönetimine ilişkin göstergeler
o Yüksek riskli ilaçların yönetimi ve istem süreci
o Sulandırıldıktan, açıldıktan veya hazırlandıktan sonra muhafaza şartları uygun olmayan veya saklama süresi dolan ilaçların imha süreçleri
o Yarım doz ilaçlar ve hazırlandıktan sonra geçimsizlik görülen çözeltilerin imha süreçleri
o Tedavi sonrası yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası
o İlaç atıklarının yönetimi

SİY03 ÇEKİRDEK İlaçların muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
İlaçlar için depolama alanları, eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını kapsamaktadır.

SİY03.01
İlaçlar uygun niteliklere sahip depolama alanlarında muhafaza edilmelidir.

SİY03.02
Depolama alanlarının sıcaklık ve nem değerleri kontrol altında tutulmalıdır.

SİY03.03
İlaçlar; hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve ilaçların korunmasını, sel veya su basması gibi durumlardan etkilenmemesini sağlayacak şekilde depolanmalıdır.

o İlaçların yerleşiminde, tavan, taban ve yan duvar arasında boşluklar bulunmalıdır.
o İlacın cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır.
o Deponun koşullarına göre oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.

SİY03.04
Depo ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların güncel tutulması sağlanmalıdır.

SİY03.05
İlaç depolarında ve ilaç için ayrılmış buzdolaplarında ilaç haricinde malzeme bulundurulmamalıdır.

SİY03.06
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.

o Elektrik kesilmesi, cihaz arızası gibi durumlarda soğuk zincirin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SİY04 ÇEKİRDEK İlaçların stok ve miat takibine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY04.01
İlaçların stok ve miat takibi SBYS üzerinden yapılmalıdır.

o İlaçların minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmelidir.
o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri SBYS’de takip edilmelidir.
o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.
o Miadı yaklaşan ilaçlara yönelik SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.

SİY04.02
İlaç miatları düzenli aralıklarla randomize olarak manuel yöntemlerle de kontrol edilmelidir.

SİY04.03
Bozulan veya miadı geçen ilaçlar imha edilmek üzere ayrı bir alanda saklanmalıdır.

SİY04.04
İlaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

SİY05 ÇEKİRDEK İlaç istem süreçlerine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SİY05.01
İlaç istem süreci, sürece yönelik kurallar ile özel ve istisnai durumlar tanımlanmalıdır.

SİY05.02
Yatan hastalar için hazırlanan tedavi planı hekim tarafından günlük olarak yapılmalı ve onaylanmalıdır.

o Günlük olarak hazırlanması mümkün veya etkin olmayan istemler (acil istemler, otomatik stoplama istemleri, sürekli istemler, sözel istemler gibi) belirlenmeli, söz konusu durumlara ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
o Kağıt ortamında gerçekleştirilen istemlerde doktor bilgileri ve ıslak imza bulunmalıdır.
o Elektronik ortamda yapılan ilaç istemlerinde hekimin elektronik imzası veya mobil imza bulunmalıdır. SBYS'de kullanıcı şifresi ile verilen istemler, elektronik imza olmaksızın bu amaçla kullanılmamalıdır.

SİY05.03
Yatan hastalar için hazırlanan tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve gerekli durumlarda veriliş süresini içermelidir.

SİY05.04

Yatan hastalar için hazırlanan tedavi planı, SBYS eczane modülünde de görülebilmelidir.

SİY05.05
Yatan hastalar için hazırlanan tedavi planında kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve semboller belirlenmeli, listelenmelidir.

o İstem süreçlerinde listede belirtilen kısaltma, sembol ve simgeler kullanılmamalıdır.
o Liste dışındaki kısaltmaların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY05.06
Yatan hastalar için sözel istem uygulanması gereken durumlarda uyulması gereken kurallar asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde belirlenmelidir:

o Hangi durumlarda sözel istem uygulanabileceği
o Sözel istem ile uygulanamayacak ilaçlar (örneğin, yüksek riskli ilaçlar sözel istem ile uygulanamaz)
o Sözel istem yapılması ve istemin uygulanması durumunda dikkat edilecek hususlar
o Sözel istemlerin en fazla kaç saat içerisinde yazılı hale getirilmesi gerektiği

SİY06 İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.01
İlaçların eczaneden veya ilaç deposundan çıkışına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.02
Yatan hastalarda, eczanede ilaçlar her hasta için ayrı olacak şekilde, birim dozlara bölünerek paketlenmelidir.

o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gönderilen pakette yer almalıdır.
o Birden fazla bölünmüş ambalaj (kesilmiş blister tabletler gibi) içeren ilaç çıkışlarında bu ilaçlar ayrı olacak şekilde paketleme ve etiketleme yapılmalıdır.
o Etiket üzerinde, hastaya ait kimlik tanımlama parametreleri ile ilacın tam adı, farmasötik form, doz uygulama saati, uygulama yolu ve miat bilgileri bulunmalıdır.

SİY07 İlaçların transferine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY07.01
İlacın güvenli transferi için gerekli ekipman bulunmalıdır.

SİY07.02
Depolardan ilaçların transferi sırasında kırılma ve dökülmeye karşı önlemler alınmalıdır.

SİY07.03
Transferi gerçekleştirecek personele ilaçların güvenli transferi ve tehlikeli ilaç kırılmalarına müdahale konusunda eğitim verilmelidir.

SİY08 ÇEKİRDEK İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY08.01
Tedavi planına istinaden gerçekleştirilen uygulamalar hemşirelik kayıtlarında izlenebilmelidir.

o Hemşirelik kayıtlarında; ilaç adı, dozu, uygulama yolu, uygulama zamanı ve süresi ile uygulamanın kim tarafından gerçekleştirildiğine dair bilgiler yer almalıdır.

SİY08.02
İlaçlar hastaya yetkili kişiler tarafından uygulanmalıdır.

o Eğitim amaçlı yapılan ilaç uygulamaları, yetkili kişiler gözetiminde olmalıdır.

SİY08.03
İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliği, ilacın adı ve dozu ile uygulama şekli, zamanı ve süresi uygulamayı yapan kişi tarafından doğrulanmalı, doğrulamanın nasıl yapılacağı kurum tarafından tanımlanmalıdır.

SİY08.04
İlaç uygulanması sonrasında hastaların klinik durumu izlenmeli, gelişen reaksiyonlar ve istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalıdır.

o Özellikle herhangi bir ilacın ilk kullanımından sonra ve riskli ilaçların uygulanması sonrasında hastalar, gelişebilecek yan etkiler ve reaksiyonlar açısından daha dikkatli şekilde izlenmelidir.
o Hastada advers reaksiyon gelişmesi halinde, reaksiyon kayıt altına alınarak bildirimi (farmakovijilans) sağlanmalıdır.

SİY09 Advers reaksiyon bildirimi (Farmakovijilans) ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SİY09.01
Advers reaksiyon bildirimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SİY09.02
Farmakovijilans sorumlusu ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SİY09.03
Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki özgeçmişi Türkiye Farmakovijilans Merkezi'ne (TÜFAM) bildirilmelidir.

SİY09.04
Ciddi ve beklenmeyen advers reaksiyonlar farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.

SİY09.05
Ciddi ve beklenmeyen advers reaksiyonlar en geç 15 gün içinde TÜFAM'a bildirilmelidir.

SİY10 Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmektedir:
• Görünüşü Benzer İlaçlar
• Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
• Psikotrop İlaçlar
• Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
• Yüksek Riskli İlaçlar
• Gebelik ve Emzirmede Kullanılmaması Gereken İlaçlar

SİY10.01
Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik listeler hazırlanmalıdır.

SİY10.02
Listeler kullanım alanında bulunmalı ve etkin kullanılmalıdır.

SİY10.03
Acil pediatrik ilaçlar, yazılışı, okunuşu, görünüşü birbirine benzeyen ilaçlar ve yüksek riskli ilaçların dolaplardaki yerleşimi muhtemel hataları engelleyecek şekilde yapılmalıdır.

SİY10.04
Orijinal ambalajında uyarıcı bir unsur bulunmayan yüksek riskli ilaçlar için uyarıcılar kullanılmalıdır (renkli etiketleme gibi).

SİY11 Narkotik ve psikotrop ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY11.01
Narkotik ve psikotrop ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.

o Narkotik ve psikotrop ilaçların muhafazasına yönelik istisnalar tanımlanmalı, gerekli ek önlemler alınmalıdır.

SİY11.02
Narkotik ve psikotrop ilaçların devir teslimi yapılmalıdır.

o Devir teslim kayıtlarında;
* İlacın hangi hastaya, ne sıklıkta ve dozda kullanıldığı
* İlacın kullanıldığı tarih
* İlacı kimin uyguladığı
* Kime ne miktarda ilaç teslim edildiği
* Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır.
o Muhafaza ve taşınma esnasında zarar gören narkotik ilaçlar için tutanak tutulmalıdır.

SİY11.03
Miadı geçmiş veya bozulmuş, kullanımı risk oluşturan vb. nedenlerle imha edilen narkotik ve psikotrop ilaçlar kayıt altına alınmalıdır.

SİY12 Yatan hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

SİY12.01
Yatan hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar, miat ve fiziksel durum açısından kontrol edilerek teslim alınmalı ve dosyasına kaydedilmelidir.

SİY12.02
Hastaların yanında getirdiği ve kendileri tarafından uygulanan ilaçların nasıl yönetileceğine ilişkin kurallar kurum tarafından belirlenmelidir.

Rehberlik:
Hastaların yanında getirdiği ilaçların sağlık personeli tarafından teslim alınması ve yine sağlık personeli gözetiminde uygulanması hasta güvenliği açısından önerilen yoldur.

SİY13 Eczaneye iade edilen ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY13.01
Eczaneye iade edilen ilaçların teslimine ilişkin süreç belirlenmelidir.

SİY13.02
İade edilen ilaçların kayıtları tutulmalıdır.

SİY14 İlaç yönetimi süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

SİY14.01
İlaç yönetimi sürecinde oluşturulan tüm verilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.

SİY14.02
İlaç hataları ve ramak kala olaylar istenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında bildirilmelidir.

SİY15 İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY15.01
İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY15.02
İmha edilen ilaçlara ilişkin kayıtlar (ilaç adı, miktarı, imha nedeni, yöntemi, birimi, tarihi, kim tarafından gerçekleştirildiği vb.) tutulmalıdır.

SEN01 ÇEKİRDEK Enfeksiyon Kontrol Komitesi kurulmalıdır.

SEN01.01
Enfeksiyon kontrol komitesinde görev alacak sorumlular belirlenmelidir.

SEN01.02
Enfeksiyon kontrol komitesinin görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SEN02 Kurumun tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların önlenmesine yönelik program bulunmalıdır.

SEN02.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program, kurumun sunduğu hizmetleri ve kurum bölümlerini kapsayacak şekilde hazırlanmalıdır.

Program asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlık hizmeti süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi
o El hijyeni
o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi
o İzolasyon önlemleri
o Bildirimi zorunlu hastalıkların ulusal bildirim sistemine kaydedilmesi
o Akılcı antibiyotik kullanımı
o Çalışanların mesleki enfeksiyonlardan korunmasına yönelik yapılması gereken sağlık gözetimi ve bağışıklama işlemlerinin tanımlanması
o Hava ve su kaynaklı enfeksiyon kontrol önlemleri
o Tesis kaynaklı tadilat, onarım, inşaat çalışmalarında enfeksiyonların önlenmesi
o Olağanüstü durumlara (salgın, nadir görülen enfeksiyonlar gibi) yönelik planlamaların yapılması
o Çamaşırhane, yemek, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi

Rehberlik:
Program, kurumun enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik politikalarını belirlemek, işleyiş ile ilgili ana süreçleri ve sorumlulukları tanımlamak amacıyla oluşturulmaktadır. Enfeksiyon kontrol komitesi, tüm süreçleri bizzat yürütmekle değil, programa ilişkin politikaları ve sorumlulukları tanımlamakla görevlidir.
Enfeksiyonlarla mücadeleye yönelik faaliyetler, kurumda her birim ve her sağlık çalışanının sorumluluğundadır.

SEN03 Kurum el hijyeni politikası tanımlanmalıdır.

SEN03.01
Kurum el hijyeni politikası asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:

o El hiyeninin tanımı ve genel kapsamı
o El hijyeninin kurum için önemi
o El hijyeni ile ilgili genel kurum hedefleri
o Yöneticiler ve çalışanların el hijyeni ile ilgili temel sorumlulukları
o Sürekli iyileştirme stratejisi
o El hijyeni ile ilgili prosedürlere atıflar

SEN03.02
Kurum el hijyeni politikası, stratejik hedeflerde ve kurum uygulamalarında izlenebilir olmalıdır.

SEN04 ÇEKİRDEK Çalışanlar, el hijyeni konusunda bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir.

SEN04.01
Sağlık çalışanlarına el hijyenini sağlamaya yönelik eğitimler verilmelidir.

o Eğitimlerin şekli, içeriği ve periyodu, meslek grupları ile çalışanların bilgi ve davranış düzeyine göre planlanmalıdır. Eğitim programlarının, etkin ve verimli bir şekilde düzenlenmesi sağlanmalıdır.
o El hijyeni ile ilgili eğitim dokümanı asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
* El hijyeninin önemi
* El hijyeni endikasyonları
* El hijyeni sağlama yöntemleri
* Eldiven kullanımı ile ilgili kurallar
* El antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler
* "El Hijyeni için 5 Endikasyon" yaklaşımının simülasyonları
* Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri

SEN04.02
Sağlık çalışanlarının el hijyenini etkin uygulamasına yönelik teşvik edici çalışmalar yapılmalıdır.

Rehberlik:
Aşağıdaki çalışmalar el hijyeni açısından teşvik edici uygulamalara örnek olarak verilebilir:
o Bilgi sistemleri üzerinden uyarıcı mesajlar gönderilmesi
o Başarılı çalışanların ilan edilmesi, ödüllendirilmesi veya çalışana belge verilmesi
o Konuya ilişkin özel etkinliklerin düzenlenmesi
o Çalışanların el hijyeni malzemeleri ve konu ile ilgili yaşadıkları sorunlar hakkında görüş ve önerilerinin alınması
o El hijyeni gözlem sonuçlarının ilgili çalışanlarla paylaşılması
o Verilerin ve sonuçların ulusal ve uluslararası konferanslarda sunulması gibi.

SEN05 Sağlık hizmeti sunulan alanlarda el hijyenini sağlamaya yönelik gerekli malzemeler bulunmalıdır.

SEN05.01
Sağlık hizmeti sunumu sırasında çalışanın kolay erişebileceği şekilde eldiven ve el antiseptiği bulunmalıdır.

Rehberlik:
o El antiseptiği, ilgili hasta bakım alanının özelliğine göre; her yatak başında, iki yatak arasında veya hasta bakımı sırasında çalışanın kolay ulaşmasının mümkün olduğu bir konumda bulunabilir.
o Hizmet verilen hasta popülasyonu açısından risk taşıması nedeni ile çocuk hastalara hizmet verilen alanlarda el antiseptik kutularının çocukların ulaşamayacağı yerlerde bulundurulması veya sağlık çalışanlarının cepte taşınabilen el antiseptikleri kullanması önerilebilir.

SEN05.02
El yıkama alanlarında el hijyenini uygun şekilde sağlamaya yönelik altyapı ve ekipman (sıvı/köpük el sabunu, kağıt havlu, pedallı/sensörlü çöp kovası vb.) bulunmalıdır.

SEN05.03
El hijyeni ürünlerinin birim bazında uygun yerde ve yeterli şekilde bulunma durumu düzenli aralıklarla kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir.

SEN06 OPSİYONEL Personelin el hijyeni bilinci ve uygulama düzeyi ölçülmelidir.

SEN06.01
Ulusal ve uluslararası geçerliliği olan ölçekler ile personelin el hijyeni bilinci ve el hijyeni uygulama düzeyi en az yılda bir kez ölçülmelidir.

Rehberlik:
Personelin el hijyeni bilinci ve el hijyeni uygulama düzeyinin izlenmesi için "El Hijyeni İnanç Skalası (EHİS)", "El Hijyeni Uygulama Skalası (EHUS)" gibi ölçeklerden faydalanılabilir.

SEN06.02
İdari ve teknik personel dışında, hastaya hizmet sunumunda görev alan tüm personel ölçek uygulamasına dahil edilmelidir.

SEN06.03
Ölçüm sonucuna göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler yapılmalıdır.

SEN07 ÇEKİRDEK Çalışanların el hijyeni kurallarına uyumu değerlendirilmelidir.

SEN07.01
“5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu” ile çalışanlara yönelik haberli gözlemler yapılmalıdır.

Gözlemler, asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
o Gözlemler, bir yıllık süreç içinde tüm hasta bakım alanlarını kapsayacak şekilde gerçekleştirilmelidir.
o Gözlemler, en az üç ayda bir analiz edilmelidir.
o Epidemi şüphesi veya riski olduğu durumlarda, ilgili kliniklerde gözlem sıklığı ve sayısı artırılmalıdır.
o Gözlemciler konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

Rehberlik:
DSÖ önerileri kapsamında, sağlık çalışanı tarafından el hijyeni uygulanması gereken "5 Endikasyon" aşağıda belirtilmiştir:
o Hasta ile temas öncesi
o Aseptik işlemler öncesi
o Vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası
o Hasta ile temas sonrası

SEN07.02
El hijyeni gözlem sonuçları yönetim ve ilgili birimlerle paylaşılmalı, çalışanlar birimlerine ait gözlem sonuçları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
o Hasta çevresi ile temas sonrası

SEN08 İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SEN08.01
Enfekte veya kolonize hastaların yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

Enfekte veya kolonize hastaların yönetiminde kullanılacak olan izolasyon önlemleri belirlenirken kabul görmüş ulusal ve uluslararası rehberler esas alınmalıdır.

SEN09 ÇEKİRDEK Çalışanların çalışma ortamından kaynaklı enfeksiyonlardan korunmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Sağlık çalışanları enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir. Bu önlemler, enfeksiyon ajanı ile; temas öncesi, temas sırası, temas sonrasında yapılması gereken uygulamaları kapsar.

SEN09.01
Mesleki enfeksiyonlara yönelik sağlık gözetimi, birimlerdeki risk düzeylerine göre yapılmalı, bağışıklamanın mümkün olduğu enfeksiyonlara karşı bağışıklama sağlanmalıdır.

SEN09.02
Sağlık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere göre gerekli koruyucu tedbirler (standart önlemler, izolasyon önlemleri) alınmalıdır.

SEN09.03
Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda gerekli bağışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemlerinin yapılması sağlanmalıdır.

SEN10 Enfeksiyonların önlenmesi hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

SEN10.01
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik eğitim ihtiyaçları, kurumun hizmet içi eğitimler ile ilgili belirlediği kurallar çerçevesinde birim ve meslek bazında tanımlanmalıdır.

SDS01 Kurum temizliğine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SDS01.01
Kurum alanları ile zemin ve yüzeylerinin (diş ünitleri, kapı ve yatak kolları, yatak kontrol panelleri, elektrik düğmeleri, cihazların yüzeyleri, duvar, tavan ve raflar gibi) temizlik ve dezenfeksiyon açısından risk düzeyleri belirlenmelidir.

SDS01.02
Belirlenen riskler doğrultusunda, kurumun tüm alanlarını kapsayan temizlik ve dezenfeksiyon planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları içermelidir:

o Alan ve yüzey bazında;
* Risk düzeyi
* Kullanılacak temizlik ve dezenfeksiyon malzemesi ve ekipmanı
* Temizlik ve dezenfeksiyon sıklığı ve kuralları
* Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin kim tarafından yapılacağı
o Halı, perde, döşeme gibi malzemelere yönelik temizlik yöntemi ve sıklığı
o Haşerelerle mücadele yöntemleri ve sıklığı

Diş ünitlerinin dezenfeksiyonuna yönelik plan her hasta sonrasında ve gün sonunda yapılacak dezenfeksiyon işlemini kapsamalıdır.

SDS01.03
Kullanılan temizlik ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili kurallar tanımlanmalı, kuralların uygulanma durumu kontrol edilmelidir.

SDS01.04
Kan ve vücut sıvıları ile bulaş ve olası kirlilik oluşturan kazalar sonrasına yönelik temizlik ve dezenfeksiyon kuralları tanımlanmalıdır.

SDS01.05
Kurum alan, zemin ve yüzeylerinin temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerine yönelik belirlenen kuralların uygunluğu enfeksiyon kontrol komitesince onaylanmış olmalıdır.

SDS01.06
Temizlik hizmetlerinde görevli personele yönelik asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:

o Genel alanların temizlik kuralları
o Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları
o Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri
o Çalışanlar arası iletişim
o Hasta ve hasta yakınları ile iletişim
o Kişisel koruyucu donanım kullanımı
o Temizlik malzemelerine maruz kalma (göze sıçraması, ciltle teması gibi) durumlarında yapılacaklar
o Temizlik ve dezenfeksiyonun etkinliğini bozan yapısal sorunlar ve bu sorunlar hakkında sorumlulara bilgi verilmesi gerekliliği

SDS02 Kurumda gerçekleştirilen temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri kontrol edilmelidir.

SDS02.01
Temizlik ve dezenfeksiyonun kontrolüne ilişkin sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalı, kontrol yöntemi ve aralıkları belirlenmelidir.

SDS02.02
Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri ile kurumda gerçekleştirilen dezenfeksiyon işlemleri düzenli bir şekilde kontrol edilmelidir.

SDS02.03
Temizlik ve dezenfeksiyon planına uygun olacak şekilde, kullanım alanlarında gerekli malzeme ve ekipmanın bulunma durumu kontrol edilmelidir.

SDS03 Kurumda kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon riski düzeyine göre gruplandırılmalıdır.

SDS03.01
Kurumda kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon risk düzeylerine göre en az üç grupta (kritik, yarı kritik ve kritik olmayan gibi) tanımlanmalıdır.

SDS03.02
Risk düzeylerine göre uygulanması gereken dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Yarı kritik tıbbi cihazlar için yüksek düzey dezenfeksiyon yöntemi yeterli kabul edilmekle birlikte, herhangi bir sterilizasyon yöntemi ile steril edilmesi mümkün olan tıbbi cihazlarda sterilizasyon işlemi uygulanması tercih edilir.

SDS04 Malzeme ve cihazların dezenfeksiyonu ile ilgili süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SDS04.01
Dezenfeksiyon işlemi yapılması gereken malzeme ve cihazlar belirlenmelidir.

SDS04.02
Dezenfeksiyon işlemi uygulanan materyale göre dezenfeksiyon düzeyi, kullanılacak dezenfektan ve kullanım kuralları belirlenmelidir.

o Ölçü kaşığı ve materyalinin dezenfeksiyonuna yönelik süreçler, işlemin her aşamasında çalışan güvenliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalıdır.

SDS04.03
Dezenfektanların bulunduğu kap veya konteynerlerin kapakları kapalı olmalıdır.

SDS04.04
Dezenfektanların hazırlandığı kap veya konteynerlerin üzerine hazırlanma tarihi ve son kullanım tarihi yazılmalıdır.

SDS04.05
Dezenfektanlar üretici firmanın önerdiği konsantrasyon ve temas süresine uygun şekilde kullanılmalı, temas süresi takip edilmelidir.

SDS04.06
İlgili çalışanlara dezenfektanların kullanımı hakkında eğitim verilmeli, eğitim asgari aşağıdaki konuları içermelidir:

o Dezenfektan etkinliğinin sağlanması için dikkat edilecek hususlar
o Gerekli kişisel koruyucu donanımın kullanımı
o Havalandırma koşulları
o Kaza durumunda yapılacaklar
o Dezenfeksiyon etkinliğini bozan durumların bildirimi
o Dezenfektanların saklanma koşulları

SDS04.07
Dezenfektanlar uygun şekilde bertaraf edilmelidir.

Rehberlik:
Dezenfektanların bertaraf süreci, ulusal ve uluslararası rehberler, üretici firma önerileri ve güncel mevzuat dikkate alınarak belirlenir.

SDS04.08
Dezenfeksiyon işlemlerinin belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu, ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir.

SDS05 ÇEKİRDEK Yüksek düzey dezenfektanlarla gerçekleştirilen uygulamaların kontrolü ve güvenliği sağlanmalıdır.

SDS05.01
Yüksek düzey dezenfektanların hazırlanması, uygulanması, kontrolü ve bertarafına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SDS05.02
Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlar tanımlanmalı ve bu alanlarda uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SDS05.03
Yüksek düzey dezenfektanın minimal etkin konsantrasyonu (MEK) indikatörlerle belirlenen sıklıkta kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

o Yüksek düzey dezenfeksiyon amacıyla kullanılan dezefektana yönelik uygun MEK testi yapılmalıdır.
o Test materyali dezenfektanla uyumlu olmalı, "pH ölçer" bu amaçla kullanılmamalıdır.
o Kontrol sıklığı, solüsyonun kullanım sıklığı ve süresi dikkate alınarak kurum tarafından belirlenmelidir.
o Test sonucu olumsuz çıktığında veya dezenfektanın kullanım süresi dolduğunda, solüsyon kullanılmamalı ve üzerine ekleme yapılmamalıdır.

SDS06 Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SDS06.01
Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve süreçlerin işleyişine ilişkin kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:

o Sterilizasyon ünitesinde yer alan fiziki alanlar
o Uygulanan hizmetlere ilişkin gerekli ekipman, çalışma koşulları ve kuralları
o Aletlerin;
* Üniteye transferi
* Yıkanması
* Hazırlık ve kontrol alanına taşınması
* Sayımı ve kontrolü
* Paketlenmesi, steril edilmesi ve depolanması
* Kullanım alanına transferine kadar sterilitenin korunması
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyonun etkinliğinin kontrolü
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyon sürecinde kullanılan cihazların günlük temizliği ve düzenli aralıklarla bakımı
o Hizmetin aksamasına neden olan durumların varlığında (elektrik kesintisi, su kesintisi, cihaz arızaları gibi) izlenmesi gereken yol
o Sterilizasyon hizmet alımı söz konusu ise kontrollerin kapsamı, kontrol aralıkları ve sorumlusu
o Ödünç set ve malzemelerin planlı ve acil durumlara yönelik sterilizasyon süreci
o Tekrar kullanılabilen malzemelerin kullanım koşulları
o Olağanüstü durumlarda (afetler, tesis kaynaklı sorunlar, cihaz gaz kaçakları gibi) sterilizasyon hizmetleri ile ilgili alınacak önlemler

SDS06.02
Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce Bowie&Dick testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SDS07 Sterilizasyon ünitesine yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.

SDS07.01
Sterilizasyon ünitesinde kirli ve temiz alanlar ile steril depolama ve destek alanları tanımlanmalıdır.

SDS07.02
Alanlara göre uygun sıcaklık ve nem aralıkları belirlenmeli, sıcaklık ve nem takipleri yapılarak sürekli izlenmelidir.
o Steril depolama alanında sıcaklık 22oC'yi, nem %60’ı aşmamalıdır.
o Çalışma alanlarında sıcaklık 18-25°C, nem %35-70 olmalıdır.

SDS07.03
Steril depolama alanına giriş kontrollü olmalı, steril olmayan malzeme ve tıbbi cihazlar bu alanda bulunmamalıdır.

SDS07.04
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.

SDS07.05
Sterilizasyon ünitesinde havalandırma sistemi kesintisiz çalışmalı, hava akımı steril alandan temiz alana ve kirli alana doğru olmalıdır.

SDS07.06
Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemler, sterilizasyon süreçlerinin güvenlik ve etkinliğinin sürdürülmesini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.

o Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemlerin rutin kontrolleri, yetkin teknik personel tarafından yapılmalıdır.
o Sterilizasyon ünitesinde yıkama dezenfektörlerinin son durulama suyu, termal dezenfeksiyonda kullanılan su ve buhar sterilizatörlerde kullanılan su demineralize olmalıdır.
o Demineralize suyun kalitesini ölçmeye yönelik süreçler ve kontrol aralıkları tanımlanmalıdır.
* Suyun iletkenliği her gün ölçülmeli ve kaydedilmelidir.
* En az altı ayda bir kez demineralize suyun kimyasal ve mikrobiyolojik kontrolü yapılmalıdır.
o Mikrobiyolojik kontaminasyonun engellenmesi için demineralize suyun büyük oranlarda depolanmasından kaçınılmalı, suyun sıcaklığı kontrol edilmeli ve depolama alanı düzenli olarak temizlenmelidir.
o Çalışma alanlarının özelliğine göre gerekli aydınlatma düzeyleri (kontrol ve paketleme alanları 1000 lüks, yükleme ve boşaltma alanları 600-800 lüks gibi) belirlenmelidir.

SDS07.07

Kirli, temiz ve steril depolama alanları arasındaki geçiş noktalarında el hijyenini sağlamaya yönelik ekipman (lavabo, sıvı sabun, el antiseptiği gibi) bulunmalıdır.

SDS08 Kirli malzemelerin teslim alınması ve yıkanması ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.

SDS08.01
Sterilize edilecek malzemelerin teslim alınması, yıkanması ve yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin kurallar ulusal ve uluslararası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SDS08.02
Kirli malzemeler sayımı yapılarak teslim alınmalı, malzemenin adı, sayısı, geldiği birim, geliş tarihi ve saati, teslim eden ve alan kişilerin bilgileri kayıt altına alınmalıdır.

o Sivri uçlu aletler için gerekli tedbirler alınmalıdır (örneğin, süzgeçli dekontaminasyon küveti kullanılması, sayımların presel ile yapılması gibi).

SDS08.03
Yıkamada kullanılan ekipman, kimyasallar ve fiziksel parametreler (sıcaklık, konsantrasyon, makine kullanılıyorsa çevrim parametreleri gibi) dekontamine edilecek malzemelerle uyumlu olmalıdır.

SDS08.04
Yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin süreç asgari aşağıdaki kontrol basamaklarını içermelidir:

o Yıkama cihazlarının döngü raporları her yıkama sonrasında değerlendirilmelidir. Çıktı alınamayan cihazlarda harici fiziksel kontrol yöntemleri uygulanmalıdır.
o Fiziksel çıktıların kontrolüne ek olarak aşağıdaki kontrollerden biri en az haftada bir kez uygulanmalıdır:
* Sıcaklık zaman parametrelerini gösteren elektronik kontrol sistemleri
* Yıkama indikatörleri ile kontrol
o En az iki haftada bir kez protein kalıntı testleri yapılmalıdır.
o Yıkama kontrolü, kullanımda olan lümenli aletleri de kapsamalıdır.

SDS08.05
Yıkama alanları ve cihazlarının bakım ve temizliği ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

SSH09 Paketleme ve yükleme süreçleri kontrol altına alınmalıdır.

SDS09.01
Paketlemeye ilişkin kurallar, ulusal ve uluslararası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SDS09.02
Malzemeler, malzeme listesi ile temiz alana teslim alınmalıdır.

SDS09.03
Paket içeriği, temizlik, bütünlük ve hasar açısından kontrol edilmeli ve gerekli bakım uygulamaları yapılmalıdır.

SDS09.04
Paketleme işlemi temiz alanda gerçekleştirilmelidir.

o Tekstil malzemeler diğer malzemelerden ayrı bir alanda paketlenmelidir.

SDS09.05
Paketlemede kullanılacak malzemeler uygulanacak sterilizasyon yöntemi ile uyumlu olmalı, sterilizasyonun etkinliğini ve steril paketlerin güvenli muhafazasını sağlamalıdır.

SDS09.06
Paketlerin sterilizasyon cihazına yüklenmesine ilişkin kurallar tanımlanmalı, sterilizasyon etkinliğini azaltacak şekilde fazla ve sıkışık yükleme yapılmamalıdır.

SDS10 ÇEKİRDEK Sterilizasyon işleminin etkinliği sağlanmalıdır.

SDS10.01
Sterilizasyon etkinliğinin izlenmesine yönelik ünite tarafından izlenecek yöntem ve süreçler (parametrik validasyon, biyolojik validasyon, rutin kimyasal ve biyolojik indikatör kullanımı gibi) tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
o Parametrik validasyon yöntemine karar verilmiş ise validasyona yönelik yeterlik testleri rutin olarak en az yılda bir kez yapılır. Ayrıca, aşağıdaki durumlarda da yeterlik testleri tekrarlanır:
* Sterilizatörde sensör değişimi gibi büyük onarımlar
* Sterilizasyon sürecinde değişiklik (vakum derinliğinin arttırılması, ön vakum sayısında değişiklik gibi)
* Yükte veya yükleme biçiminde değişiklik (yeterlik testlerinde kullanılan referans yüke göre)
* Paketleme malzemesi veya yönteminde değişiklik (tek kullanımlık paketleme malzemesinden konteynere geçiş gibi)
o Parametrik validasyon yöntemine karar verilmiş ve en az yılda bir kez parametrik validasyon yapılmakta ise ürün teslimi için kimyasal veya biyolojik kontrol sonuçları zorunlu değildir. Rutin fiziksel kontrol sonuçlarına göre (Bowie-Dick testi, vakum kaçak testi ve döngü grafikleri) ürün teslimi yapılabilir.
o Biyolojik validasyon yapılmış ise döngüler biyolojik indikatörle izlenir.Yeterlik testlerinin tekrarını gerektiren yukarıdaki durumlarda üç kez negatif biyolojik indikatör sonucu alındıktan sonra sterilizatör kullanıma açılır .

SDS10.02
Sterilizatörlerin kurulum ve işletim yeterliliği üretici firma tarafından kanıtlanmış olmalıdır.

SDS10.03
Sterilizasyon cihazlarının program döngüleri izlenmeli ve kaydedilmelidir.

SDS10.04
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır.

SDS10.05
Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde paket içi kimyasal indikatör uygulaması tanımlanmış ise, her pakete, paket içeriğinin niteliğine göre uygun özelliklere sahip kimyasal indikatör konulmalıdır.

Rehberlik:
Aşağıdaki koşullar sağlanmak kaydı ile içinde en fazla 5 lümensiz alet veya 10 spanç/ped bulunan sterilizasyon paketlerinde kimyasal indikatör bulunması zorunlu değildir:
o Buhar sterilizatörün düzenli bakım, onarım ve kalibrasyonunun yapılması
o Bowie-Dick testi ve vakum kaçak test sonuçlarının olumlu olması
o Bu tür paketlerin bulunduğu döngülerde yük kontrol testlerinin her döngüde yapılması ve olumlu olması

SDS10.06
Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde biyolojik indikatör uygulaması tanımlanmış ise, uygulama asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir:

o Sterilizasyon yöntemine göre biyolojik indikatör kullanım sıklığı aşağıdaki şekildedir:
* Buharlı basınç sterilizasyonunda, parametrik ürün teslimi yapılamıyorsa en az haftada bir kez ve implant içeren her yükte
* Etilen oksit sterilizasyonunda her döngüde
* Formaldehit sterilizasyonunda her döngüde
* H2O2 sterilizasyonunda her döngüde
o Biyolojik indikatör kullanıldığında;
* Cihazların ilk kurulum çevrimleri ve büyük onarımlarından sonra arka arkaya üç negatif sonuç alındıktan sonra kullanım başlatılmalıdır.
* Biyolojik indikatör sonucu kayıt altına alınmalıdır.
* İndikatörün her farklı üretim serisi için bir pozitif kontrol testi yapılmalıdır.* Biyolojik indikatör sonucunun pozitif olması durumunda son negatif sonuçtan itibaren teslim edilen malzemeler geri çağrılmalı, tekrar steril edilmeli, malzemeler hastalara kullanılmış ise ilgili hastalar enfeksiyon kontrol komitesince izlenmelidir. Cihazın bakım kontrolleri yapılmalı, kullanımına üç negatif biyolojik kontrol sonrasında izin verilmelidir.
* Biyolojik indikatör inkübatörü belirlenen aralıklarda ve gerektiğinde kalibre edilmelidir.

SDS11 Basınçlı buhar otoklavlarının günlük bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.

SDS11.01
Basınçlı buhar otoklavlarının periyodik bakımı üretici firma önerileri doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.

SDS11.02
Basınçlı buhar otoklavları için vakum kaçak testi yapılmalıdır.

o Vakum kaçağı 1 milibar/dakikadan az ise haftada bir kez yapılmalıdır.
o 1 milibar/dakikadan fazla ise her gün yapılmalıdır.
o Vakum kaçağı  1,3 milibar/dakika üzerinde ise cihazın çalışması durdurulmalıdır.
o Vakum kaçak test sonuçları izlenebilir olmalıdır.

SDS11.03
Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce Bowie-Dick testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SDS12 Steril malzemeler uygun şekilde muhafaza edilmelidir.

SDS12.01
Steril malzemeler steril depolama alanında muhafaza edilmelidir.

o Havalandırma sistemi, havanın steril depolama alanından pozitif basınçla dışarı akışını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Dış hava ile doğrudan temas olmamalıdır.
o Steril malzeme depolarında malzeme rafları yerden en az 30 cm yukarıda, en üst rafa malzeme konduktan sonra tavana mesafesi en az 50 cm olacak şekilde, hava sirkülasyonu için duvardan en az 5 cm önde olmalıdır.
o Steril depolama rafları kolay temizlenebilir olmalı, depolanan ürünün etrafındaki havanın serbest dolaşımına izin vermelidir.

SDS12.02
Steril depodan çıkan malzemeler, paketi açılmasa dahi yeniden steril edilmeden depoya kabul edilmemelidir.

SDS12.03
Steril malzemelerin üzerinde sterilizasyonun yapıldığı cihaz ve sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve raf ömrü bulunmalıdır.

SDS12.04
Steril malzemelerin raf ömrü, paketleme kat sayısı, paketleme gereçleri, diğer koruyucu etkenler (kapalı kutu, toz örtüsü, taşıma arabası gibi), depolama yeri gibi faktörler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

SDS13 Sterilizasyon süreci izlenebilir olmalıdır.

SDS13.01
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında (malzemenin teslim alınması, yıkanması, paketlenmesi, sterilize edilmesi, depolanması, kullanım alanına transferi); zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kayıtlar bulunmalıdır.

o Sterilizasyon işlemi ile ilgili kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgilere ulaşılabilmelidir:
* Yıkama ve termal dezenfeksiyon etkinliğini gösteren performans testleri
* Döngü sonrası paketlerin nem ve maruziyet bandı açısından kontrolü
* Sterilizasyon etkinliği kimyasal ve biyolojik indikatörler ile izleniyor ise indikatör kontrol sonuçları
* Hangi tarihte, hangi yöntem ile hangi döngüde steril edildiği
* Sterilizasyon cihazına ait bakım, onarım, kalibrasyon kayıtları
* Cihaz döngü kayıtları
* Cihaza ilişkin test sonuçları (vakum kaçak testi, Bowie-Dick test gibi)
* Kim tarafından ne zaman teslim alındığı ve teslim edildiği
* Hangi aşamada kim tarafından işlemin uygulandığı
* Varsa diğer aşamalarda gerçekleştirilen kalite kontrol çalışmalarına ilişkin kayıtlar

SDS13.02
Steril malzemeye ilişkin tanımlayıcı bilgiler hasta dosyasında da bulunmalı, hangi malzemenin hangi hastaya kullanıldığı kaydedilmelidir.

o Hastaya kullanılan malzemelerin kayıtlarına geriye dönük olarak ulaşılabilmelidir.

SRG01 Radyasyondan korunma sorumlusu belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SRG01.01
Radyasyondan korunma sorumlusunun sorumluluk alanları asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Denetimli ve gözetimli alanların belirlenmesi
o Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve toplumun radyasyonun zararlı etkilerinden korunmasına yönelik gerekli tedbirlerin belirlenmesi ve uygulanması
o Çevresel radyasyon ölçümlerinin takibi
o Radyasyon cihazları veya kaynaklarının bakım ve kalibrasyonunun takibi
o Tespit edilen uygunsuzluklar ile gerekli iyileştirme faaliyetlerinin üst yönetime raporlanması ve izlenmesi

SRG02 Radyasyon güvenliği kapsamında ele alınması gereken alanlar belirlenmelidir.

SRG02.01
Radyasyon alanları tanımlanarak radyasyon düzeylerine göre denetimli ve gözetimli alan olarak sınıflandırılmalıdır.

SRG02.02
Denetimli alanlara giriş ve çıkışlar kontrollü olmalıdır.

SRG02.03
Gözetimli alanlarda ortam radyasyon seviyelerinin nasıl takip edileceği tanımlanmalı, gerekli ölçümlerin yapılması sağlanmalı ve kayıtları tutulmalıdır.

SRG02.04
Radyasyon alanlarında gerekli güvenlik tedbirleri alınmalıdır.

SRG03 ÇEKİRDEK Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRG03.01
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik yetkili kurum veya kuruluşlarca oluşturulmuş lisans belgesi bulunmalıdır.

SRG03.02
Radyasyon uygulamaları yapılırken görüntüleme ünitesinin kapıları kapalı tutulmalıdır.

SRG03.03
Radyasyon alanlarında hasta ve çalışanları uyarmaya yönelik araçlar (radyasyon uyarı işaretleri, ışıklı levha vb.) kullanılmalıdır.

SRG03.04
Radyasyon alanlarında uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SRG03.05
Bekleme salonları radyasyon alanlarının dışında bulunmalı, tetkik yapılacak hastaların denetimli alana geçişinin kontrollü bir şekilde yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SRG03.06
Radyasyon yayan portable cihazların kullanımında radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SRG04 ÇEKİRDEK Radyolojik işlemlere ait çekim protokolleri hazırlanmalıdır.

SRG04.01
Çekim protokollerinde, işlemin türüne göre, hasta kilosu, yaşı vb. değişkenler dikkate alınarak radyasyon dozu, çekim süresi, görüntü açısı gibi parametreler belirlenmelidir.

SRG04.02
Çalışanlara çekim protokolleri ile ilgili eğitim verilmelidir.

o Çekim protokolünü otomatik belirleyen cihazların varlığı durumunda da kullanıcılara, çekim protokollerinin amacı, önemi, temel prensipleri, kullanılan cihazın teknik özellikleri ve dikkat edilmesi gereken hususlar hakkında eğitim verilmelidir.

SRG05 ÇEKİRDEK Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SRG05.01
Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucular kullanılmalıdır.
o Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucularının kullanımına yönelik kurallar belirlenmelidir.
o Hasta profiline göre farklı ebatlarda radyasyon koruyucular (tiroid koruyucu, kurşun eşdeğerli gözlük gibi) bulunmalıdır.

SRG05.02
Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanına alınmamalı, alınması durumunda koruyucu donanım kullanımı sağlanmalıdır.

SRG05.03
Radyasyon koruyucularının kontrollerine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

o Radyasyon koruyuculara yönelik kontrol süreci belirlenmelidir.
o Radyasyon koruyucularının kontrolleri en az yılda bir kez ve gerektiğinde yapılmalı, kontrol sonuçları radyoloji uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
o Rutin dışı kontrollerin hangi durumlarda yapılması gerektiği belirlenmelidir.

SRG05.04
Gebe ve gebelik potansiyeli olan hastalara yönelik dikkat edilmesi gereken kurallar belirlenmelidir.

o Gebe ve gebelik şüphesi olanlar için tıbbi ışınlama yapılması zorunlu ise radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmeli ve koruyucu tedbirler alınmalıdır.
o Gebe ve gebelik şüphesine yönelik sorgulamalar, istem sürecinde ve uygulama sürecinde olmak üzere ayrı ayrı yapılmalıdır.

SRG05.05
Çocuk hastalara yönelik çekimlerde dikkat edilmesi gereken hususlar belirlenmeli, maruziyeti azaltmaya yönelik tedbirler alınmalı ve çekim tekrarları en aza indirilmelidir.

SRG06 ÇEKİRDEK Çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

SRG06.01
Çalışanların koruyucu donanım kullanması sağlanmalıdır.
o Çalışanların ihtiyaçları çerçevesinde, farklı ebatlarda radyasyon koruyucular bulunmalıdır.

SRG06.02
Çalışanların bireysel dozimetre kullanımı sağlanmalıdır.
o Dozimetreler, kullanan kişinin ismine kayıtlı olmalıdır.
o Çalışanların dozimetre takipleri yapılmalıdır. Her çalışan için;
* Her dozimetre takip dönemi sonundaki radyasyon dozu kayıt altına alınmalıdır.
* Yıllık toplam radyasyon dozu hesaplanmalıdır.
* Radyasyon dozları dönemsel ve yıllık olarak yasal sınırlarla kıyaslanmalıdır.
* Dozimetre sonuçları değerlendirilerek gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SRG07 ÇEKİRDEK Denetimli alanlar dışında yapılan çekimlerde hasta, hasta yakını ve çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG08 Radyasyon alanlarında çalışan personele, radyasyon güvenliğinin sağlanmasına yönelik yılda en az bir kez eğitim verilmelidir.
SDP01 Diş protez laboratuvarının fiziki ortamına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SDP01.01
Kurum içerisinde yapılacak protetik işlemler tanımlanmalı ve bu iş tanımına uygun fiziksel alt yapı sağlanmalıdır.

SDP01.02
Diş protez laboratuvarında; hastaya ait protetik materyalin uygun koşullarda kabulü, işlem öncesi hazırlanması, işlem sonrası protezin teslimi gibi süreçler için gerekli alanlar ve bu alanlara yönelik kurallar belirlenmelidir.

Tanımlanan alanlarda;
o Alan büyüklüğü
o Alanın etkin ve güvenli kullanımına yönelik planlama
o Havalandırma koşulları
o Giriş ve çıkışa yönelik düzenlemeler
gibi fiziki koşullar belirlenmeli ve uygulanmalıdır.

SDP01.03
Havalandırma sisteminin düzenli olarak bakımı yapılmalı, gerekli görülen periyotlarda filtreler değiştirilmelidir.

SDP02 ÇEKİRDEK Çalışanların toz ve kimyasal madde maruziyetinden korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SDP02.01
Laboratuvarda bulunan toz ve kimyasalların güvenli kullanımına yönelik kurallar belirlenmelidir.

o Laboratuvarda çalışan tüm personel için güvenlik gözlükleri ve endüstriyel tip toz maskeleri bulunmalıdır.
o Tozlu işlem yapılan masalar tozun kaynağında bertarafına yönelik vakumlu toz emicili olmalıdır.
o Kurumda kumlama cihazı varsa ortama kum yaymaması için gerekli tedbirler alınmalıdır.
o Alçı depolama, alçı kesme ve ölçü dökümü işlemleri diğer çalışma alanlarından ayrı bir odada veya alanda yapılmalıdır. Bu çalışma ortamının yeterli havalandırılması sağlanmalıdır.
o Akril hazırlama alanları genel ortamdan ayrı ve bağımsız şekilde havalandırılmalı ve işlemin kabinde yapılması sağlanmalıdır.
o İşlem kabinlerinin bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı, gerekli görülen periyotlarda filtreler değiştirilmelidir.

SDP02.02
Çalışanların sağlığı için risk oluşturabilecek toz ve kimyasal maddelere yönelik iş hijyeni ölçümleri ve analizi düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

o Ölçümler; alınan kontrol tedbirlerinin etkinliğinin değerlendirilmesi açısından ve çalışma ortamında kimyasal maddelere maruziyeti etkileyebilecek herhangi bir değişiklik olduğunda tekrarlanmalıdır.

SDP02.03
Çalışanlara toz ve kimyasalların güvenli kullanımı ile ilgili eğitim verilmelidir.

SDP03 ÇEKİRDEK Protez yapım süreci ile ilgili işlem öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.

Rehberlik:
İşlem öncesi süreç, ölçü alımından protetik materyalin diş protez laboratuvarına transferi, kabulü ile işlem öncesi hazırlanması süreçlerini kapsar.

SDP03.01
Ölçü alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

o Ölçü alımı ile ilgili genel kurallar belirlenmelidir.
o Ölçünün alındığı zaman doğru şekilde kaydedilmelidir.
o Ölçünün alınması, ölçünün laboratuvara kabulü ve model oluşturma (alçı dökümü) işleminin başladığı zaman, fiziki veya elektronik ortamda ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından izlenebilmelidir.

SDP03.02
Protetik materyalin transferi ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

o Protetik materyalin laboratuvara taşınması sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi gibi hususlar konusunda ilgili personele bilgilendirme yapılmalıdır.
o Protetik materyal için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
o Transferin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.

SDP03.03
Protetik materyalin laboratuvara kabulü ve işleme hazırlanması ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

o Protetik materyalin kabulü ile ilgili kayıtlarda tarih ve saat, materyali gönderen bölüm/hekim, kim tarafından kabul edildiğine dair bilgiler yer almalıdır.
o Protetik materyal, laboratuvara kabulü yapılmadan çalışmaya alınmamalıdır.
o Protetik materyalin kabulü bilgi yönetim sistemi üzerinden yapılmalıdır.
o İlgili personel kabul işlemlerinin nasıl yapılacağı yönünde eğitilmelidir.

SDP03.04
Gerektiğinde ölçünün yenilenmesine dair kurallar belirlenmeli ve ilgili diş hekimlerine bilgi verilmesi sağlanmalıdır.

SDP03.05
İlgili sağlık çalışanlarına; diş protez laboratuvarında yürütülen işlemlere yönelik genel bilgi ile protetik materyalin güvenli transferi, diş protez laboratuvarına kabulü ve işlem öncesi hazırlanması hakkında eğitim verilmelidir.

SDP04 ÇEKİRDEK Protezin yapımına ilişkin süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.

SDP04.01
Modelin oluşturulmasına ilişkin aşamalar tanımlanmalı, aşamalara ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SDP04.02
Model oluşturulduktan sonra protezin tamamlanmasına kadar tüm aşamalar tanımlanmalı, bu aşamalara ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SPL04.03
Belirlenen kurallara ilişkin ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

SPL04.04
Protezin uygunluğuna ilişkin kriterler tanımlanmalı ve değerlendirilmelidir.

SDP05 ÇEKİRDEK Protez yapım sürecinde kullanılan cihazların kontrolü sağlanmalı, güvenli ve verimli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SDP05.01
Cihazlara yönelik tanımlayıcı bilgiler kayıt altına alınmalıdır. Bu kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:

o Cihazın adı
o Cihazın markası ve modeli
o Üretim ve hizmete girdiği tarihi
o Seri numarası
o Temsilci firma bilgisi
o Cihazın kalibrasyona tabi olup olmadığı

SDP05.02
Cihaz bazında cihaz yönetim dosyası bulunmalıdır.

o Cihaz yönetim dosyası fiziki veya elektronik ortamda bulunabilir.
o Cihaz bilgilerini içeren doküman ve kayıtlar güncel olmalıdır.
o Cihaz yönetim dosyası çalışanlar tarafından kolay erişilebilir olmalıdır.
o Cihaz yönetim dosyasında bulunması gereken asgari doküman aşağıda belirtilmiştir:
* Kullanım kılavuzu
* Cihaza ait kalibrasyon kayıtları ve sertifikaları
* Cihaz bakım formları (günlük, haftalık, aylık gibi)
* Firma iletişim bilgileri
* Arıza bildirim formları
* Kalite kontrol sonuçları
* Cihazın kullanımı için yetkilendirilmiş kişilerin eğitim belgeleri

SDP05.03
Kullanıcılara, cihaz kullanımı, cihazın bakım ve temizliği, cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği gibi konularda eğitim verilmelidir.

SDP05.04
Cihazların periyodik bakım ve kalibrasyonlarının yapılması sağlanmalıdır.

SDP05.05
Cihaz arızaları, arıza bildirim ve onarım süreçleri kayıt altına alınmalıdır.

SPL06 ÇEKİRDEK Protez teslimine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SDP06.01
Protez, laboratuvar tarafından protez teslim raporu ile teslim edilmelidir.

o Protez teslim raporunda bulunması gereken asgari bilgiler aşağıda belirtilmiştir:
* Ölçünün alındığı tarih ve saat
* Ölçünün laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
* Model oluşturulması işleminin başladığı tarih ve saat
* Protezin teslim raporunun kayıt altına alındığı tarih ve saat

SDP06.02
Hazırlanan protezler hekime ve hastaya teslim edilirken kayıt altına alınmalıdır.

SDP07 Hasta, protez teslim süresi ve protez kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.

SDP07.01
Protez teslim süreleri kurum koşulları ve ihtiyaçları gözetilerek belirlenmelidir.

SPD07.02
Hastalar protez teslim süresi hakkında bilgilendirilmelidir.

SDP07.03
Herhangi bir nedenle protezin teslimi ile ilgili bir gecikme söz konusu olduğunda hasta bilgilendirmesinin nasıl yapılacağı belirlenmelidir.

SDP07.04
Hasta, protez kullanımına yönelik kurallar açısından bilgilendirilmelidir.

SDP08 Diş protez laboratuvarı ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

SDP08.01
Ölçü ve protezin tüm süreçlerde izlenebilir olmasını sağlamaya yönelik kayıtlar tutulmalıdır.

Protez yapım süreci ile ilgili asgari aşağıdaki kayıtlar bulunmalıdır:

o Hastanın adı-soyadı
o Protokol numarası
o Muayene tarih ve saati
o Muayeneyi yapan diş hekiminin adı-soyadı, bölümü
o Ölçü alımında kullanılan materyal
o Ölçünün;
* Alındığı tarih ve saat
* Laboratuvara kabul edildiği tarih, saat ve kim tarafından kabul edildiği
o Model oluşturulması işleminin başladığı tarih ve saat
o Varsa ölçü tekrarı ve sonuçları
o Prova aşamaları
o Protez teslim raporunun kayıt altına alındığı tarih ve saat
o Protezin kime ve ne zaman teslim edildiği
o Raporu onaylayan çalışanın ve laboratuvar sorumlusunun adı-soyadı

SAH01 Ameliyathane süreçleri ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SAH01.01
Ameliyathane süreçleri ve süreçlerin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:

o Alanlarına göre ameliyathanede uyulması gereken kurallar
o Ameliyathaneye hasta ve çalışan giriş çıkışı ile ilgili uygulamalar
o Hastanın;
* Ameliyathaneye nakli ve kabulü
* Operasyon öncesi hazırlığı
* Operasyon süreci
* Postoperatif süreçte izlemi
* Ameliyathaneden kliniğe devredilmesi ve nakli
o Cerrahi öncesi hazırlanma kuralları (cerrahi el yıkama, giyinme, cihaz, ekipman, malzeme ve ilaçların hazırlığı gibi)
o Ameliyathanede;
* Hasta ve çalışan güvenliği
* Tesis güvenliği
* İlaç, malzeme ve cihaz yönetimi
* Temizlik ve dezenfeksiyon kuralları

SAH02 Ameliyathane alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH02.01
Ameliyathaneye hasta ve personel giriş çıkış kuralları belirlenmelidir.

o Hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır.

SAH02.02
Ameliyathane alanları en az üç farklı (steril, temiz, serbest alan gibi) kategoride ele alınmalıdır.

o Ameliyathane yapılanması ve işleyişinde kirli ve temiz malzeme trafiğinin ayrı olmasını sağlayacak şekilde düzenleme yapılmalı, alan bazında uyulması gereken kurallar tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Alanlar, ilgili mekanda gerçekleştirilen fiziksel aktiviteler ve kurallar ile tanımlanmaktadır.
o Serbest alan, ameliyathaneye hasta, personel ve ekipman girişinin kontrollü olarak sağlandığı bölümdür. Bu bölgede ameliyathane dışı kıyafete izin verilmektedir ve trafik sınırlı değildir.
o Temiz alan, cerrahi bölümün çevresel destek alanlarını içerir. Temiz ve steril malzeme ve cihazlar için depolama alanları, steril alanlara giden koridorlar burada tanımlanır. Bu alandaki trafik yetkili personel ve hastalarla sınırlıdır. Personel cerrahi kıyafet giyer, saçlar ve yüz kılları örtülür.
o Steril alan, ameliyat odalarını içerir. Cerrahi kıyafet giyilmesi, saç ve yüz kıllarının örtülmesi gereklidir. Açık steril malzemenin veya temizlenmiş kişilerin bulunduğu yerlerde maske takılır.
o El yıkama-ovalama alanları (scrub), ameliyathane yapısına göre temiz veya steril alan olarak tanımlanabilmektedir. El yıkama-ovalama alanından steril alana geçişte arada farklı bir fiziksel alan bulunmaz.

SAH02.03
Ameliyat odası duvar, tavan ve zeminleri kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir özellikte olmalı, duvar birleşim noktaları düzgün ve köşesiz olmalıdır.

SAH03 Ameliyathanede, sıcaklık ve nem değerleri izlenmelidir.

SAH03.01
Ameliyat odasında bulunması gereken sıcaklık ve nem değerleri belirlenmelidir.

o Sıcaklık ve nem, her ameliyat odasında ayrı ayrı ayarlanabilir olmalıdır.
o Ameliyat odasının sıcaklığı 20-23°C olmalıdır, ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre 18-26°C arasında ayarlanabilmelidir.
o Bağıl nem minimum %30, maksimum %60 olmalıdır.

SAH03.02
Ameliyathane alanlarında sıcaklık ve nem kontrolleri gerçekleştirilmelidir.

SAH04 Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH04.01
Steril alanlarda HEPA filtreli havalandırma sistemi kullanılmalıdır.
o Ameliyathanelerde hava akımı steril alandan serbest alana doğru olmalıdır (pozitif basınçlı hava akımı).

SAH04.02
Havalandırma sistemleri, saatte en az 15 filtre edilmiş hava değişimi yapmalı ve bunlardan en az 3’ü (%20) temiz hava ile olmalıdır.

SAH04.03
Havalandırma sisteminin performans testleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
Rehberlik:
Havalandırma sistemine yönelik asgari aşağıdaki performans testleri uygulanmaktadır:
o HEPA filtre uygunluğu (sızdırmazlık testi)
o Hava debisi ve hava hızı ölçümü
o Alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti
o Sistem etkinliğinin ölçülmesi (yeniden temizleme)
o Partikül ölçümü

SAH04.04
Havalandırma sisteminin bakımı düzenli aralıklarla yapılmalı, gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.

SAH05 Elektrik enerjisinin kesintisiz sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH05.01
Ameliyat odalarında tüm cihazların bağlandığı prizler kesintisiz güç kaynakları ile beslenmeli, diğer odalar ve koridorlarda yeterli sayıda priz kesintisiz güç kaynağı ile desteklenmelidir.

SAH05.02
Elektrik kesilmesi durumunda kesintisiz güç kaynağının ne kadar süre çalışacağı belirlenmelidir.

SAH05.03
Kesintisiz güç kaynaklarının bakımı ve kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

SAH06 TIbbi gazların basınç düzeyleri izlenmelidir.

SAH06.01
Medikal gaz kontrol panosundan ve anestezi cihazı üzerindeki gösterge panelinden tıbbi gazların basınç düzeyleri kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

SAH06.02
Anestezi cihazına entegre olan yedek medikal gaz tüplerinin kontrolü yapılmalıdır.

SAH07 ÇEKİRDEK Cerrahi uygulamaların güvenliği sağlanmalıdır.

SAH07.01
Operasyonlar öncesinde, cerrahi bölge işaretlemesi yapılma durumu kontrol edilmelidir.
Rehberlik;
Extra-oral bölgeye girişim yapılacak ise, cerrahi işlem öncesi cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.

SAH07.02
o ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi kullanılmasının zorunlu olduğu durumlarda, listenin klinikten ayrılmadan önceki aşaması uygulanmamış ise hasta ameliyathaneye kabul edilmemelidir.
o ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi; ameliyathanede liste sorumlusu tarafından "anestezi verilmeden önce", "ameliyat kesisinden önce" ve hasta "ameliyattan çıkmadan önce" uygulanmalıdır.

(BKZ:Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)

(BKZ:Ek- ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)

Rehberlik;

Liste sorumlusu;
o Liste basamaklarının uygulanma durumunun ekip tarafından kontrol edildiğini ve onaylandığını teyit eder.
o Genellikle sirküle (serbest) hemşire olmakla birlikte kurum tarafından belirlenir.
Liste sorumlusunun, listede yer alan eylemlerin gerçekleştirilmesi ile ilgili sorumluluğu bulunmamaktadır.

SAH07.03
ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

SAH08 ÇEKİRDEK Anestezi uygulamalarının güvenliği sağlanmalıdır.

SAH08.01
Hasta preoperatif süreçte anestezi yöntemi ve premedikasyon ihtiyacı açısından değerlendirilmelidir.

SAH08.02
Anestezi uygulamalarının güvenliğini sağlamaya yönelik anestezi güvenlik kontrol listesi kullanılmalıdır.
(BKZ:Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)

SAH08.03
Anestezi güvenlik kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

SAH09 Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar zamanında, eksiksiz ve doğru bir şekilde tutulmalıdır.

SAH09.01
Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar (ameliyat notu, operasyona ilişkin kritik hususlar, anestezi formu, hastaya ait bilgiler gibi) bakım ve tedavinin güvenliği ve devamlılığını sağlayacak şekilde tutulmalıdır.

SAH09.02
Ameliyat notu hasta ameliyathaneden ayrılmadan önce yazılmalıdır.

SAH09.03
Gerçekleştirilen işlemler, öngörülmeyen durumlar, operasyon ekibinde yer alan üyeler, operasyon başlangıç ve bitiş saatleri ile operasyon sonrası öneriler kayıt altına alınmalıdır.

SAH09.04
Doku örneği alınması durumunda nereden ve ne kadar alındığı kayıt altına alınmalıdır.

SAH10 ÇEKİRDEK Tanı amaçlı alınan dokuların güvenliğine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SAH10.01
Cerrahi uygulama sırasında tanı amaçlı alınan dokular uygun örnek kabına alınmalı, doğru ve eksiksiz bir şekilde etiketlenmeli ve uygun şekilde transfer edilmelidir.
Etikette asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta adı-soyadı
o TC kimlik/protokol numarası
o Doğum tarihi
o Örnek alınan organ/bölge

SAH10.02
Doku örneklerinin transferi ve ilgili laboratuvarlara teslim edilmesine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SAH10.03
İlgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

SAH11 Ameliyat olan hastanın yakınlarının etkin ve zamanında bilgi alabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SES01 Ağız ve diş sağlığına yönelik evde sağlık hizmet süreçleri tanımlanmalıdır.

SES01.01
Ağız ve diş sağlığı hizmetlerine ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:

o Birime yönlendirilen hasta başvuruları ve onay sürecine yönelik kurallar
o Hastaya randevu verilmesi, ilk muayene ve tedavi ziyaretlerinin planlanmasına yönelik süreçler
o Hastaların kabul kriterleri
o Değerlendirme sonrasında ağız ve diş sağlığı ihtiyaçlarının belirlenmesi
o Belirlenen ihtiyaçlara göre ağız ve diş sağlığı tedavisinin uygulanması
o İleri tedavi gerekliliği ve acil durumlarda izlenecek yol
o Hastaların kuruma transferi ile ilgili süreçler
o Hasta yakını eğitimleri

SES02 Hastaların ağız ve diş sağlığı ile ilgili bakım ihtiyaçları bütüncül bir şekilde değerlendirilmelidir.

SES02.01
Hastaların ağız ve diş sağlığı ile ilgili bakım ihtiyaçları hekim tarafından bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmeli, tespit edilen bilgi ve bulgular ile planlanan bakım eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalı, kayıtlar geriye dönük erişilebilir olmalıdır.

SES02.02
Hasta ve yakınının öz bakım kapasitesi, bakım sürecine ilişkin bilgi düzeyi ve uygulama becerisi değerlendirilmelidir.

SES03 Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

SES03.01
Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki bilgileri içerek şekilde tanımlanmalıdır:

o Hastalara yönelik kimlik doğrulama uygulamasının nasıl yapılacağı
o Hasta ve hasta yakınının kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceği

Rehberlik:
Evde sağlık hizmetlerinde, ilk muayenede, hastanın resmi kimliği üzerinden kimlik doğrulaması yapılması esastır. Sonraki ziyaretlerde, sağlık personelinin değişmesi söz konusu olduğunda veya personel gerekli gördüğü takdirde kimlik doğrulaması yapılabilir. Ayrıca numune alımı, numunelerin etiketlenmesi, hasta kayıtlarının düzenlenmesi gibi işlemler sırasında da doğru işlemin doğru hastaya uygulandığından emin olunmalıdır.

SES03.02
Sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

SES04 Hastaya verilen tüm hizmetler kayıt altına alınmalıdır.

SES04.01
Hastanın hizmet alma nedeni ile hastaya tanı, tedavi, takip sürecinde gerçekleştirilen tüm hizmetler ve bu hizmetlerin kim tarafından, ne zaman verildiğine ilişkin bilgi hasta dosyasında izlenebilir olmalıdır.

SES04.02
Hastanın tedavisinin sonlandırılması durumunda, sonlandırılma nedeni, hastanın son durumu ve önerilerin yer aldığı hekim notu hazırlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SES05 Birim çalışanlarının eğitim ihtiyaçları tüm süreçleri kapsayacak şekilde planlanmalı ve gerekli eğitimler verilmelidir.

Rehberlik:
Eğitimlerde, çağrının kabulü, hastayı ziyaret, hasta yakınlarıyla iletişim, güvenlik tedbirleri, bilgi mahremiyeti, numune alınması, saklanması ve taşınması, gibi konular yer alabilir.

SES06 Evde sağlık biriminden hizmet alan hastaların gerektiğinde kuruma transferi sağlanmalıdır.
SES07 Evde sağlık hizmeti sunumu sırasında bulundurulması gerekli olan tıbbi cihaz, araç, gereç ve ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SES07.01
Evde sağlık hizmetlerinin sunumu sırasında bulundurulması gerekli olan tıbbi cihaz, araç, gereç ve ilaçların kullanımına yönelik sorumlular ve sorumlulukları asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır :

o Kurumda bulundurulması gerekli olan asgari tıbbi cihaz, araç, gereç ve ilaçlar ile evde bakım hizmeti veren personelin yanında bulunması gereken malzeme ve ilaçların belirlenmesi ve takip edilmesi
o İlaç ve malzemelerin stok seviyelerinin belirlenmesi ve takip edilmesi
o İlaç ve malzemelerin miat takibinin yapılması
o İlaçların, tıbbi malzeme ve cihazların sağlanması, uygun koşullarda saklanması, yanlış kullanımının önlenmesi
o Cihazların kalibrasyon, temizlik ve kontrolünün yapılması

SES07.02
Ziyaret sırasında kullanılan ilaç, araç, gereç, tıbbi cihaz ve sarf malzemeler kayıt altına alınmalıdır.

DTY01 Bina turları yapılmalıdır.

DTY01.01
Bina turlarını yapmak üzere ekip oluşturulmalıdır.
o  Ekip, kurumun büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak oluşturulmalıdır.
o Ekipte kurum yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.

DTY01.02
Bina turları en az üç ayda bir ve gerektiğinde yapılmalıdır.

DTY01.03
Bina turuna ilişkin kayıtlar tutulmalı, tespit edilen uygunsuzluk veya iyileştirmeye açık alanlara yönelik faaliyetler için bir eylem planı hazırlanmalıdır.

o İş takibi kontrolüne yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Eylem planı kapsamında alınan kararlar kurum yönetimi ve tesis güvenliği komitesine sunulmalıdır.

DTY02 Tesis kaynaklı düşmeleri önlemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY02.01
Tesis kaynaklı düşme olaylarına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

DTY02.02
Tespit edilen risklere yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
o Tutunma barlarının bulunması
o Merdivenlerde korkuluk bulunması
o Alçak tavan uyarılarının kullanılması
oKaygan ve ıslak zemin uyarı levhalarının kullanılması
o Zeminde bulunan engellere karşı önlem alınması
o Ortamın yeteri kadar aydınlatılması
o Yatak korkuluklarının kaldırılması ve yatak emniyet kilidinin kapalı olması

DTY02.03
Ramak kala veya zararla sonuçlanan düşme olayları ile ilgili düzeltici ve iyileştirici faaliyetler yapılmalıdır.

DTY03 Kurum yerleşim alanındaki farklı hizmet birimlerine ve kurum içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.

DTY03.01
Kurum yerleşim alanına, giriş kapılarına yakın bir şekilde konumlandırılmış yerleşim planı bulunmalıdır.

DTY03.02
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel krokiler bulunmalıdır.

o Kat girişleri veya asansör çıkışlarında, bulunulan yeri, acil çıkış kapılarını ve yangın tüp/istasyonlarını da gösteren kat krokileri bulunmalıdır.

DTY03.03
Okunabilir ve işlevsel nitelikte yönlendirme işaretleri bulunmalıdır.

DTY04 ÇEKİRDEK Acil çıkışların etkin ve işlevsel nitelikte olması sağlanmalıdır.

DTY04.01
Acil çıkış levhaları bulunmalıdır.
o Acil çıkış levhaları, karanlıkta görülebilecek özellikte olmalıdır.
o Levhalar, kurumun her noktasından çıkışlara ulaştıracak şekilde yerleştirilmelidir.
o Diğer işaret ve levhalar çıkış levhalarının görülmesini engellememelidir.
o Çalışanların, işaret ve levhaların işlevsel kullanımı hakkında eğitim alması sağlanmalıdır.

DTY04.02
Acil çıkışlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
o Kurum krokilerinde acil çıkışlar gösterilmelidir.
o Acil çıkış kapısının doğrudan dışarıya (kaçış yönüne doğru) veya güvenli bir alana açılması sağlanmalıdır.
o Kaçış yolu kapıları kaçış yönünde, kapı kolu kullanılmadan açılabilecek şekilde el ile açılabilmeli ve kilitli tutulmamalıdır.
o Kapılarda eşik olmamalı, raylı veya döner kapılar ile turnikeler, çıkış kapısı olarak kullanılmamalıdır.
o Acil çıkış yolları ve kapıları ile buralara açılan yol ve kapılarda çıkışı zorlaştıracak hiçbir engel bulunmamalıdır.
o Aydınlatılması gereken acil çıkış yolları ve kapılarında, elektrik kesilmesi halinde yeterli aydınlatmayı sağlayacak ayrı bir enerji kaynağına bağlı acil aydınlatma sistemi bulundurulmalıdır.
o Hastaların acil çıkış merdivenlerinden transferini sağlayacak nitelikte sedye, tekerlekli sandalye gibi araçlar bulunmalıdır.

DTY05 Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir.

DTY05.01
Vezneler dışında kayıt, halkla ilişkiler gibi hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında iletişime engel olacak fiziksel bariyer bulunmamalıdır.

DTY06 Yaşlı ve engelli kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır.

DTY06.01
Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar engelli kişilerin kullanımına yönelik düzenlenmelidir.

DTY06.02
Yaşlı ve engelli hastalar için ilgili bölümlerde hasta sayısı göz önünde bulundurularak yeterli sayıda ve uygun niteliklerde sedye ve tekerlekli sandalye bulunmalıdır.

DTY06.03
Kurum bünyesindeki bölümlere ulaşımları kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik:
Yaşlı ve engelli kişilerin kurum içindeki ulaşımını kolaylaştırmak için yapılan uygulamalara aşağıdaki örnekler verilebilir:
o Çıkış rampaları, tutunma barları, asansörler, braille alfabesi, sesli uyarı sistemleri, tekerlekli sandalye, yardımcı personel vb.
o Görme engelli hastaların yön bulmaları ve kurum içindeki ulaşımlarını sağlamaya yönelik işlevsel düzenlemeler
o Muayenede öncelikli hasta tabelaları

DTY06.04
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY06.05
Acil durumlarda yaşlı ve engellilerin kurumdan tahliyesine yönelik planlama yapılmalıdır.

DTY07 Çevre düzenlemesi yapılmalıdır.

DTY07.01
Kurum bahçesinde yeşil alan düzenlemesi yapılmalı ve oturma alanları bulunmalıdır.

DTY07.02
Otoparkı bulunan kurumlarda araç giriş-çıkışının kontrollü olmasını sağlamaya yönelik bir düzenleme bulunmalı, çalışanlar ve hastalar için ayrılan araç park alanları çizgilerle belirlenmiş olmalıdır.

DTY07.03
Kurumun yerleşim alanı uygun şekilde ışıklandırılmalıdır.

DTY07.04
Kurumun yerleşim alanında uygun konumda ve sayıda atık kutusu bulunmalıdır.

DTY08 ÇEKİRDEK Kurumda su, elektrik enerjisi, ısıtma, soğutma ve medikal gaz hizmetlerinin kesintisiz olarak verilmesi sağlanmalı, kesinti olması durumunda kullanılabilecek alternatif kaynaklar, kaynakların kapasitesi ve kullanma koşulları belirlenmelidir.
DTY09 Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY09.01
Asansörler yetkili kuruluşlarca tescil edilmiş olmalıdır.

DTY09.02
Asansörlerin bakım süreçleri tanımlanmalı ve düzenli aralıklarla bakımları yapılmalıdır.

o Asansörlerin periyodik kontrolleri yılda en az bir kez yetkili kurum veya kuruluşlar tarafından yapılmalıdır.
* Periyodik kontrol sonuçları kusursuz (yeşil renk), hafif kusurlu (mavi), kusurlu (sarı renk) ve güvensiz (kırmızı renk) olmak üzere dört grupta değerlendirilmiş olmalıdır.
* Renkli bilgi etiketleri asansör kabinlerinin görünen kısımlarına yapıştırılmalıdır.
* Takip kontrolü neticesinde güvenli hale getirilmediği belirlenen asansörün kullanımına izin verilmemelidir.
* Kontrol raporundaki asansör kimlik numarası, etiket rengi skalası ve muayene tarihi ile etiket üzerindeki bilgiler birbiri ile uyumlu olmalıdır.
o Asansörlerin ara bakımları yapılmalıdır.

DTY09.03
Asansörlerde çalışır durumda yardım çağrı sistemi bulunmalıdır.

DTY10 Havalandırma ve iklimlendirme sistemlerinin kontrolü ve bakımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY10.01
Havalandırma ve hava filtreleme sistemleri enfeksiyonların önlenmesi açısından izlenmeli ve gerekli tedbirlerin alınması ve sürekliliği sağlanmalıdır.

DTY10.02
Merkezi havalandırma ve iklimlendirme sistemlerinin bakım ve kontrolü belirlenen aralıklarla yapılmalıdır.

DTY10.03
Kapalı alanlarda bulunan sistemler için mekanın günlük sıcaklık takibi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DTY10.04
Hepa filtre kullanılan havalandırma sistemlerinin bakımları ve performans testleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

o Hepa filtre kullanılan havalandırma sistemine yönelik asgari aşağıdaki performans testleri uygulanmalıdır:
* HEPA filtre uygunluğu (sızdırmazlık testi)
* Hava debisi ve hava hızı ölçümü
* Steril alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti
* Sistem etkinliğinin ölçülmesi (yeniden temizleme)
* Partikül ölçümü
o Bu sistemlerin performans ölçümünde kullanılan referans cihazlar, ilgili standart ve mevzuatlara uygun olmalıdır.

DTY11 Elektrik sistemlerinin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY11.01
Kurum trafolarının bakımı ve kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

DTY11.02
Jeneratörlerin geçici veya kesin kabul belgesi olmalıdır.

DTY11.03
Jeneratörlerin bakım ve kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

DTY11.04
Kesintisiz güç kaynaklarının (UPS) kontrol ve bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı ve kesintisiz güç kaynağına (UPS) bağlı prizler tanımlanmalıdır.

DTY11.05
Elektrik prizleri sabitlenmiş olmalı, çalışma alanlarında düşme riski oluşturacak hareketli uzatma kablosu vb. kullanılmamalıdır.

DTY11.06
Çocukların ulaşabileceği prizlerde priz koruması olmalıdır.

DTY11.07
Aydınlatma sistemleri, hasta, hasta yakını ve çalışanlar için kaza riski oluşturmayacak nitelikte ve yeterli aydınlatma gücünde olmalıdır.

DTY12 Su depolarının güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY12.01
Depo, suyun özelliklerini değiştirmeyecek paslanmaz çelik, krom, nikel, beton ve benzeri maddeler ile yapılmış olmalı, beton yapıdaki su depolarının iç yüzeyi, suyun niteliğini bozmayacak, kolay temizlenebilir ve sızdırmaz bir malzeme ile kaplanmalıdır.

DTY12.02
Depoya ait kapak kilitli ve sızdırmaz olmalı, depo kapağı sadece depo görevlileri ve yetkili personel tarafından açılıp kapanmalıdır.

DTY12.03
Depolar, ısı kaynaklarından uzak olmalı, direkt olarak gün ışığına maruz bırakılmamalıdır.

DTY12.04
Düzenli aralıklarla su depolarının bakımı yapılmalıdır.

o Su depoları yılda en az bir kez boşaltılarak temizlenmelidir.
o Depolardan yılda en az iki defa su numuneleri alınarak bakteriyolojik ve kimyasal analizleri yaptırılmalıdır.

DTY12.05
En az haftada bir kez su depolarında ve su şebekesinin uç noktalarında klor ölçümleri yapılmalıdır.

DTY13 Sıhhi tesisatın güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY13.01
Şebeke suyunda herhangi bir nedenden dolayı oluşabilecek bir kesinti durumunda, mevcut yedek su kaynakları devreye alınarak su ihtiyacı sağlanmalıdır.

DTY13.02
Atık su tesisatı sızdırmazlık açısından kurum tarafından belirlenen yöntem ve aralıklarla kontrol edilmeli, tespit edilen sorunlara yönelik iyileştirme faaliyetleri düzenlenmelidir.

DTY13.03
Yangın sularının sürekli ve uygun basınçta kullanılabilmesine yönelik düzenli aralıklarla kontrol gerçekleştirilmelidir.

DTY13.04
Yağmur sularının kontrolü ve uygun drenajı sağlanmalıdır.

DTY14 Diş ünitlerinde kullanılan su sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY14.01
Diş ünitlerinde kullanılan emiş hortumlarında, kontamine sıvıların tekrar ünit içerisine dönüşünü engelleyici düzenleme bulunmalıdır (antiretraksiyon valfleri).

DTY14.02
Diş ünitlerinde distile su kullanılması durumunda, distile su depolarının temizliğine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DTY14.03
Diş ünitlerinde kullanılan su sistemlerinin bakımları plan dahilinde ve düzenli olarak gerçekleştirilmelidir.

DTY15 Medikal gaz sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY15.01
Medikal gaz sistemlerinin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.

DTY15.02
Sağlık hizmeti sunumunun aksamaması için oksijen, azot, vakum ve medikal havanın basınç (bar) değeri günlük olarak kontrol edilmeli, gözlemlenen değerler kayıt altına alınmalıdır.

DTY15.03
Medikal gaz sistemindeki basınç değişiklikleri işitsel ve görsel uyarı sistemi ile takip edilmelidir.

o Basınç düşüklüğü durumunda kullanılmak üzere yedek sistemler bulunmalıdır.

DTY15.04
Gazlar cinsine göre depolanmalı ve gazların birbirleri ile depolanabilir olup olmadığı kontrol edilmelidir.

DTY15.05
Medikal gaz sistemlerinin bulunduğu alanlar, açık hava ile iyi havalandırılmalıdır.

DTY15.06

Medikal gaz sisteminin bulunduğu alanların kapalı havalandırma kanalları, başka bölüm veya binaların havalandırma kanallarına bağlanmamalıdır.

DTY 16 Sıkıştırılmış gaz silindirlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY16.01
Taşınabilir gaz silindirleri dahil olmak üzere tüm sıkıştırılmış gaz silindirleri tek tek veya konteyner içinde sabitlenmiş olmalıdır.

DTY16.02
Üretici firma tarafından kuruma teslim edilen sıkıştırılmış gaz silindirlerinin sertifikası bulunmalıdır.

DTY16.03
Sıkıştırılmış gaz silindirlerinin doluluk ve sızdırmazlık kontrolleri yapılmalıdır.

DTY16.04
Gaz silindirleri gaz tiplerine göre depolanmalı, yanıcı gazlar ve oksitleyici maddelerden ayrılmalıdır.

DTY17 Otoklav, buhar kazanı, kompresör, buhar türbinleri, kalorifer kazanı gibi basınçlı kapların bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı, yıllık muayeneleri gerçekleştirilmelidir.

DTY17.01
Basınçlı kapların ilk defa kullanılmadan önce ve her yer değişikliğinde kontrolü yapılmalı, doğru kurulduğu ve güvenli şekilde çalıştığını gösteren belge düzenlenmiş olmalıdır.

DTY17.02
Basınçlı kapların periyodik kontrolleri yapılmalıdır.

DTY17.03
Basınçlı kapların çalışma şeklinde değişiklikler, kazalar, doğal olaylar veya ekipmanın uzun süre kullanılmaması gibi durumlarda kontroller tekrarlanmalıdır.

DTY17.04
Ekipmanı kullanmakla görevli personele, bu ekipmanın kullanımından kaynaklanabilecek riskler ve korunma yollarını içeren eğitimler verilmelidir.

DOH01 Hasta odalarına yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.

DOH01.01
Hasta odaları hastanın konforunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

o Hasta odalarında, hastanın güvenliği ve konforunu temin edecek şekilde uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.
o Hasta odalarında gerekli kişisel mobilyalar bulunmalıdır.
o Hasta yatakları pozisyon verilebilir özellikte olmalıdır.
o Hasta yatakları, yetişkin ve çocuk hastalar için uygun ebatlarda hasta güvenliğini sağlayacak nitelikte olmalıdır.

DOH01.02
Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.

o Hasta başı panelinin kontrolleri düzenli aralıklarla yapılarak kaydedilmelidir.

DOH01.03
Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.

DOH01.04
Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır.

DOH02 Tıbbi bakım sürecinde hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşabilmesi sağlanmalıdır.

DOH02.01
Hastaların yatarak sağlık hizmeti aldığı alanlarda yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.

DOH02.02
Yatarak hizmet alan hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.

DOH02.03
Hasta ve hasta yakınlarına çağrı sisteminin kullanımına ilişkin bilgilendirme yapılmalıdır.

DOH03 Kişisel temizlik alanlarına (banyo, tuvalet, lavabo) yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DOH03.01
Kişisel temizlik alanlarının kapıları, acil durumlarda kolay müdahale edilebilecek şekilde tasarlanmalıdır.

DOH03.02
Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır.

DOH03.03
Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalıdır.

o Kişisel temizlik alanlarında, sıvı veya köpük sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.
o Kişisel temizlik için kullanılan malzemelerin hijyen koşullarına uygun olması sağlanmalıdır.

DOH04 Kurum bünyesinde yer alan bekleme alanlarının temiz ve konforlu olması sağlanmalıdır.

DOH04.01
Bekleme alanlarında hasta potansiyeline göre uygun nitelik ve sayıda oturma alanları bulunmalıdır.

DOH04.02
Bekleme alanları temiz olmalı, uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

DOH05 Poliklinik alanlarında tıbbi hizmet süreçlerine uygun fiziksel ortam sağlanmalıdır.

DOH05.01
Diş ünitlerinin bulunduğu alanlar temiz olmalı, bu alanlarda uygun havalandırma, iklimlendirme ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

DOH05.02
Diş ünitlerinin bulunduğu alanlarda hijyen koşullarının sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

o Lavabo, sıvı/ köpük sabun, kâğıt havlu ve alkol bazlı el antiseptikleri gibi kişisel temizlik malzemeleri bulunmalıdır.
o Diş ünitlerinde tek kullanımlık örtü kullanılmalıdır.
o Gerekli kişisel koruyucu donanım bulunmalıdır.

DOH05.03
Diş ünitlerinin bulunduğu alanlarda hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DOH05.04
Hastalar, belirlenmiş bir sistem dahilinde ve sıra ile çağrılmalıdır.

DOH06 Bebek bakım ve emzirme odası bulunmalıdır.

DOH06.01
Bebek bakım ve emzirme alanlarının uygun koşulları içermesi sağlanmalıdır.

Bebek bakım odası ve emzirme odasında;
o Kenarları sivri olmayan malzeme ve mobilyalar kullanılmalıdır.
o Oyuncak bulundurulmamalıdır.
o Bebek alt değiştirme yeri korkuluklu ve temiz olmalıdır.
o Lavabo, sabun, kâğıt havlu bulunmalıdır.
o İklimlendirme sağlanmalıdır.
o Bebek bakım odası ve emzirme odasına ulaşımı kolaylaştırıcı yönlendirmeler yapılmalıdır.
Emzirme odasında;
o Emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler olmalıdır.
o Annelerin kullanabileceği rahat, ergonomik yeterli sayıda koltuk veya kollu sandalye bulunmalıdır.

DOH06.02
Bakanlıkça tanımlanmış olan "Bebek Dostu" unvanına sahip her sağlık kuruluşunda emzirme odası ve alt değiştirme/bebek bakım odası ayrı olmalıdır.

DOH07 ÇEKİRDEK Hasta, hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

DOH07.01
Kurumun belirlenen alanlarında, güvenlik görevlisi ve ekipmanı (güvenlik kamerası, alarm sistemi gibi) bulunmalıdır.

o Kurumda 24 saat güvenlik hizmeti verilmelidir.
o Kurum genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmelidir.
o Kamera kayıtları, sadece üst yönetim tarafından tanımlanan kişilerin erişimine açık olmalıdır.
o Güvenlik kamerası kayıtları en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.

DOH07.02
Güvenlik görevlilerinin çalışma alanı, çalışma zamanları ve görev tanımları belirlenmelidir.

DOH07.03
Kurumda olası bebek ve çocuk kaçırma olaylarına yönelik risk analizleri yapılmalı ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

DOH08 Mutfak hizmetlerine yönelik uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.

DOH08.01
Mutfak bölümleri (depolama, gıda hazırlama, bulaşık yıkama yerleri gibi) çapraz kontaminasyonu engelleyecek şekilde birbirinden ayrı alanlarda ve iş akışına uygun şekilde düzenlenmelidir.

DOH08.02
Kurumda mutfak hizmeti verilen tüm alanların tavan, taban ve duvarları yıkama ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır.

o Zemin, kayma ve düşmeyi önleyici malzemeden yapılmış olmalıdır.

DOH08.03
Soğuk hava depoları içeriden açılabilme özelliğine sahip olmalı veya içeriden dışarı haber verebilecek uyarı sistemi bulunmalıdır.

o Depo koşullarının uygunluğu izlenebilir olmalıdır.

DOH08.04
Mutfakta iklimlendirmeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

o Mutfak kokularının kurum hizmet alanlarına karışmasını önleyecek şekilde düzenleme yapılmalıdır.

DOH08.05
Mutfak alanlarının hayvan ve haşerelerden korunmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DOH08.06
Mutfak atıkları hijyenik ve çevreye zarar vermeyecek şekilde ortamdan uzaklaştırılmalıdır.

o Yemek atıklarının geçici olarak muhafaza edilmesine yönelik uygun alan oluşturulmalıdır.

DOH09 Gıdaların güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.

DOH09.01
Gıda zinciri süreçlerinde diyetisyen kontrolü sağlanmalıdır.

DOH09.02
Gıdaların güvenli tedarikine ilişkin kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde belirlenmelidir:

o Gıdaların türlerine göre aranması gereken nitelikler
o Kalite kontrol kriterleri
o Tedarikçi kabul ve değerlendirme kriterleri
o Gıdaların taşınması ve teslimine yönelik asgari belgeler ve gereklilikler

DOH09.03
Gıda türlerine göre depolama koşulları (sıcaklık, saklama süresi, varsa paketleme şartları, raflara ve dolaplara yerleşim kuralları gibi) tanımlanmalıdır.

o Gıda depolarında hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır.
o Depodaki ürünler, yerle ve duvarla teması engellenecek şekilde, gıda grupları ayrı olarak yerleştirilmelidir.
o Üretilmiş ve satın alınmış gıdaların stoklanmasında tavsiye edilen tüketim tarihlerinin etkin şekilde takibi yapılmalıdır.
o Çiğ, yarı pişmiş ve pişmiş ürünlerin üretim ve son tüketim tarihleri kayıt edilmelidir.
o Çiğ, yarı pişmiş ve pişmiş ürünlerin depolanması ayrı alanlarda yapılmalıdır.

DOH10 ÇEKİRDEK Gıdaların hazırlanma süreçlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DOH10.01
Gıdalar hastaların bakım gereksinimleri ve beslenme tedavileri doğrultusunda hazırlanmalıdır.

DOH10.02
Tedavi amaçlı özel diyet gereksinimi olan çalışanlar belirlenmeli, diyetine uygun yemek hizmeti alması sağlanmalıdır.

DOH10.03
Gıda hijyeni ile ilgili gerekli tedbirler alınmalıdır.

o Gıdaların hazırlanmasında kullanılan sarf malzeme, araç gereç ve ekipman uygun şekilde temizlenmeli veya dezenfekte edilmelidir.
o Gıda ile temas eden malzemeler sağlığa uygun özellikte olmalıdır.
o Tüm çalışanlar; yapılan işin özelliğine göre maske, eldiven, bone, kolluk, galoş gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.

DOH10.04
Mutfak ve servis personeline asgari aşağıdaki eğitimler verilmeli ve düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır:

o Gıda güvenliğine yönelik hijyen eğitimi
o Diyet yemeklerinin içeriği
o Yemeklerin porsiyonlanması

DOH10.05
Hizmet kapsamındaki kişilere servis edilen her son üründen şahit numuneler alınmalı ve uygun koşullarda en az 72 saat saklanmalıdır.

DOH10.06
Hazırlanan menüler, standart yemek tarifeleri ve gramaj listelerinin Bakanlıkça yayınlanan rehberlere uygunluğu kontrol edilmelidir.

DOH11 Kurum dışında hazırlanan gıdaların taşınmasına yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DOH11.01
Gıdalar, servis edilecekleri sıcaklıklara uygun bir taşıma aracında birbirlerine karışmayacak ve araç içine bulaşmayacak şekilde uygun kaplarda taşınmalıdır.

DOH11.02
Taşıma araçları ve içindeki kaplar başka herhangi bir maddenin taşınmasında kullanılmamalıdır.

DOH11.03
Taşıma aracı ve kapların, temizlik ve dezenfeksiyonuna yönelik işlemler kayıt altına alınmalıdır.

DOH12 Gıdalar, ısısına, sunumuna ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır.

DOH12.01
Gıdalar servis sıcaklıklarına uygun olarak sunulmalıdır.

DOH12.02
Taşıma sırasında yemeklerin üzeri kapalı olmalıdır.

DOH12.03
Taşımada ve dağıtımda kullanılan yemek taşıma araçları ile diğer ekipman ve malzemelerin temizlik ve dezenfeksiyonları (muhafaza edildiği alanlar da dahil) yapılmalıdır.

DOH12.04
Yemek dağıtımı yapan personel; uygun iş kıyafeti ile bone, eldiven, kolluk, maske gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.

DOH13 Gıda atıklarının değerlendirilmesi ve izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DOH13.01
Türlerine göre gıda atıklarının nasıl kullanılacağı (kompoze gübre, hayvan barınakları vb.) tanımlanmalıdır.

DOH13.02
Evsel atık olarak atılan gıdaların miktarları izlenmelidir.

o Atılan gıda miktarının azaltılmasına yönelik iyileştirme çalışması yapılmalıdır.

DOH14 Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

DOH14.01
Kurumda kullanılan tüm tekstil ürünlerinin temizlenmek üzere toplanması, taşınması, ayrıştırılması, yıkanması, ütülenmesi, kullanılacak alanlara dağıtılması ve depolanması ile çamaşırhane ortamının düzenlenmesine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

DOH14.02
Çamaşırlar kapalı sistemlerle taşınmalıdır.

o Konteynerler ile taşıma yapan kurumlarda;
* Konteynerlerin temizliği günlük olarak yapılmalıdır.
* Çamaşırların taşınmasında kullanılan araçlar kirli ve temiz olarak tanımlanmalıdır.
o Otomatik sistem ile taşıma yapan kurumlarda, sisteme ait bacaların temizliği yapılmalıdır.

DOH14.03
Ekipmanların kullanımına ilişkin kurallar belirlenmeli, ekipmanların temizlik, bakım, onarım ve kontrolü sağlanmalıdır.

DOH14.04
İlgili çalışanlara ekipmanların kullanımına ilişkin düzenli aralıklarla eğitim verilmelidir.

DOH15 Çamaşırhaneye yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.

DOH15.01
Çamaşırhane; çamaşır yıkama, kurutma, ütüleme ve depolama için yeterli alana sahip olmalı, kirli ve temiz çamaşır alanları birbirinden ayrı tutulmalıdır.

DOH15.02
Çamaşırhane taban ve duvarları yıkamaya ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır.

DOH15.03
Çalışanların güvenlik ve konforunu temin etmeye yönelik sıcaklık ve nem kontrolleri yapılmalı, uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

DOH15.04
Çamaşırların muhafaza edildiği alanlarda, sıcaklık ve nem değerleri ile ilgili uygun koşullar sağlanmalıdır.

DOH16 Kurum bünyesinde hasta, hasta yakını ve çalışanların kullanımına yönelik ibadethane bulunmalıdır.

DOH16.01
İbadethane alanına ulaşımı kolaylaştırıcı yönlendirmeler yapılmalıdır.

DOH16.02
İbadethanenin temizliği ve uygun şekilde iklimlendirilmesine yönelik gerekli düzenleme yapılmalıdır.

DBY01 Bilgi Yönetim Sistemi süreçlerine ilişkin kurum politikası oluşturulmalıdır.

DBY01.01
Bilgi Yönetim Sistemi (BYS) politikasında asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o BYS'nin amaç ve kapsamı
o Bilgi güvenliği
o BYS'yi oluşturan alt sistemler [Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS), Laboratuvar Bilgi Yönetim Sistemi (LBYS), Picture Archiving Communication Systems (PACS), Web, E-posta, Dosya Sunucu, varsa diğer bilgi yönetim alt sistemleri gibi]
o SBYS işletimi ve değişiklik yönetim süreçleri
o Bilgi sistem donanım ve altyapı, yönetim ve talep süreçleri
o Varlık yönetimi
o İş sürekliliği yönetimi
o Yedekleme
o Bilgi teknolojileri imha yönetimi (bilgisayar, disk, sunucu vb)

DBY02 Bilgi yönetimine ilişkin süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.

DBY02.01
BYS ile ilgili politikaların oluşturulması, BYS'ye ilişkin faaliyetlerin yürütülmesi ve koordinasyonunun sağlanması, bilgi güvenliği ile ilgili hususlarda gerekli çalışmaların yapılması amacıyla sorumlular ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

DBY02.02
Bilgi yönetim sistemine ilişkin rol grupları (hekimler, hemşireler, sekreterler gibi) ve yetkileri belirlenmelidir.

o Çalışanlar yetki düzeyleri ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir.
o Bilgilendirme ve yetki düzeyi kayıt altına alınmalıdır.
o Aynı görevi icra eden çalışanlar aynı yetki gruplarına sahip olmalıdır.
o İşe yeni başlayan ve işten ayrılan personele erişim yetkilerinin verilmesi ve iptal edilmesine yönelik yetki verme ve yetkiyi iptal etme süreçleri tanımlanmalıdır.

DBY02.03
Rol grupları ve kullanıcılar için tanımlanan yetkiler periyodik olarak ve gerekli durumlarda (görev değişikliği, işten ayrılma vb.) gözden geçirilmeli, gerekli güncellemeler yapılmalıdır.

DBY03 Bilgi Yönetim Sistemine ilişkin riskler yönetilmelidir.

DBY03.01
Bilgi yönetim sistemine yönelik fiziksel tehlikeler, yazılım ve donanımla ilgili sorunlar, bilgi güvenliği, bilgi mahremiyeti, kişisel verilerin korunması, kullanıcı hataları gibi konularda risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

DBY03.02
Tespit edilen riskler doğrultusunda iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.

DBY03.03
Risk değerlendirmesi en geç altı ayda bir olacak şekilde düzenli aralıklarla ve gerektiğinde güncellenmelidir.

DBY04 Hata bildirimine ve çözüm sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DBY04.01
Bilgi yönetim sistemine ilişkin yazılımsal ve donanımsal hataların nasıl bildirileceği ve hatalara nasıl müdahale edileceği tanımlanmalıdır.

DBY04.02
Bildirilen hatalar ile ilgili asgari aşağıdaki bilgiler kayıt altına alınmalıdır:

o Hatanın oluştuğu tarih ve saat
o Bildirimin yapıldığı tarih ve saat
o Hatanın içeriği
o Hatanın giderildiği tarih ve saat

DBY04.03
Karşılaşılan hatalar, çözüm süreçleri, ne kadar sürede hatanın çözüldüğü gibi bilgiler kayıt altına alınmalı, benzer hataların gerçekleşmesi durumunda bu kayıtlar izlenebilir olmalıdır.

DBY04.04
Hata giderilinceye kadar işlerin aksamamasına yönelik yapılması gerekenler bölüm bazında belirlenmelidir.

DBY05 ÇEKİRDEK Bilgi güvenliğinin sağlanması ve kişisel verilerin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

DBY05.01
Bilgi güvenliği ve kişisel verilerin korunması ile ilgili asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:

o Erişim ve yetki kontrolü
o Fiziksel ve çevresel güvenlik yönetimi
o İletişim güvenliği
o Bilgi güvenliği ihlal olayı yönetimi
o Kişisel verilerin korunması

DBY05.02
Bilgi güvenliği ve kişisel verilerin korunması konusunda çalışanlara farkındalık eğitimi verilmelidir.

DBY05.03
Bilgi yönetim sisteminde kullanılan parolalar, Bakanlık parola politikaları ile uyumlu olmalıdır.

DBY05.04
Bilgi yönetim sistemi sorumluları ve kullanıcılarına gizlilik sözleşmesi imzalatılmalıdır.

DBY06 SBYS'de hastalara ait sağlık kayıtlarına elektronik olarak ulusal ve kurumsal düzeyde erişim sağlanmalıdır.

DBY06.01
SBYS'nin muayene ekranlarından ulusal sağlık veri tabanına entegrasyon sağlanmalıdır.

DBY06.02
Hastaların aynı kurumdaki geçmiş tıbbi kayıtlarına SBYS üzerinden erişim sağlanmalıdır.

DBY07 Bilgi yönetim sisteminin etkin kullanımının sağlanmasına yönelik çalışma yapılmalıdır.

DBY07.01
Bilgi yönetim sisteminin etkin kullanılabilmesine ilişkin çalışanlara eğitim verilmelidir.

o Eğitimler, çalışanın ihtiyacına göre planlanmalı ve uygulanmalıdır.

DBY07.02
Bilgi yönetim sistemi uygulamalarına ilişkin güncellemeler hakkında çalışanlar bilgilendirilmelidir.

DBY07.03
Bilgi yönetim sistemi uygulamalarına ilişkin güncelleme geçmişleri yetkili kullanıcılar tarafından izlenebilir olmalıdır.

DBY08 Sağlık bilgi yönetim sisteminde yer alan modüller birbirine entegre olmalıdır.

DBY08.01
SBYS'de, farklı hizmet süreçlerine yönelik asgari aşağıda belirtilen modüller oluşturulmalıdır:
o Hasta Kayıt
o Hasta Yatışı
o Poliklinik
o Klinik
o Merkezi Sterilizasyon Ünitesi
o Diş Protez Laboratuvarı
o Eczane
o Depo
o Satın Alma
o Ayniyat
o Vezne
o Faturalandırma
o Radyoloji
o Personel

DBY08.02
Malzeme ve cihaz istemlerinin yapılmasından, bölümlerde kullanılmasına kadar geçen tüm süreçlere ilişkin işlemler SBYS üzerinden gerçekleştirilmelidir.

DBY08.03
SBYS üzerinde, modüllerin kullanımına ilişkin yardım bilgileri bulunmalıdır.

DBY08.04
Personel modülünde, çalışanlara ilişkin asgari aşağıda belirtilen bilgi ve belgeler bulunmalıdır:

o Çalışana ait fotoğraf
o Aktif olarak çalıştığı bölüm
o Kadrosunun kayıtlı olduğu bölüm veya kurum
o Kan grubu
o İletişim bilgileri
o İzin ve rapor bilgileri
o Eğitim durumu
o Sertifikaları
o Hizmet içi eğitimleri
o Yabancı dil bilgisi

DBY09 SBYS üzerinde yapılan işlemler izlenebilir olmalıdır.

DBY09.01
İz kayıtlarının geçmişe yönelik izlenebilirliği sağlanmalıdır.

o BYS üzerinde yapılan düzeltme ve iptal kayıtları izlenebilir olmalıdır.
o Salt okunur özellikte ayrı bir veri tabanı veya tablo mevcut olmalıdır.
o Veri tabanı veya tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalar log izleme yazılımı tarafından kayıt altına alınmalıdır.
o Bu veri tabanı veya tablolara sadece bilgi sisteminde yönetici olarak yetkilendirilmiş kişiler ulaşabilmelidir.

DBY10 ÇEKİRDEK SBYS üzerindeki verilerin yedeklenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DBY10.01
Yedekleme ile ilgili süreçler; verinin depolanması ve korunmasına yönelik dikkat edilmesi gereken hususlar ve veri kurtarma testi planlarını kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

DBY10.02
Yedekleme, biri tam ve ikisi fark olmak üzere günde en az 3 defa yapılmalıdır.

DBY10.03
Yedekleme; harici bellek, taşınabilir kayıt ortamları veya ağ üzerinde çalışan yedek sunucu gibi bir ortamda olmalıdır.

DBY10.04
Alınan yedekleme ortamı, fiziksel olarak SBYS’nin üzerinde çalıştığı alanlardan farklı bir alanda, mümkünse farklı binada saklanmalıdır.

DBY10.05
Veriler, yedekleme politikasında belirtilen sorumlu kurum (kurum yönetimi, il sağlık müdürlüğü, özel hastane grubu vb.) tarafından offline ortamlarda süresiz olarak saklanmalıdır.

DBY10.06
Veri kurtarma testleri altı aylık dönemlerde yapılmalı ve kurum yönetimi tarafından kontrol edilmelidir.

o Yedeklemeden geri dönüşüm sağlanıp sağlanmadığı ve veri kaybının olup olmadığı kontrol edilmelidir.
o Test kayıt altına alınmalıdır.
o Gerektiğinde iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.

DBY11 Bigi yönetim sisteminde kullanılan tüm bilgisayarlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DBY11.01
Tüm bilgisayarlar etki alanına dahil edilmelidir.

DBY11.02
Bilgisayarlarda kullanılan tüm programlar lisanslı olmalıdır.

DBY11.03
Bilgisayar donanım ve yazılımlarının güncel envanteri oluşturulmalı, envanterde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Bulunduğu bölüm
o Marka
o Model
o Seri no
o Demirbaş numarası
o Donanım ve yazılım adı
o İşletim sistemi
o Ek aksamlar
o Alınma tarihi
o Varsa garanti süresi

DBY11.04
Kullanıcı bilgisayarlarındaki virüs yazılımları ve virüs tarama dosyaları ile işletim sistemi ve güvenlik yamalarının güncellenmeleri merkezi bir sunucu vasıtası ile otomatik olarak yapılmalıdır.

DBY11.05
Misafir kullanıcıların bağlandığı kablosuz ağ bağlantıları için farklı VLAN oluşturulmalıdır.

DBY12 Bilgi yönetim sisteminin etkinliği ve sürekliliği için gerekli destek sağlanmalıdır.

DBY12.01
Yazılım-donanım destek birimi bulunmalıdır.
o Yazılım-donanım destek birimi 24 saat kesintisiz hizmet sunmalıdır.
o Yazılım-donanım destek birimi çalışanlarının güncel iletişim bilgileri ilgili birimde bulunmalıdır.

DBY12.02
Bilgi yönetim sistemindeki arızalar ve sistemin devre dışı kaldığı durumlar nedenleri ile birlikte kayıt altına alınmalıdır.

DBY12.03
Sistemde tespit edilen kesinti ve arızalara yönelik gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

DBY13 ÇEKİRDEK Sistem odalarının güvenliği sağlanmalıdır.

DBY13.01
Sunucu ve ağ cihazlarına tahsis edilmiş bağımsız bir sistem odası bulunmalıdır.

DBY13.02
Sistem odasına girişler kontrol altına alınmalıdır.

o Kamera sistemi bulunmalıdır.
o Sistem odasının kapısı geçiş kontrollü olmalıdır.
o Odaya giriş çıkış yapan personelin kayıtları tutulmalıdır.
o Yetkisiz personelin girişi engellenmelidir.

DBY13.03
Su kaynaklı tehlikelere karşı gerekli önlemler alınmalıdır.

o Sistem odası suya karşı iyi bir yalıtıma sahip olmalıdır.
o Odada su basmasına neden olabilecek musluk, kalorifer peteği, atık su gibi tesisat bulunmamalıdır.

DBY13.04
Yangın tehlikesine karşı gerekli önlemler alınmalıdır.

o Gaz temelli yangın söndürme sistemi (Halon, FM200, CO2 gibi) bulunmalıdır.
o Elektrik sisteminin güvenliği sağlanmalıdır.
o Yangın dağılımını kolaylaştıracak tefrişat ve malzeme bulunmamalıdır.
o Gaz temelli yangın söndürme tüplerinin aktif olması durumunda ortamda kişisel koruyucu donanım hazır bulundurulmalıdır.
o Yangın söndürme sürecinde çalışanların güvenliği hakkında gerekli tedbirlerin alınmasına yönelik eğitim verilmelidir.

DBY13.05
Sistem odasına özel, kurumdaki diğer kesintisiz güç kaynaklarından bağımsız bir kesintisiz güç kaynağı bulunmalıdır.

o Fiziksel sunucuların güvenli bir şekilde kapatılabilmesi için gerekli süre en az 30 dk olmalıdır.

DBY13.06
İdeal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.

o İdeal sıcaklık 18-22°C aralığında olmalıdır.
o Nem oranı %45 - %70 aralığında olmalıdır.
o Yedekli olarak çalışan ve nem tutma özelliği olan klimalar bulunmalıdır.

DBY13.07
Alev, duman, ortam sıcaklığı ve su basması ile ilgili olağan dışı durumlarda sistem yöneticilerini uyarmak üzere uyarı sistemi bulunmalıdır.

DBY14 Sunuculara ait güncel bilgiler kayıt altına alınmalıdır.

DBY14.01
Kurumda bulunan bütün sunucuların kayıtları asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tutulmalıdır:
o Sunucunun adı
o Yeri
o IP adresi
o Türü (fiziki/sanal)
o Ana işlevi (web, veri tabanı, e-posta vb.)
o Üzerinde çalışan uygulama ve servisler
o İşletim sistemi ve sürümü
o Sorumlu kişi ve iletişim bilgileri
o Donanım bilgileri (markası, modeli)
o Garanti durum bilgisi
o Garanti kapsamında ise ilgili firma ve kişi bilgileri

DBY15 ÇEKİRDEK Sunucunun güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

DBY15.01
Sunucu üzerinde çalışan işletim sistemleri, hizmet sunucu yazılımları ve antivirüs gibi koruma amaçlı yazılımlar güncel olmalıdır.

DBY15.02
Sunucuların yazılım ve donanım bakımları üretici firmanın uygun gördüğü süreler dahilinde yetkili kişiler tarafından yapılmalıdır.

DBY15.03
Sunucular güvenlik duvarının arkasında bulunmalıdır.

o Mevcut Sağlık Bilişim Ağı (SBA) mimarisi uyarınca güvenlik duvarı olmayan kurumlarda, sunucular son kullanıcı ve tıbbi cihazlardan farklı bir VLAN'a konumlandırılmış olmalıdır.

DBY16 Veri tabanı güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

DBY16.01
Veri tabanı sistem iz kayıtları tutulmalı ve gerektiğinde kurum yönetimi tarafından izlenebilmelidir.

o Veri tabanı veya tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalara ilişkin iz kayıtları yazılım tarafından kayıt altına alınmalıdır.

DBY16.02
Veri tabanı ile ilgili sorumlu kişilerin iletişim bilgileri bulunmalıdır.

DBY16.03
Kullanıcıların arayüze bağlanmak için kullandıkları parolalar şifreli bir şekilde saklanmalıdır.

DBY16.04
Veri tabanı üzerinde iz kaydı alınması gereken işlemler belirlenmelidir.

DBY16.05
Kullanıcılar veri tabanına yapılacak müdahale öncesinde bilgilendirilmelidir.

DBY17 ÇEKİRDEK Dış ortamdan iç ortama erişimlerde güvenlik tedbirleri alınmalıdır.

DBY17.01
Dış ortamdan iç ortama erişebilme koşulları ve erişim sağlayabilecek kişiler belirlenmelidir.

DBY17.02
Hizmet alımı kapsamında kurum verilerine fiziksel veya bilgi sistemleri vasıtası ile erişim sağlayabilen tüm kişilere kişisel gizlilik sözleşmesi imzalatılmalıdır.

DBY17.03
Kurum verilerine fiziksel veya bilgi sistemleri vasıtası ile erişim sağlayabilen tüm firmaların kurumsal gizlilik sözleşmesi bulunmalıdır.

DBY17.04
Dış ortamdan iç ortama yapılan erişimler kayıt altına alınmalıdır.

DMC01 Malzemelerin yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
DMC02 Malzeme ihtiyaç tespiti ve teminine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC02.01
Malzeme ihtiyaç tespiti ve temini ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:

o Malzemelere ilişkin ihtiyacın tespit edilme süreci
o Malzeme talep yetkisi bulunan kişiler
o Talep yöntemi
o Taleplerin yönetim tarafından değerlendirilmesi
o Teknik şartname hazırlanması
o Satın alma yönteminin belirlenmesi
o Tekliflerin değerlendirilme süreci
o Malzemelerin kontrolü ve kabulü

DMC02.02
Kurumda bulundurulması gereken malzemeler birim bazında belirlenmelidir.

o İhtiyaç duyulan malzeme miktarı kurumun önceki yıllardaki verileri ve sunmayı planladığı hizmet kapasitesi dikkate alınarak hesaplanmalıdır.

DMC03 Malzemelerin muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC03.01
Malzemelerin cinsine göre depolanması ve muhafaza süreçlerine yönelik doküman hazırlanmalıdır.

DMC03.02
Tanımlanmış malzeme depoları ve tıbbi tüketim malzemelerinin 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarına, tanımlanmış yetkili çalışanlar haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

DMC03.03
Malzemeler, depolama alanlarında özelliklerine göre uygun muhafaza koşullarında saklanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DMC03.04
Depoların temizliği, düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıtları tutulmalıdır.

DMC03.05
Malzemeler, cinsine göre uygun sıcaklık ve nem koşullarında depolanmalıdır.

DMC03.06
Steril sarf malzemeler, uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.

DMC03.07
Muhafazası yapılan malzemelerin miat takibi elektronik olarak yapılabilmelidir.

DMC03.08
Tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen etkilerin ve hatalı ürünlerin takibi ve bildirimi yapılmalıdır.

DMC04 Malzemelerin stok kontrol sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DMC04.01
Stok kontrol sürecinde uygulanacak olan stok takip yöntemi (FIFO, FEFO, LIFO vb.) belirlenmelidir.

DMC04.02
Malzemelerin minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.

DMC04.03
Birden çok hastaya kullanılan sarf malzemelerinin (dolgu, kompozit, siman, bond vb.) klinik bazında kullanım miktarlarının kontrol ve takibine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

DMC05 Malzemelerin birimlere güvenli şekilde taşınmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC05.01
Malzemelerin güvenli taşınması için gerekli donanım bulunmalıdır.

DMC05.02
Malzemelerin depolardan birimlere transferi sırasında gerçekleşebilecek kırılma, yırtılma, dökülme gibi durumlara karşı önlemler alınmalıdır.

DMC05.03
Taşınması açısından özel nitelikli ve tehlikeli malzemeler tanımlanmalı ve malzemelerin transferini gerçekleştirecek çalışanlara güvenli transfer ile ilgili eğitim verilmelidir.

DMC05.04
Malzemelerin birimlere teslimi kayıt altına alınmalıdır.

DMC06 Uygunsuz malzemelerin geri çekilmesi, muhafazası ve iade şartları ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
DMC07 ÇEKİRDEK Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DMC07.01
Tehlikeli maddelerin güvenli taşınması, depolanması ve kullanılmasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DMC07.02
Tehlikeli maddelerin dökülmesi ve bu maddelere maruz kalma durumunda yapılması gerekenler belirlenmelidir.

DMC07.03
Kullanılan tehlikeli maddelerin envanteri asgari aşağıdaki bilgileri kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır:

o Tehlikeli maddenin ismi, markası, etken maddesi, türü (toz, kristal vb.), kullanım şekli ve miadı
o Saklama koşulları
o Etkileşime girdiği maddeler
o Temas halinde yapılacaklar
o Kullanıldığı ve depolandığı yerler
o Taşıma şekli
o İmha yöntemleri
o Tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler

DMC07.04
Envanter, depo ve kullanım alanlarında bulunmalıdır.

DMC07.05
Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler bulunmalı, etikette maddenin adı ve tehlikeli madde sınıfını gösteren simge bulunmalıdır.

DMC07.06
Kullanıcılara, tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler hakkında eğitim verilmelidir.

DMC08 Cihazların yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
DMC09 Cihazların temini ve hizmete sunulmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC09.01
Cihazlara yönelik ihtiyaç tespiti, cihazların temini ve hizmete sunulmasına yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:

o Cihazlara ilişkin ihtiyacın tespit edilme süreci
o Cihaz talep yetkisi bulunan çalışanlar
o Talep yöntemi
o Taleplerin nasıl ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Teknik şartname hazırlanması
o Tekliflerin değerlendirilme süreci
o Cihazların temini
o Temin edilen cihazların kontrolü
o Cihazların tedarikçiden teslim alınması ve hizmete sunulması

DMC10 Cihazların izlenebilirliği sağlanmalıdır.

DMC10.01
Cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.

o Envanterde aşağıdaki asgari bilgiler bulunmalıdır:
* Cihazın adı
* Cihazı tanımlayan kimlik numarası (biyomedikal numarası veya demirbaş numarası)
* Seri numarası
* Markası
* Bulunduğu bölüm

DMC10.02
Asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde cihaz kartı veya etiketi bulunmalıdır:

o Cihazı tanımlayan kimlik numarası (biyomedikal numarası veya demirbaş numarası)
o Bulunduğu bölüm

DMC10.03
Tıbbi cihazların envanteri Bakanlıkça tanımlanan sistem üzerinden izlenebilir olmalıdır.

DMC11 Cihazların güvenli ve verimli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DMC11.01
Cihazların güvenli ve verimli kullanımına ilişkin süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

o Cihazların verimli kullanımı için kesintisiz teknik destek sağlanmalıdır.
o Personele cihazın kullanımı için gerekli eğitimler verilmelidir.
o Cihazın güvenli ve verimli kullanımı açısından fiziki ve teknik altyapı uygun şekilde oluşturulmalıdır.
o Cihazların verimli ve güvenli çalışması için uygun malzeme ve ekipman kullanılmalıdır.
o Cihazların bakım ve kalibrasyonları düzenli olarak yapılmalıdır.
o Tıbbi cihazlarda maliyetler ile üretilen hizmet çıktıları izlenmeli ve cihazların verimliliği değerlendirilmelidir.

DMC11.02
Cihazların temizliği, dezenfeksiyonu ve sterilizasyonu ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

DMC11.03
Cihaz kullanımı esnasında oluşabilecek tehlikeli durumlara yönelik müdahale yöntemleri belirlenmelidir.

DMC12 Uygunsuz cihazların geri çekilmesi, muhafazası, kullanım dışı bırakılması ve iade şartları ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
DMC13 ÇEKİRDEK Tıbbi cihazların güvenli kullanımına yönelik bakım, onarım, ayar, test, kontrol ve kalibrasyonu yapılmalıdır.

DMC13.01
Tıbbi cihazların bakım, onarım, ayar, test, kontrol ve kalibrasyonu ile ilgili süreçler tanımlanmalı ve bir plan dahilinde izlenmelidir.

o Tıbbi cihazların güvenli çalışması ve doğru sonuç vermesi amacıyla, firma önerileri, hastane ihtiyaçları ve kullanım yoğunluğuna göre belirlenen şekilde ve sıklıkta, bakım, onarım, ayar ve kalibrasyon işlemleri yapılmalıdır.

DMC13.02
Kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazların test, kontrol ve kalibrasyon raporu bulunmalı, raporda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:

o Kuruluşun adı ve iletişim bilgileri
o Varsa yetki belgesine ait bilgi
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazın bulunduğu kuruma ait tanımlayıcı bilgileri
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazın yeri, adı, markası, modeli, kimlik ve seri numarası
o Tıbbi cihaza yapılan test, kontrol ve kalibrasyon işlemleri, ölçüm değerleri, sonuçları ve ölçüm belirsizliği ile bu işlemlerin hangi standart ve kriterlere göre yapıldığı
o Test, kontrol ve kalibrasyon işlemi için kullanılan cihaz, donanım, yazılım ve aksesuarların adı markası, modeli, seri numarası, kalibrasyon tarihi, sertifika numarası ve kalibrasyonun yapıldığı yer
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapan ve onaylayan kişilerin adı, soyadı ve imzası
o Test, kontrol ve kalibrasyonun yapıldığı yer, tarih ve geçerlilik süresi
o Test, kontrol ve kalibrasyonun yapıldığı yerin ortam şartları ile ilgili sıcaklık, basınç, nem ve benzeri bilgiler
o Test, kontrol ve kalibrasyon raporunun numarası
o Kalibrasyonu yapan personelin eğitim sertifikasyon bilgileri
o Hizmet alımı yoluyla kurumda yapılan test, kontrol ve kalibrasyon çalışmaları sırasında tüm süreci gözetim altında tutan kurum personelinin imzası

DMC13.03
Kalibrasyon testine tabi tutulan tıbbi cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalı, etiket üzerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Kalibrasyonu yapan firmaya ait tanımlayıcı bilgi
o Cihaz kimlik numarası
o Kalibrasyon tarihi
o Kalibrasyon geçerlilik süresi
o Kalibrasyon sertifika numarası

DMC13.04
Kalibrasyon testini geçen, kısmi geçen veya geçemeyen cihazlar için kalibrasyon etiketlerinde farklı renklendirmeler yapılmalıdır.

DMC14 Test, kontrol ve kalibrasyon sonucuna göre kullanıma uygun olmadığı tespit edilen veya sınırlı kullanım kararı verilen tıbbi cihazlar ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

DMC14.01
Kullanıma uygun olmadığı tespit edilen tıbbi cihazların bakım, onarım ve yeniden kalibrasyonuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

o Kullanıma uygun olmadığı tespit edilen tıbbi cihazların bakım, onarım ve yeniden kalibrasyonuna kadar geçen süreçte hizmet sunumunun nasıl sürdürüleceği belirlenmelidir.

DMC14.02
Sınırlı kullanım kararı verilen cihazın test, kontrol ve kalibrasyon sonucunda uygun olmadığı tespit edilen fonksiyonları kullanılmamalıdır.

o Kullanılmaması gereken fonksiyonlar çalışanlar tarafından cihaz üzerinde izlenebilir olmalıdır.

DMC15 Cihaz arıza bildirim ve onarım süreçleri tanımlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DMC15.01
Arıza ve onarım süreçleri ve süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

DMC15.02
Cihazlarda meydana gelen arızaların bildirimi en kısa sürede sağlanmalıdır.

DMC15.03
Cihaz arızaları ile arıza bildirim ve onarım süreçleri kayıt altına alınmalıdır.

DMC15.04
Arıza durumunda cihaz kullanım dışı bırakılmalı ve cihaz üzerinde arıza uyarısı bulunmalıdır.

DMC16 Tıbbi cihazlar ile ilgili gerçekleşen istenmeyen ve beklenmeyen olayların bildirimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DMC16.01
Tıbbi cihazlar ile ilgili istenmeyen ve beklenmeyen olayların bildirimine yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

DMC16.02
Bildirimler, Bakanlıkça tanımlanan sistem üzerinden yapılmalıdır.

DMC17 Cihazların kullanım dışı bırakılması sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC17.01
Cihazların kullanım dışı bırakılmasına (geçici veya sürekli kullanım dışı bırakma, hurdaya ayırma vb.) yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DMC17.02
Tıbbi cihazların kullanım dışı bırakılması durumunda Bakanlıkça tanımlanan takip sistemine bildirim yapılmalıdır.

DMC18 ÇEKİRDEK Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanım süreci ve kalite kontrol çalışmalarına yönelik düzenlenme yapılmalıdır.

DMC18.01
Kurumda kullanılan HBTC'ler izlenebilir şekilde tanımlanmalıdır.

o İzlenebilirliği sağlayabilmek amacıyla cihazların kullanıldığı birim, birim cihaz sorumlusu, cihaz numarası, cihaz türü, marka ve model bilgilerini içeren envanter oluşturulmalıdır.

DMC18.02
HBTC’nin bakımı ve temizliği ile ilgili sorumlular ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

DMC18.03
HBTC için kalite kontrol çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.

o Kalite kontrol testleri kayıt altına alınmalıdır.

DMC18.04
Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici ve iyileştirici faaliyetler başlatılmalıdır.

DMC18.05
HBTC’yi kullanacak çalışanlara asgari aşağıdaki konularda eğitim verilmelidir.

o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar
o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi
o Cihazın temizliği ve bakımı

DMC18.06
HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları hasta dosyasına kayıt edilmelidir.

DTA01 Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

DTA01.01
Ayaktan ve yatan tüm hastaların tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:

o Tıbbi kayıtlarla ilgili sorumlular ve sorumlulukları
o Kurum standart dosya planı ve içeriği
o Hasta dosyası içeriğinin kontrolü ve eksikliklerin tamamlanması
o Arşiv hizmetlerinin işleyişi

DTA02 Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri elektronik ortama dayalı olarak kurgulanmalıdır. İlgili mevzuat gereğince fiziki olarak oluşturulması, kullanılması ve saklanılması zorunlu olan yazılı doküman haricindeki tüm doküman ve kayıtlar elektronik olarak oluşturulmalı, kullanılmalı ve saklanmalıdır.
DTA03 Tıbbi kayıtların bir düzen içinde ve eksiksiz tutulması, saklanması ve kullanılmasına yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DTA04 Tıbbi kayıtlara erişimde bilgi mahremiyeti ve güvenliği sağlanmalıdır.

DTA04.01
Tıbbi kayıtlarda yer alan bilgilerin mahremiyeti ve güvenliği ile ilgili kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

o Çalışanların bilgiye erişim konusundaki yetkileri (kimin hangi bilgiye ne zaman erişebileceği)
o Bilgiye erişim yetkisi olan kişilerin, bilgileri gizli tutma yükümlülüğü
o Gizlilik ve mahremiyetin ihlali durumunda izlenecek süreç

DTA05 ÇEKİRDEK Hasta dosyaları sabit bir dosya numarası ile standart bir dosya içeriğine sahip olmalıdır.

DTA05.01
Ayaktan ve yatan hastaların tıbbi kayıtlarına, her başvuruda, aynı sabit dosya numarası ile erişilebilmelidir.

o Ayaktan hastaların poliklinik sürecine ilişkin tüm tıbbi kayıtlarına (önemli semptom ve bulgular, ön tanı, tetkik sonuçları, tanı, tedavi gibi), belirlenen sabit dosya numarası üzerinden fiziki veya elektronik ortamda geriye dönük erişilebilir olmalıdır.

DTA05.02
Hasta dosyaları için standart bir dosya içeriği belirlenmelidir.

o Dosyalarda bulunması gereken asgari bilgi ve doküman tanımlanmalıdır.
o Söz konusu tanımlama, gerektiğinde branş veya bölüm bazında gerçekleştirilmelidir.

DTA05.03
Hasta dosyalarında, hastaya ait asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Adı-Soyadı
o Doğum tarihi
o Cinsiyeti
o İkametgah bilgileri
o Medeni durumu
o Eğitim durumu
o Hastanın kendisi ile ilgili tıbbi kayıtlara erişim konusunda başka birine yetki verip vermediği, verdi ise kişiye ait bilgiler
o Şimdiki veya daha önceki mesleği

DTA05.04
Hasta dosyaları içerik ve kayıtların eksiksiz olması açısından kontrolleri yapılarak arşivlenmelidir.

DTA06 Hasta taburculuk özeti hazırlanmalıdır.

DTA06.01
Taburculuk özeti, taburculuk kararı ile birlikte en kısa sürede yazılmalıdır.

DTA06.02
Taburculuk özetinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın başvuru nedeni
o Önemli bulguları
o Konulan teşhis
o  Uygulanan tedaviler
o Hasta taburcu olurken genel durumu
o Taburcu olduktan sonra kullanacağı ilaçlar
o Kontrol zamanı
o Acil durumlarda hastanın arayabileceği telefon numaraları
o  Hastanın dikkat edeceği hususlar

DTA06.03
Taburculuk özetinin bir nüshası hastanın dosyasında bulunmalı, diğer nüsha hastaya verilmelidir.

DTA07 Arşiv bölümünde hasta dosyalarının saklanmasına yönelik uygun fiziki ortam oluşturulmalıdır.

DTA07.01
Arşiv bölümü, tüm birimlerin kolayca ulaşabilecekleri şekilde konumlandırılmalıdır.

DTA07.02
Arşivde bulunan hasta dosyalarının korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

o Sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır.
o İklimlendirme yapılmalıdır.
o Haşere, hırsızlık, yangın ve su baskınlarına karşı önlemler alınmalıdır.

DTA08 Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DTA08.01
Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

o Arşiv planı
o Arşive erişim ile ilgili yetkilendirme
o Dosyaların arşive teslimi, içeriğinin kontrolü ve kabulü
o Kabul edilen dosyaların arşive yerleştirilmesi
o Dosyaların arşivden çıkışı
o Arşive yerleştirilen dosyaların korunması, saklanması ve imhası ile ilgili usul ve esaslar

DTA08.02
Arşiv planı, hasta dosyalarına kolay erişimi sağlayacak ve izlenebilir şekilde oluşturulmalıdır.

DAY01 Atık yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DAY01.01
Atık yönetimine yönelik asgari aşağıdaki konuları kapsayan doküman oluşturulmalı ve düzenli aralıklarla güncellenmelidir:
o Atıkların kaynağı, miktarı ve türleri
o Atıkların kaynağında ayrıştırılması
o Üretilen atık miktarının azaltılması
o Oluşan atık miktarı ile ilgili bilgilerin düzenli olarak kayıt altına alınması
o Kurum içinde atıkların usulüne uygun olarak toplanması ve taşınması
o Toplama sıklığı ve kuralları
o Atıkları taşımada kullanılacak ekipman ve araçlar
o Toplama ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonu
o Geçici depolama alanlarının kullanımı ve atıkların depolanması ile ilgili kurallar
o Geçici depolama alanlarının temizliği ve dezenfeksiyon kuralları
o Atıkların teslim alınması, taşınması ve bertarafı amacıyla ilgili belediye veya yüklenici ile protokol yapılması
o Atıkların toplanması ve taşınması sırasında oluşabilecek kazalara karşı alınacak önlemler ve kaza durumunda yapılacak işlemler
o Atıkların toplanması ve taşınmasında görevli personelin eğitimi
o Atık yönetimi sürecinde yer alan sorumlular
o Atık taşıma araçlarının kurum içinde izleyeceği güzergah

DAY02 ÇEKİRDEK Atıklar, kaynağında ayrıştırılmalıdır.

DAY02.01
Atıklar, ilgili sağlık personeli tarafından kaynağında ayrıştırılarak biriktirilmelidir.

Atıklar asgari aşağıdaki kategorilerde ayrıştırılmalıdır:
o Evsel atıklar
* Genel Atıklar
* Ambalaj Atıkları
o Tıbbi atıklar
* Enfeksiyöz/tıbbi atık
* Patolojik atık
* Kesici-delici atık
o Tehlikeli atıklar
* Kimyasal atıklar
* Bitkisel yağ atıkları
* Pil/akümülatör
* Floresan lamba atıkları
o Radyoaktif atıklar

DAY02.02
Bölüm bazında oluşan atık türlerine göre uygun atık kutuları bulunmalıdır.

DAY02.03
Atık kutuları, içeriğin uygunluğu açısından belli aralıklarda kontrol edilmelidir.

DAY02.04
Atık toplama kutuları konumlandırılırken atık kaynaklarına uzaklığı ve kullanım kolaylığı göz önünde bulundurulmalıdır.

DAY02.05
Atık kutularının üzerinde uluslararası uyarı işaretleri ve atığı tanımlayan ifade bulunmalıdır.

DAY03 Atıkların toplanması ve taşınmasına yönelik kurallar belirlenmelidir.

DAY03.01
Atıklar, hasta ve çalışan güvenliğine zarar vermeyecek bir şekilde toplanmalı ve taşınmalıdır.

DAY03.02
Atıkların toplanması ve taşınması sırasında görevli personelin giysileri uygun nitelikte olmalıdır.

DAY03.03
Atık poşetlerinin, hangi birimden toplandığına dair tanımlayıcı bilgi bulunmalıdır.

DAY03.04
Atıkların toplanması ve taşınmasında görevli personel gerekli eğitim ve belgeleri almış olmalıdır.

DAY03.05
Atıkların toplanması ve taşınması ile ilgili risk değerlendirmesi yapılmalı, oluşabilecek kazalara karşı gerekli önlemler alınmalıdır.

DAY03.06
Uygun niteliklere sahip atık toplama ekipmanı kullanılmalıdır.

DAY03.07
Atık torbaları, kurum içinde uygun niteliklere sahip, temizlenmesi kolay, kapaklı ekipman ile taşınmalıdır.

DAY03.08

Torbalar en fazla ¾ oranında doldurulmalı, içeriği hiçbir şekilde sıkıştırılmamalı, ağızları sıkıca bağlanmalı ve kesin sızdırmazlık sağlanmalıdır.

DAY03.09
Torbalar hiçbir şekilde geri kazanılmamalı ve tekrar kullanılmamalıdır.

DAY04, Atıklar ilgili kuruluşa teslim edilinceye kadar geçici depolama alanlarında depolanmalıdır.

DAY04.01
Kurumun büyüklüğü ve atık kapasitesine göre uygun boyutlarda ve uygun niteliklere sahip konteyner veya geçici atık deposu bulunmalıdır.

DAY04.02
Kurumda bulunan geçici tıbbi atık deposu asgari aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır:
o Deponun tabanı ve duvarları sağlam, geçirimsiz, mikroorganizma ve kir tutmayan, temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay bir malzeme ile kaplanmalı ve depolarda yeterli aydınlatma bulunmalıdır.
o Depolama süresi dikkate alınarak uygun havalandırma ve iklimlendirme sağlanmalıdır.
o Depo kapısı üzerinde “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile “DİKKAT! TIBBİ ATIK” ibaresi bulunmalıdır.
o Depo kapısı kilitli tutulmalı, yetkili olmayan kişilerin girmelerine izin verilmemelidir.
o Depo, sağlık kuruluşu giriş-çıkışı gibi yoğun insan trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinin yakınlarına tesis edilmemelidir.
o Deponun temizliği ve dezenfeksiyonu uygun dezenfektan kullanılarak yapılmalıdır.
o Depoda ızgaralı drenaj sistemi ve su musluğu bulunmamalıdır.
o Depo, tıbbi atıkların geçici depolanması dışında başka bir amaçla kullanılmamalıdır.

DAY04.03
Kurumda bulunan konteynerler asgari aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır:
o Paslanmaz metal, plastik veya benzeri malzemeden yapılmış; tekerlekli, kapaklı, kapakları kilitlenebilir olmalıdır.
o Konteynerlerin dış yüzeylerinde “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile “DİKKAT! TIBBİ ATIK” ibaresi bulunmalıdır.
o Konteynerler sağlık kuruluşunun en az iki günlük tıbbi atığını alabilecek sayıda olmalıdır.
o Konteynerler, kullanıldıkları sağlık kuruluşu sınırları içinde; doğrudan güneş almayan, sağlık kuruluşu giriş-çıkışı ve kaldırım gibi yoğun insan trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinden uzağa yerleştirilmelidir.
o Konteynerlerin kapakları kilitli tutulmalı, yetkili olmayan kişilerin açmasına izin verilmemelidir.
o Konteynerler, atıklar boşaltıldıktan sonra dezenfekte edilmelidir.
o Konteynerler, tıbbi atıkların geçici depolanması dışında başka bir amaçla kullanılmamalıdır.

DAY04.04
Atıklar, atık türlerine göre belirlenmiş maksimum bekleme sürelerini aşmayacak şekilde geçici depolanmalıdır.

Rehberlik:
o Tıbbi atıklar, 48 saatten fazla olmamak üzere tıbbi atık geçici deposu veya konteynerinde bekletilebilir.
o Tıbbi atık geçici deposu içindeki sıcaklığın +4°C olması ve kapasitenin uygun olması koşuluyla bekleme süresi bir haftaya kadar uzatılabilir.

DAY04.05
Geçici atık deposu veya konteynerin temizliği hakkında görevli personele eğitim verilmelidir.

DAY04.06
Depolanan atıklar, nihai bertaraf işlemi için yetkili kuruma teslim edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

DAY05 Atık yönetimi konusunda sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

DAY05.01
Atığın üretildiği birimlerdeki sağlık çalışanlarına asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde eğitim verilmeli ve kayıt altına alınmalıdır:

o Atık türleri ve atıkların türlerine göre ayrıştırılması
o Atık toplama ekipmanının kullanımı
o Atıkların toplanması, taşınması, geçici depolanması hakkında genel bilgi
o Atıkların yarattığı sağlık riskleri, neden olabilecekleri yaralanma ve hastalıklar
o Bir kaza veya yaralanma anında alınacak tedbirler

DDK01 Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri tanımlanmalıdır.

DDK01.01
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler tanımlanmalıdır.

DDK01.02
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetlerin kapsamı belirlenmelidir.

DDK01.03
Dış hizmet sağlayıcısının kuruma sağlayacağı hizmetler ile ilgili kontrol ve iş tamamlama süreçleri belirlenmelidir.

DDK01.04
Dış hizmet sağlayıcısının faaliyetleri gerçekleştirmesi için gerekli olan personel sayısı, niteliği ve kullanılacak malzeme ve cihazlar tanımlanmalıdır.

DDK02 ÇEKİRDEK Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DDK02.01
Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin yüklenici tarafından Sağlıkta Kalite Standartları ile kurumun belirlediği kurallar ve hedeflere uygun şekilde sunulması sağlanmalıdır.

o Dış kaynak kullanımı yoluyla sağlanan hizmetler düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

GGİ01 ÇEKİRDEK Göstergeler aracılığı ile ölçme, değerlendirme ve iyileştirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.

GGİ01.01
Kurumda izlenecek göstergeler, veri toplama süreci, verilerin analizi, analiz sonrası iyileştirme çalışmalarına yönelik doküman bulunmalıdır.

GGİ01.02
Göstergelerin izlenmesine ilişkin süreçler Kalite Yönetim Birimi tarafından koordine edilmelidir.

GGİ01.03
Göstergelerin izlenmesine ilişkin sorumlu belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

GGİ01.04
Sorumlu çalışanın göstergelerin izlenmesi konusundaki eğitimlere katılımı sağlanmalıdır.

GGİ01.05
Bölüm kalite sorumlularının kendi bölümleri ile ilgili göstergelere ilişkin sorumlulukları tanımlanmalıdır.

o Bölüm kalite sorumluları, göstergelerin izlenmesi, verilerin toplanması, sonuçların analizi ve analiz sonrası iyileştirme çalışmalarını aktif olarak yürütmelidir.

GGİ02 Kurumda izlenecek kalite göstergeleri belirlenmelidir.

GGİ02.01
Kurumun yapısı, hasta profili ve öncelikleri dikkate alınarak, SKS Gösterge Yönetim Rehberi'nde yer alan göstergelerin dışında da göstergeler belirlenmelidir.

GGİ02.02
Göstergeler, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.

GGİ03 ÇEKİRDEK Kurumda izlenecek her gösterge için süreçler tanımlanmalıdır.

GGİ03.01
Kurumda izlenecek her gösterge için asgari aşağıdaki bilgilerin yer aldığı gösterge kartı oluşturulmalıdır:
o Gösterge kodu
o Göstergenin kısa tanımı
o Amaç
o Hesaplama yöntemi/formülü
o Alt gösterge
o Hedef değer
o Veri kaynağı
o Veri analiz periyodu
o Göstergeye ilişkin verilerin toplanması, izlenmesi, değerlendirilmesi ve analizinden sorumlu kişiler
o Sonuçların kimlerle paylaşılacağı
o Göstergeye ilişkin dikkat edilecek özel durumlar

GGİ04 Göstergelere ilişkin veri toplama sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

GGİ04.01
Göstergeler için kullanılacak veri kaynakları tanımlanmalıdır.

GGİ04.02
Veri toplanmasına ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
Mümkün olan her gösterge için bilgi yönetim sistemi kullanılmalı, verilerin doğru ve kaliteli olarak elde edilmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.

GGİ04.03
Veri toplama yöntemi göstergenin özelliğine göre belirlenmelidir.

GGİ05 Göstergenin özelliğine göre belirlenen aralıklarda, veriler analiz edilmelidir.
GGİ06 Göstergelere ilişkin yapılan analizler sonucunda gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

GGİ06.01
Planlanan ve uygulanan iyileştirme faaliyetlerinin sonuçları ilgili çalışanlarla paylaşılmalıdır.

GGİ07 Göstergelere ilişkin sonuçlar, Bakanlıkça oluşturulan elektronik veritabanına gönderilmelidir.
ADSH.GKG01 Düzeltici/Önleyici Faaliyet (DÖF) Sonuçlandırma Oranı
ADSH.GKG02 Eksiksiz Doldurulan Mavi Kod Olay Formu Oranı
ADSH.GKG03 Eksiksiz Doldurulan Beyaz Kod Olay Formu Oranı
ADSH.GKG04 Bu gösterge Mart 2023 tarihinden itibaren yürürlükten kaldırılmıştır.
ADSH.GKG05 Mavi Kodda 3 Dakika İçinde Olay Yerine Ulaşma Oranı
ADSH.GKG06 Personelin Eğitimlere Katılma Oranı
ADSH.GKG07 Uyum Eğitimlerinin Gerçekleştirilme Oranı
ADSH.GKG08 Planlanan Eğitimlerin Gerçekleştirilme Oranı
ADSH.GKG09 Çalışanlara Yönelik Şiddet Olay Oranı
ADSH.GKG10 Kan ve Vücut Sıvılarına Maruz Kalma Oranı
ADSH.GKG11 Kesici/Delici Alet Yaralanma Oranı
ADSH.GKG12 Kurum İçinde Bölüm Değiştiren Personel Oranı
ADSH.GKG13 Sağlık Gözetimi Tamamlanan Personel Oranı
ADSH.GKG14 Ayaktan Hasta Düşme Oranı
ADSH.GKG15 İlaç Hatası Bildirim Oranı
ADSH.GKG16 El Hijyeni Uyum Oranı
ADSH.GKG17 Bu gösterge Mart 2023 tarihinden itibaren yürürlükten kaldırılmıştır.
ADSH.GKG18 Hasta Deneyimi Anketi Analizi
ADSH.GKG19 Çalışan Geri Bildirim Anketi Analizi
ADSH.GKG20 Hatalı Kimliklendirilmiş Ölçü Oranı
ADSH.GKG21 Kaybolan Ölçü Oranı
ADSH.GKG22 Kaybolan Protez Oranı
ADSH.GKG23 Kaybolan Alçı Model Oranı
ADSH.GKG24 Zamanında Teslim Edilmeyen Protez Oranı
ADSH.GKG25 Ölçü Alımından Protezin Teslimine Kadar Geçen Ortalama Süre
ADSH.GKG26 Protez Tesliminden Sonra 1 ay İçerisinde Protetik Nedenli Tekrar Başvuru Oranı
ADSH.GKG27 İlk Muayene Tarihi ile Ölçü Alınmasına Kadar Geçen Ortalama Süre
ADSH.GKG28 Bir Başka Kuruma Sevk Edilen Hasta Oranı
ADSH.GKG29 SBYS’nin Devre Dışı Kaldığı Süre
ADSH.GKG30 Eksiksiz Hasta Dosyası Oranı
ADSH.GKG31 Fissur Sealant Uygulama Oranı
ADSH.GKG32 Dolgu Kaynaklı Yeniden Başvuru Oranı
ADSH.GKG33 Kanal Tedavisi Kaynaklı Yeniden Başvuru Oranı
ADSH.GKG34 Tekrar Alınan Ölçü Oranı
ADSH.GKG35 Tekrarlanan Protez Oranı
ADSH.GKG36 Protez Tesliminden Sonra Protez Kaynaklı Tekrar Başvuru Oranı
ADSH.GKG37 Prosedür Bazında Cerrahi Alan Enfeksiyonu Hızı (ADS Hastanesi)
ADSH.GKG38 Cerrahi Profilaksi Uygun Antibiyotik Kullanım Oranı (ADS Hastanesi)
ADSH.GKG39 Cerrahi Operasyonlarda Görülen Anestezi Komplikasyon Oranı (ADS Hastanesi)
ADSH.GKG40 Ameliyathaneye Planlanmamış Geri Dönüş Oranı (ADS Hastanesi)
ADSH.GKG41 ADSH Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Kullanım Oranı (ADS Hastanesi)
ADSH.GKG42 Kurumdan Ayrılan Personel Oranı
ADSH.GKG43 Yatan Hasta Düşme Oranı
ADSH.GKG44 Ölçü Alımından Hareketli Protezin Teslimine Kadar Geçen Ortalama Süre
ADSH.GKG45 Tekrarlanan Hareketli Protez Oranı