KKU06 Klinik yönetişim ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

KKU06.01
Klinik yönetişim kapsamında hasta bakım kalitesinin iyileştirilmesine ilişkin asgari aşağıdaki süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır:
o Klinik süreçlerin denetimi
o Klinik risklerin yönetimi
o Kalite güvencesi
o Klinik etkinlik
o Kurumsal ve bireysel gelişim

KKU06.02
Hastane tarafından belirlenen hasta bakım prosedürleri ve ulusal ya da hastane tarafından kabul edilmiş klinik protokollerin uygulanma durumu denetlenmelidir.

KKU06.03
Bakanlıkça belirlenen klinik kalite göstergelerine ilişkin sonuçlar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KKU06.04
Kurumsal ve bireysel düzeyde klinik uygulamaların iyileştirilmesine yönelik ihtiyaçlar tespit edilmeli, gerekli eğitim, araştırma ve tecrübe ortamının oluşturulması sağlanmalıdır.

KKU08 Hastanenin elektronik ortamda tanıtımına ve toplumun bilgilendirilmesine yönelik çalışma yapılmalıdır.

KKU08.01
Hastanenin web sitesi olmalıdır. 

KKU08.02
Web sitesi etkin bir şekilde yönetilmeli, güncel ve yeterli bilgi içermeli, kolay erişilebilir ve  kullanılabilir olmalıdır.
Web sitesinde asgari aşağıdaki  bilgiler olmalıdır:
o Organizasyon yapısı
o Hastane misyon, vizyon ve değerleri
o Hastane kalite yönetim birimi ve çalışmaları
o Toplu taşıma seçeneklerini de içerecek şekilde hastaneye ulaşım bilgileri
   * Şehir dışından (havaalanı, otogar, tren garından) gelen hastalar için hastaneye ulaşım bilgileri
o Hastane iletişim bilgileri
o Hastanenin hizmet verdiği bölüm ve branşlar
o Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık dalına ilişkin spesifik ilgi alanları
o Acil sağlık hizmetleri
o Varsa özellikli hizmetlere (özellikli tıbbi donanım ya da tecrübe gerektiren işlemler) yönelik bilgiler
o Randevu alma bilgileri
o Radyoloji ve laboratuvar tetkik sonuçlarına ulaşım alanı
o Çalışanların, hastaların ve yakınlarının görüşlerini bildirebileceği alanlar
o Ziyaret saatleri, ziyaretçilerin ve refakatçilerin uyması gereken kurallar
o Koruyucu sağlık ve sağlığın geliştirilmesine yönelik etkinlikler
o Anlaşmalı oldukları kurum bilgileri 

KKY02 ÇEKİRDEK Kalite yönetim sisteminin yapısı tanımlanmalıdır.

KKY02.01
Kalite yönetimine ilişkin dikey ve yatay hiyerarşik yapılar tanımlanmalıdır. 

KKY02.02
Kalite yönetim yapısına ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır. 

KKY02.03
Kalite direktörlüğü oluşturulmalıdır.
o Kalite direktörlüğünün çalışma ofisi olmalıdır.
o Kalite direktörlüğünde çalışacak personel sayısı, ilgili hastanenin büyüklüğü ve özelliğine göre yönetici tarafından belirlenmelidir.
o Kalite direktörlüğünde çalışan personel, kalite yönetimi, hasta güvenliği, dokümantasyon gibi konularda eğitim almış olmalıdır.
o Kalite direktörü belirlenmelidir.

KKY02.04
Kalite direktörlüğünün görev alanı tanımlanmalıdır.
Kalite direktörlüğü;
o SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalıdır.
o Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip etmelidir.
o Öz değerlendirmeleri yönetmelidir.
o İstenmeyen olay bildirim sistemine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Hasta deneyimi ve çalışan geri bildirim anketlerilerinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları gibi) yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlamalıdır.
o Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır.

KRY01 ÇEKİRDEK Risk yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

 KRY01.01
Hastane risk yönetim kurulu oluşturulmalıdır.

KRY01.02
Hastane risk yönetim kurulunun sorumlulukları  tanımlanmalıdır:

KRY01.03
Risk yönetimi çalışmalarının aktif olarak yürütülmesi ve raporlanmasına yönelik görev ve sorumluluklar tanımlanmalıdır. 

KRY01.04
Risk yönetimi çalışmaları, kalite direktörlüğü ve ilgili  komitelerle koordineli şekilde yürütülmelidir.

KRY01.05
Bölümlerde gerçekleştirilen risk yönetimi çalışmalarına ilgili bölüm kalite sorumluları ve çalışanları dahil edilmelidir.

KRY02 ÇEKİRDEK Hastanede gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

KRY02.01
Risk yönetimi, çalışanlar ile hasta, hasta yakını ve ziyaretçilere yönelik asgari aşağıdaki süreçler kapsamında ele alınmalıdır:
o Tıbbi süreçler
o İdari süreçler
o Finansal süreçler
o Teknik süreçler
o Tesis güvenliği
o Çevre güvenliği
o Paydaşlarla iletişim

KRY02.02
Risk yönetimi, hastanede karşılaşılabilen fiziksel, kimyasal, biyolojik, radyolojik, ergonomik ve psikososyal unsurlar ile hizmet kaynaklı tüm riskleri içermelidir.

KRY02.03
Risk yönetimine yönelik doküman asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır:
o Amaç ve hedefler
o Kapsam
o Risk analizi yöntemi
o İlgili çalışanların görüşlerinin alınması
o Tanımlanan risklerin raporlanması
o Tanımlanan risklerin analizi ve risk düzeylerinin tespiti
o Gerekli iyileştirme çalışmaları
o Çalışanların eğitimi

KRY03 ÇEKİRDEK Risk yönetim planı hazırlanmalı, riskler plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz edilmelidir.

KRY03.01
Risk yönetim planı, asgari aşağıdaki başlıkları içerecek şekilde hazırlanmalıdır:
o İlgili süreç, faaliyet veya unsur
o Yaşanabilecek riskler
o Risk düzeyi
o Alınacak önlemler
o Sorumlular
o Önlemlerin alınmasına yönelik belirlenen zaman dilimi

KRY03.02
Riskler, bölüm veya süreç bazında, ilgili bölüm sorumluları ve çalışanlarının katılımıyla belirlenmelidir.

KRY03.03
Risk düzeyleri en az 3 kategoride (düşük, orta, yüksek gibi) derecelendirilmelidir. 

KRY03.04
Belirlenen risklere yönelik risk analizleri en az iki yılda bir kez yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir.

Rehberlik;
Belirlenen aralıklar dışında risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen güncellenmesi gerekliliğine ilişkin örnekler:
o Hastanenin taşınması veya binalarda değişiklik yapılması
o Hastanede uygulanan teknoloji, kullanılan madde ve ekipmanlarda değişiklikler yapılması
o İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olayın meydana gelmesi
o Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen bir olayın meydana gelmesi
o Hasta bakım süreçlerinde meydana gelen önemli değişiklikler
o Çalışma ortamına ait sınır değerlere ilişkin bir mevzuat değişikliği olması
o Çalışma ortamı ölçümü ve sağlık gözetim sonuçlarına göre gerekli görülmesi
o Hastane dışından kaynaklanan ve hastaneyi etkileyebilecek yeni bir tehlikenin ortaya çıkması

KRY03.05
Risk yönetim planı ve risk analizleri mesai dışı süreçleri de kapsamalıdır.

KRY04 ÇEKİRDEK Belirlenen risklerin kaynağında yok edilmesi veya en aza indirilmesine yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KRY05 Risk yönetimi kapsamında gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.
KİO01 ÇEKİRDEK İstenmeyen olay bildirim sistemi kurulmalıdır.

 KİO01.01
Sistem, hasta ve çalışanların güvenliğine yönelik ramak kala ya da gerçekleşen her türlü istenmeyen  olayı kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.
o Hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında analizinin yapılması sağlanmalıdır.

KİO01.02
Sistem, "Hasta Güvenliği" ve "Çalışan Güvenliği" olmak üzere iki ayrı modülde ele alınmalıdır.
Rehberlik:
o Sistem; web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya basılı formlar üzerinden kullanılabilir.
o Bildirim için kullanılan formlar, metinsel anlatıma dayalı olabileceği gibi, seçimli kutucuklar şeklinde ya da her iki yöntemi de içerecek şekilde kurgulanabilir.
o Ana modüllerin altında ilaç güvenliği, kesici delici alet yaralanmaları gibi alt modüller yer alabilir.

KİO01.03
Bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin süreçler ile her bir sürecin işleyişine yönelik basamaklar tanımlanmalıdır.

KİO01.04
Analiz ve raporlama süreçlerine yönelik sorumlular belirlenmelidir. 

KİO01.05
Sistem, bildirimlerin yapılabilmesi açısından kolay ulaşılabilir ve kullanıcı dostu olmalıdır.

KİO01.06
Bildirim formları, asgari aşağıdaki başlıklarda bilgi alınmasına yönelik olarak düzenlenmelidir:
o Olayın konusu 
o Olayın gelişim süreci
o Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler
Rehberlik:
"Olayın Konusu" başlığı için bildirim yapan kişinin hata sınıflandırma sistemini kullanarak (olay HSS'de tanımlanmış ise) kodlama yapması istenebilir. "Olayın Gelişim Süreci" başlığı ise bildirim yapan kişinin olayı kendi cümleleri ile anlatmasına izin verecek şekilde düzenlenmelidir.

KİO04 ÇEKİRDEK İstenmeyen olay bildirim sistemine yapılan bildirimler analiz edilmeli, analiz sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KİO04.01
Sisteme yapılan bildirimler değerlendirilmeli ve olay bazında kök neden analizi yapılmalıdır.

KİO04.02
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri düzenli aralıklarla tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir. 

KİO04.03
Tespit edilen olumsuzluklara yönelik gerekli düzeltici-önleyici faaliyetler gerçekleştirilmeli ve sonuçları izlenmelidir.

KİO04.04
Gerçekleştirilen düzeltici-önleyici faaliyetler hakkında ilgili çalışanlar bilgilendirilmelidir.

KAD01 Afet ve acil durum yönetimi ile ilgili görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KAD01.01
 Afet ve acil durum yönetimi ekibi tanımlanmalıdır. 
o Ekipte, hastane yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.
o Ekip tarafından düzenli aralıklarla toplantılar yapılmalı ve toplantıya ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD01.02
Acil durumda görev alacak çalışanlar yedekleri ile birlikte belirlenmeli ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KAD02 Afet ve acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

KAD02.01
Risk değerlendirme kapsamı, olası olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım ve tahliye gerektiren olaylar göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.
Risk değerlendirmesi asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Yangın
o Deprem
o Sel
o Toprak kaymaları
o Salgınlar
o Terör eylemleri
o Göç
o Endüstriyel patlama
o Radyolojik, nükleer ve kimyasal kazalar
o Savaş
o Siklon (tayfun, kasırga)
o Hortum
o Volkanik patlama
o Yıldırım düşmesi

KAD03 Afet ve acil durum planı oluşturulmalıdır.

KAD03.01
Afet ve acil durumlara ilişkin tespit edilen risklere yönelik afet ve acil durum planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Tespit edilen riskler
o Koruyucu önlemler
o Kontrol
o Erken teşhis ve tespit
o Triyaj
o Klinik hizmetler ve kaynakların  yönetimi (hasta bakımı, insan kaynakları, tıbbi cihazlar, ambulans hizmetleri, arşiv gibi)
o Tesisin tahliyesi
o Kullanılacak alternatif alanlar
o Kullanılacak malzemelerin temini
o Afet ve acil durum malzeme envanteri
o İşbirliği yapılacak kurumlarla organizasyon

KAD03.02
Afet ve acil durum planı her yıl güncellenmeli ve il düzeyinde gerekli onaylar alınmalıdır.

KAD04 Hastane acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.01
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.02
Kat girişleri veya asansör çıkışlarında kat acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.03
Acil durum plan krokilerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Yangın söndürme amaçlı kullanılacaklar da dâhil olmak üzere acil durum ekipmanlarının bulunduğu yerler
o Acil müdahale setinin bulunduğu yerler
o Acil çıkış yolları, toplanma yerleri ve uyarı sistemlerinin bulunduğu yerler
o İlk yardım, acil tıbbi müdahale, kurtarma ve yangınla mücadele konularında hastane haricindeki kuruluşların irtibat numaraları 

KAD04.04
Çalışanlar acil durum plan krokileri hakkında bilgilendirilmelidir.

KAD05 Tesisin afet ve acil durumlarda tahliyesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KAD05.01
Afet ve acil durumlara yönelik tesis tahliye planı oluşturulmalı, tahliye planı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Hasta nakli (mümkün olduğu kadar asansör kullanılmadan)
o Hastaların güvenli yerlere transferi
o Geçici yerleştirme alanları
o Personel takviyesi
o Trafik akışı ve güvenlik
o Hasta izleme sistemleri
o Taşınabilir jeneratörü ve fenerleri de içeren acil ışıklandırma
o Alternatif elektrik, su, ısınma ve iletişim kaynaklarının organizasyonu

KAD05.02
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez tesis tahliye tatbikatı yapılmalıdır.
o Tesis tahliye tatbikatı hastanenin idari ve destek hizmetleri de dahil tüm hizmet sunum alanlarının tahliyesini kapsamalıdır. 
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır. 

KAD05.03
Tatbikat sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD05.04
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD06 Hastanede görevli tüm çalışanlara afet ve acil durum planına yönelik eğitim verilmelidir.

(Bkz: Eğitim Yönetimi Bölümü)

KAD06.01
Afet ve acil durum eğitimleri asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Temel afet bilinci
o Yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımı (uygulamalı)
o YOTA
o KBRN (Kimyasal, Biyolojik, Radyoaktif ve Nükleer Olaylar)
o Radyasyondan korunma
o Afet ve acil durum triyajı

KAD07 ÇEKİRDEK Depreme yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD07.01
Depreme yönelik gerçekleştirilen risk değerlendirmesi doğrultusunda yapısal olmayan risklerin azaltılmasına yönelik gerekli çalışmalar yapılmalıdır.
Yapısal olmayan risklerin önlenmesine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
o Risk içeren tıbbi cihazların sabitlenmesi
o Yüksek mobilyaların sabitlenmesi
o Oksijen tüplerinin, hastane arabası, sedye, tekerlekli sandalye gibi ekipmanın hastalara ve personele zarar vermeyecek, kaçış yollarını kapatmayacak şekilde yerleştirilmesi ve sabitlenmesi
o Buzdolabı, fotokopi makinesi gibi ağır ya da büyük hacimdeki teçhizatın zemine ve /veya duvara sabitlenmesi
o Cisimlerin ağırlıklarına göre ağırdan hafife doğru (ağır cisimler alt raflarda olacak şekilde) raflara yerleştirilmesi
o Doğalgazın sarsıntı esnasında otomatik olarak kesilmesinin sağlanması
o Jeneratörlere sarsıntıya duyarlı olan, depremden hemen sonra devreye girmesini önleyen sistem yerleştirilmesi
o Tıbbi sarf ve ilaç depolarında büyük hacimli malzemelerin alt raflara konulması ve rafların malzemelerin düşmelerini engelleyecek şekilde düzenlenmesi
o Radyoaktif maddelerin zırhlanmış koruyucu kaplarının içinde saklanması
o Çalışanlara depreme yönelik önlemler hakkında eğitim verilmesi

KAD08 Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Mavi kod; hastanede karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında, müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD08.01
Mavi kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, mavi kod için 2222 numarası kullanılmalıdır.

KAD08.02
Mavi kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD08.03
Her vardiya için ekipler belirlenmelidir.
o Ekipte en az bir hekim ve bir sağlık çalışanı bulunmalıdır.
o Hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır.
o Mesai saatleri dışında ekip oluşturmak için yeterli personelin bulunmadığı durumlarda acil müdahalenin ne şekilde yapılacağı belirlenmelidir.

KAD08.04
Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalıdır.
o Acil müdahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerin  stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
o İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. 

KAD08.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Müdahale edilen kişiye ait bilgiler
o  Yapılan uygulama
o  Müdahalenin yeri
o  Çağrının yapıldığı zaman
o  Ekibin olay yerine ulaşma zamanı
o  Müdahalenin sonucu
o Müdahale ekibinde yer alanların bilgileri

KAD08.06
Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef süre tanımlanmalı, gerçekleşen süreler takip edilmelidir.

KAD08.07
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez mavi kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD08.08
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD08.09
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD08.10
Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir. 

KAD09 Pembe kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Pembe kod; hastanede bebek ya da çocuk kaçırma riski ve/veya eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD09.01
Pembe kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, pembe kod için 3333 numarası kullanılmalıdır.

KAD09.02
Pembe kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, pembe kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, pembe kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD09.03
Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Olaya maruz kalan kişiye ait bilgiler
• Olayın gerçekleştiği bölüm
• Olayın başlangıç-bitiş zamanı
• Olayın sonucu ile ilgili bilgiler

KAD09.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez pembe kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD09.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD09.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD09.07
Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD10 Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

KAD10.01
Beyaz kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, beyaz kod için 1111 numarası kullanılmalıdır.

KAD10.02
Beyaz kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, beyaz kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD10.03
Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Olayın olduğu tarih ve saat
o Olayın olduğu yer
o Olayın başlama nedeni
o Olayın oluş şekli
o Varsa olayda kullanılan cisim
o Olaya karışanların yaş, cinsiyetleri, varsa kişisel bilgileri
o Olayı görenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD10.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez beyaz kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD10.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD10.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD10.07
Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır.

KAD10.08
Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD11 Kırmızı kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Kırmızı kod; hastanede çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına en hızlı şekilde müdahale edilerek oluşabilecek tehlikeleri ve zararları en aza indirmek veya önlemek amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD11.01
Hastanede, yangına zamanında müdahale yapılmasına yönelik kırmızı kod ile tanımlanan acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır. 
o Hastanenin tüm alanlarını kapsayıcı ve adreslenebilir bir yangın algılama sistemi bulunmalı, sistemin bakım ve kontrollleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, gerektiğinde ilgili kişileri uyarmaya yönelik görsel ve işitsel fonksiyona sahip olmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, kesintisiz güç kaynağına bağlı olarak çalışmalıdır.

KAD11.02
Kırmızı kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, kırmızı kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, kırmızı kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD11.03
Yapılan kırmızı kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Yangının çıktığı tarih ve saat
• Yangının çıktığı yer
• Yangının başlama nedeni
• Çevrede oluşan olumsuzluklar
• Yangına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD11.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez kırmızı kod tatbikatı yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır. 

KAD11.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD11.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD11.07 
Çalışanlara kırmızı kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD12 ÇEKİRDEK Hastane, yangınla ilgili yasal düzenlemelere uygun şekilde yapılandırılmalıdır.

KAD12.01
Hastanenin yangınla ilgili yasal düzenlemelere uyumu yetkili kuruluşlarca değerlendirilmelidir.

KAD12.02
Değerlendirme raporunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KAD13 ÇEKİRDEK Yangın söndürme sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD13.01
Hastane kapasitesi ve kullanılacak yöntemin etkinliği göz önünde bulundurularak etkin bir yangın söndürme sistemi oluşturulmalı, alan veya birim bazında kullanılacak yöntemler tanımlanmalıdır.

KAD13.02
Kullanılan merkezi söndürme sistemlerinin etkinliği düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

KAD13.03
Hastane krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretlemeler bulunmalıdır. 

KAD13.04
Yangın söndürücüler sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır.

KAD13.05
Alan veya birimin özelliklerine göre uygun yangın söndürücü kullanılmalıdır. 

KAD13.06
Yangın söndürme tüplerinin kontrolleri, genel bakımları ve toz değişimleri gerçekleştirilmelidir.

KAD13.07
Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır.

KAD13.08
o Yangın hortumu hasarsız olmalıdır.
o Yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmelidir.
o Vanalar kolayca açılmalıdır.

KAD14 ÇEKİRDEK Bina çatılarında yangına karşı önlemler alınmalıdır.

KAD14.01
Çatı giriş çıkışları kontrollü olarak sağlanmalıdır.

KAD14.02
Çatılar belirli aralıklarda temizlenmelidir. 

KAD14.03
Yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman bulunmamalıdır. 

KAD14.04
Elektrik aksamının yalıtımı yapılmış olmalıdır.

!!! DAİRE BAŞKANLIĞI DUYURUSU
KBRN01 ÇEKİRDEK KBRN tehlikelerinin yönetimine yönelik süreçler ve süreçlere ilişkin sorumlular tanımlanmalıdır.

KBRN01.01
Hastanenin verdiği sağlık hizmeti çeşitliliği, bulundurduğu tıbbi cihaz ve donanımı ile çevresel faktörler göz önünde bulundurularak KBRN tehlikeleri tanımlanmalıdır.
o Olası KBRN tehlikeleri ile bu tehlikelere yönelik müdahale süreçleri asgari aşağıdaki konularda tanımlanmalıdır:
* KBRN arınma alanlarındaki süreçler
*  Transfer, arındırma, korunma hususlarını içerecek şekilde kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer tehlikelere yönelik müdahale süreçleri
* Gerektiğinde kullanılmak üzere belirlenen bekleme alanları
* Atıkların yönetimi ve çevre güvenliği
* Maruziyetin yeri, zamanı ile etkilenen kişi ve unsurlara yönelik kayıtların tutulmasına yönelik süreçler
* KBRN ajanlarından etkilenmiş ancak arındırma işlemi yaptırmak istemeyen kişilerin arındırılması
o Tanımlanan süreçler Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) ile uyumlu olmalıdır.

KBRN01.02
Süreçlerin tanımlandığı doküman sağlık hizmeti sunulan bölümlerde erişilebilir olmalı, ilgili sağlık çalışanları, dokümana nasıl ulaşacakları ve nasıl kullanacakları hakkında bilgilendirilmelidir.

KBRN02 KBRN arındırma alanları tanımlanmalıdır.

KBRN02.01
KBRN arındırma alanları uygun nitelikte olmalı, gerekli malzeme ve ekipman bulundurulmalıdır.

KBRN02.02
KBRN arındırma alanları, acil servise yakın bir alanda, hastane ortak kullanım ve hastaların yoğun dolaşım alanlarından ayrı olacak şekilde belirlenmelidir.

KBRN02.03
KBRN maruziyetine uğramış olan kişiler ile hastaların transferinde görev alanlar, KBRN arındırma alanlarında karşılanmalı, poliklinik, acil servis gibi diğer hasta-hasta yakını trafiğine sokulmamalıdır.

KBRN03 Maruziyet durumunda sağlık personelinde panik durumu oluşmasını engellemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.

KBRN03.01
KBRN kapsamında görevlendirilen çalışanlara teorik ve uygulamalı olarak asgari aşağıdaki konularda eğitim verilmelidir:
o Arındırma
o Triyaj ve planlama
o Tıbbi KBRN
o Kişisel koruyucu KBRN donanımları ve kullanımı

KBRN04 Turuncu kod yönetimi ile ilgili uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

Rehberlik;
Turuncu kod; kitle imha silahlarının kullanımı veya kimyasal, biyolojik, nükleer ve radyolojik kazalar neticesinde kontamine olarak hastaneye başvuran hastaları en sistemli ve hızlı şekilde dekontamine etmek ve gerekli tıbbi desteği sağlamak amacıyla oluşturulan kod sistemidir.

KBRN04.01
Turuncu kod yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.

KBRN04.02
Gerçekleştirilen turuncu kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalı, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Biliniyorsa, KBRN bulaşının olduğu yer, tarih ve saat, etken, bulaş nedeni, çevrede oluşan olumsuzluklar
o KBRN olayına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri
o Hastaneye geliş tarih ve saati

KBRN04.03
Belirlenen tatbikat senaryosu kapsamında; çalışanlar, sağlık kurumunun bulunduğu yerel idari birimlerdeki ilgili unsurların da katılımı ile yılda en az iki kez (biri masa başı, biri uygulamalı olmak üzere) turuncu kod tatbikatı yapılmalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.
o Tatbikat raporu, dış paydaşlar ve iç paydaşlar ile bilgi güvenliği çerçevesinde paylaşılmalıdır.

KBRN05 KBRN tehlikeleri yönetim sürecine yönelik tanımlanan malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.

KBRN05.01
KBRN kapsamında görevlendirilen çalışanlara cihaz, malzeme ve ekipmanların güvenli kullanımı ile ilgili asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:
o Cihaz, malzeme ve ekipmanların kullanımı
o Miat ve uygunluk kontrolü
o Güvenli kullanım kuralları
o Cihaz ve ekipmanların bakım ve temizliği
o Cihaz, malzeme ve ekipmanların kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği

KBRN06 KBRN tehlikelerinin yönetim sürecinde gerçekleştirilen işlemler ve sonuçları kayıt altına alınmalıdır.

KBRN06.01
KBRN tehlikelerinin yönetim sürecinde gerçekleştirilen tespit, tanı, arındırma, atıkların depolanması, atıkların bertarafı gibi işlemlerin ve bu işlemlerin sonuçlarının kayıt altına alınması ve arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.

KEY01 Hastanede, hasta, hasta yakını ve çalışan bazında eğitim ihtiyaçları belirlenmelidir.
KEY02 Çalışanların eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalıdır.

KEY02.01
Eğitim planlarında asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Eğitimin amaç ve hedefleri
o Eğitimin ne zaman, kim tarafından ve kime verileceği
o Eğitim yöntemi
o Varsa eğitimin aşamaları (temel eğitim, ileri düzey eğitim, teorik ve pratik eğitimler gibi)
o Eğitimin yeri
o Eğitimin süresi
o Eğitimin içeriğine ilişkin genel başlıklar
o Eğitim için gerekli materyaller
o Eğitim etkinliğini değerlendirme yöntemleri

KEY02.02
Plan dışında eğitim düzenlenmesi ya da eğitim içerikleri, eğitim yöntemi gibi konularda değişiklik yapılması durumlarında plan revize edilmelidir.

KEY02.03
Yapılan revizyon, geriye dönük izlenebilir olmalıdır.

KEY03 Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri düzenlenmelidir.

KEY03.01
Göreve yeni başlayan her çalışana, genel uyum eğitimi ve bölüm uyum eğitimi verilmelidir.
o Genel ve bölüm uyum eğitimlerine ilişkin konular, hastanenin türü, hizmet sunum alanları, meslek farklılıkları gibi özellikler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

KEY03.02
Genel uyum eğitimi sorumluları belirlenmelidir.

KEY03.03
Genel ve bölüm uyum eğitimleri için rehber hazırlanmalıdır.
o Rehber, hastanenin belirlediği kurallar çerçevesinde meslek bazında hazırlanmalıdır.

KEY03.04
Verilen eğitimler kayıt altına alınmalı ve personel dosyasında saklanmalıdır.

KEY04 Çalışanlara yönelik hizmet içi eğitimler düzenlenmelidir.

KEY04.01
Hizmet içi eğitim sorumluları belirlenmelidir.

KEY04.02
Eğitim konuları, hiyerarşik düzeye, meslek grubuna, bölüme özgü ve genel olarak kategorize edilmelidir. 
KEY04.03
Eğitimler plan dahilinde uygulanmalıdır.

KEY04.04
Personele, çalıştığı birim bazında SKS'ye ilişkin  süreçleri kapsayacak şekilde eğitim verilmelidir.

KEY04.05
Verilen eğitimlere ilişkin kayıtlara personel dosyasından ulaşılabilmelidir.

KEY04.06
İlgili çalışanların, eğitim komitesince paylaşılması uygun görülen eğitim materyalleri ve kaynak dokümanlara ulaşabilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KEY05 Eğitimlerin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.

KEY05.01
Hizmet içi eğitimler ile uyum eğitimlerinin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.
Eğitimlerin etkinlik ve etkililiğini değerlendirmek üzere kullanılabilecek yöntemlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
o Ön test-son test
o Öz değerlendirmeler
o Gözlemler
o Kişilerle yapılan görüşmeler
o Bölüm sorumluları ile yapılan değerlendirmeler
o Anketler
o Eğitime bağlı davranış değişikliğine yönelik ölçme yöntemleri (kabul görmüş ölçekler gibi)

KEY06 ÇEKİRDEK Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KEY06.01
Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Eğitimlerin, hangi  konularda, hangi hasta grubuna, hangi sıklıkla, kimler tarafından verileceği ve nasıl kayıt altına alınacağı tanımlanmalıdır.

KEY06.02
Hasta ve hasta yakınlarına, tedavi ve taburculuk süreçlerine yönelik asgari aşağıdaki konularda eğitimler verilmelidir:
o Kullanılacak ilaçlar ve kullanım kuralları
o Hastalığın seyri
o Hasta düşmelerinin önlenmesi
o Bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar
o Hasta tarafından kullanılacak bakım ekipmanları ve tıbbi cihazların kullanımı
o El hijyeni, beslenme ve diyet, mobilizasyon ve egzersiz
o Kontrol için hangi branş doktoruna ne zaman ve nasıl başvurulacağı gibi
o Taburculuk sonrası bakım

KEY06.03
Hastalara verilen eğitimler kayıt altına alınmalıdır. 

HHD02 ÇEKİRDEK Hastanın bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.

HHD02.01
Tanı, tedavi ve taburculuk sonrası süreçlerdeki tüm karar alma aşamalarına hasta ve yakınlarının katılımı sağlanmalıdır.

HHD02.02
Hastaların; bakım sürecinde kültürel ve manevi değerleriyle çatışmadan hizmet alması sağlanmalıdır.

HHD02.03
Hastanın, sosyokültürel özellikleri nedeniyle gündeme getirdiği tıbbi uygulamalara ve mahremiyete ilişkin farklı algı ve beklentileri değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
Batı ve doğu toplumlarının, çeşitli dinsel grupların, modern ve geleneksel toplumların mahremiyete ilişkin değerleri, inançları ve beklentileri arasında farklılıklar bulunabilir. Kendisiyle ilgilenen sağlık çalışanına yönelik tercihini söz konusu kültürel özellikler doğrultusunda belirleme, adını açıklamama ya da saklama, yalnız kalma ve tedbirli olma bunlardan bazılarıdır. Ayrıca toplumda göz önünde bulunan bir hastanın,  kişisel ve tıbbi bilgilerinin gizliliği konusunda, özellikle hassasiyet gösterilmesi yönünde talebi olabilir.

HHD06 ÇEKİRDEK Tanı ve tedaviye yönelik işlemler öncesinde hasta rızası alınmalıdır.

HHD06.01
İşlem öncesi hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.

HHD06.02
Yatarak tedavi edilmek üzere kuruma kabul edilen veya ayaktan ilk kez başvuran hasta, tanı ve tedavi sürecine gerçekleştirilebilecek işlemler hakkında genel olarak bilgilendirilerek rızası alınmalıdır. 

HHD06.03
Cerrahi veya girişimsel işlemler, kan ve kan ürünü kullanımı, orta ve derin sedasyon dahil olmak üzere anestezi altında gerçekleştirilen işlemler ile diğer yüksek riskli işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve işleme özel rızası alınmalıdır.
Hastanın işleme özel olarak bilgilendirilmesine yönelik oluşturulan rıza belgesinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o İşlemden beklenen faydaları
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
o Varsa işlemin alternatifleri
o İşlemin riskleri-komplikasyonları
o İşlemin tahmini süresi
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar
o İşlemi uygulayacak kişinin adı, soyadı, unvanı, imzası ve tarih bilgisi
o Hastanın adı, soyadı, imzası ve tarih bilgisi 

HHD06.04
Bilinci açık olmayan hastalar, çocuk hastalar, zihinsel engelli hastalar gibi tanı ve tedaviye yönelik karar verme yetisine sahip olmayan hastalar ile acil müdahale gerektiren hastalara yönelik bilgilendirme ve rıza süreçleri tanımlanmalıdır.

HHD06.05
Engellilerin engel durumuna uygun bilgilendirme yapılmasına ve rıza alınmasına yönelik gerekli düzenleme yapılmalıdır.

HHD07 ÇEKİRDEK Tüm sağlık hizmeti süreçlerinde hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.

HHD07.01
Muayene, teşhis ve tedavi süreçlerinde hastanın fiziksel mahremiyeti sağlanmalıdır.

HHD07.02
o Her türlü sağlık hizmeti sırasında, ilgili sağlık çalışanı ve hasta yakını (hastanın onayı dahilinde) dışındaki kişilerin ortamda bulunması engellenmelidir.
o Hasta muayene masaları ve yatakları arasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik perde, paravan gibi araçlar kullanılmalıdır.

HHD07.03
Hastanın bilgi mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
o Bilgi mahremiyeti, hastanın psikolojik, ekonomik ve sosyokültürel durumuna yönelik hususları da kapsamalıdır.
o Hastaya yönelik tıbbi değerlendirmeler ve yapılan uygulamalara ait bilgilerin gizliliği sağlanmalıdır.
o Teşhis ve tedavi süreçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin, hasta dışında kimlerle ve hangi koşullarda paylaşılabileceği belirlenmelidir.
o Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi sırasında hasta mahremiyeti sağlanmalıdır.
o Sağlık çalışanları arasındaki tıbbi bilgi akışı sırasında hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir.

HHD07.04
Tüm hastane çalışanlarına hasta mahremiyeti konusunda eğitim verilmelidir.

HHD11 Hasta ziyaretlerine ilişkin planlama yapılmalıdır.

HHD11.01
Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar belirlenmelidir. 

HHD11.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, hasta ziyaretlerine ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.  

HHD11.03
Çocuk hastaların kardeş ve arkadaşları tarafından ziyaret edilebilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

HHD12 Hasta refakatçilerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHD12.01
 Refakatçi politikası belirlenmelidir.

HHD12.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, refakatçi uygulamasına ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.  

HHD13 Tıbbi sosyal hizmet sunumuna yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Tıbbi sosyal hizmet sunumu; ayakta ya da yatarak tedavi gören hastaların tıbbi tedaviden etkili bir şekilde yararlanması, sosyal sağlığının korunması ve geliştirilmesi, tedavi sürecinde hastanın ailesi ve çevresi ile ilişkilerinin düzenlenmesi, tedavi sürecini etkileyen psiko- sosyal ve sosyo-ekonomik sorunlarının zamanında çözümlenerek sosyal işlevselliğini yeniden kazanması amacıyla yürütülen sosyal hizmet uygulamasını ifade etmektedir.

HHD13.01
Sosyal hizmet sunumuna yönelik sorumlular ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

HHD13.02
Gerçekleştirilecek sosyal hizmet uygulamaları planlanmalıdır.
HHD13.03
Yatan hastalardan gerekli görülenler, sosyal destek ihtiyacı açısından sosyal hizmet uzmanlarınca değerlendirilmelidir.

HHD13.04
Hastanın talebine bağlı verilecek sosyal hizmetler tanımlanmalıdır.

HHD13.05
Gerçekleştirilen sosyal hizmet uygulamaları kayıt altına alınmalıdır.

HHE01 Hastaların hizmete erişimini kolaylaştırmak üzere hastanede karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir.

Rehberlik;
Hastanenin hizmet verdiği hasta populasyonu göz önünde bulundurularak hastaneden hizmet alan tüm hastaların (yabancı uyruklu hastalar dahil) hizmete erişimi kolaylaştırılmalıdır.

HHE01.01
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti sunan birim bulunmalıdır.
o Bu birimde çalışacak olan personel sayıları, günlük ortalama poliklinik sayısı gibi faktörler çerçevesinde önceden belirlenmelidir. 

HHE01.02
Birimde sunulan hizmetlere erişimi kolaylaştırmaya yönelik gerekli ekipman (hastane bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon, bilgisayar, kurum içi telefon rehberi gibi) bulunmalıdır.

HHE01.03
Birimde çalışanların kıyafetleri, hastanedeki diğer çalışanlardan ayırt edici şekilde farklı olmalıdır. (örneğin, aynı kıyafetin üzerinde ayırt edici farklı bir fular, şapka, baskı bulunması gibi) 

HHE01.04
Birimde çalışanlara, yılda en az bir kez, hizmet sunum süreçlerine ilişkin eğitim verilmelidir.
Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE02 Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler bulunmalıdır.

HHE02.01
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır.

HHE02.02
Birimde, ilgili bölümlerde hizmet veren hekimlerin listesi güncel olarak bulunmalıdır.

HHE02.03
Birimde çalışanlara hizmet sunum süreçlerine ilişkin yılda en az bir kez eğitim verilmelidir. 
Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE05 Yaşlı ve engelli kişilerin sağlık hizmetine erişimlerini kolaylaştırmaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.

HHE05.01
Yaşlı ve engelli kişilerin öncelikli kayıt yaptırmaları sağlanmalıdır.

HHE05.02
Yaşlı, engelli ve sağlık hizmet alanlarına ulaşımları için yardıma ihtiyacı olan hastalara destek sağlanmalıdır. 

HHE05.02
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHE05.03
Yaşlı ve engelli kişilerin muayene, tanı ve tedavi işlemlerinde öncelikli olmaları sağlanmalıdır.

HYS01 Yaşam sonu hizmetlere yönelik süreçler ve süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

HYS01.01
Hastanede sunulan yaşam sonu hizmetlerine ilişkin asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Cenazenin;
* İlgili birimden çıkışının yapılması
* Morga taşınması
* Morga kabul ve bekleme süreci
* Morgdan çıkışı
o Adli süreçlerin işleyişi
o Morg fiziki koşullarının sağlanması ve izlenmesi
o Morg alanına giriş ve çıkış kuralları
o Özel durumlarda sağlık personelinin cenazeye erişimi ile ilgili yetkilendirilmesi
o Cenaze kimlik doğrulama süreçleri
o Morg personelinin güvenliğinin sağlanması
o Cenaze yakınlarının bilgilendirilmesi ve gerektiğinde desteklenmesi
o Cenaze ve yakınlarının farklı kültürel ve manevi değerlerinin varlığı durumunda izlenecek süreçler
o Sahibi olmayan cenazelerle ilgili izlenmesi gerekli süreç
o Ölü doğan bebekler, düşük materyali, ampute
edilmiş organlar gibi hususların varlığında izlenecek yol

HYS07 Cenaze yakınları için bekleme alanı bulunmalıdır.

HYS07.01
Bekleme alanı hasta yakınlarının oturarak beklemelerini sağlayacak tasarımda olmalıdır.

HYS07.02
Bekleme alanı temiz ve düzenli olmalıdır.

HYS07.03
Bekleme alanında cenaze yakınlarının bilgi alabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HYS08 Cenaze, hasta yakınlarına, kimlik doğrulaması yapılarak teslim edilmelidir.

HYS08.01
Cenaze kimlik bilgileri, resmi kimlik belgeleri aracılığı ile ve yakınlarının sözlü ve yazılı onayı alınarak doğrulanmalı ve hasta yakınlarına doğrulanarak teslim edilmelidir.

HSÇ06 ÇEKİRDEK Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden risklere yönelik düzenleme bulunmalıdır.

HSÇ06.01
Hastane ve bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
o Risk değerlendirmesi; çalışanların hastanede karşılaşabileceği fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal riskleri kapsamalıdır.
o Risk değerlendirmesi mesai dışı hizmet ve süreçleri de kapsamalıdır.
o Çalışan güvenliği açısından bölüm ve hastane bazında asgari aşağıdaki konu başlıkları ele alınmalıdır:
• Enfeksiyonların önlenmesi
• Sağlık taramaları ve bağışıklama
• Kimyasal madde güvenliği
• Radyasyon güvenliği
• Gıda güvenliği
• Gürültü
• Aydınlatma
• Tesis kaynaklı riskler
• Ergonomik faktörler
• Çalışana yönelik şiddetin önlenmesi ve şiddet eylemine en kısa sürede müdahale edilmesi
• Mobbingin önlenmesi
• Çalışan güvenliğini tehdit eden atıkların yönetimi
• İş yükünün neden olduğu olumsuz unsurlar
• Stres yönetimi

(Bkz: Risk Yönetimi Bölümü)

HSÇ06.02
Hastane ve bölüm bazında risk doğuran unsurların ortadan kaldırılmasına ya da önlenmesine yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

HSÇ06.03
Çalışanların güvenliğini tehdit eden, ramak kala ya da  gerçekleşen istenmeyen olayların bildirimlerinin yapılması sağlanmalıdır.

(Bkz: İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Bölümü)
o Çalışanların maruz kaldığı istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalı ve gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.

HSÇ06.04
Çalışanların, istenmeyen olaylar sonucu yaşanan tıbbi ve psikolojik sorunlara yönelik destek hizmeti alabilmesi sağlanmalıdır.

HSÇ07 ÇEKİRDEK Çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır.

HSÇ07.01
Çalışanların sağlık taramalarına ilişkin program çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi tarafından hazırlanmalı ve takip edilmelidir.
o Program, ilgili birim uzman hekimi, iş sağlığı ve güvenliği uzmanı, hemşire gibi uzmanların görüşleri doğrultusunda hazırlanmalıdır.
o Program oluşturulurken bölüm bazında belirlenen riskler dikkate alınmalıdır.
o Program, bölüm bazında yapılacak sağlık taramalarının, kapsamı, zamanı ve tekrarlanma sıklığını içermelidir.

HSÇ07.02
Programın uygulanması ve sonuçların değerlendirilmesine ilişkin süreçler ve uygun olmayan sonuçlar elde edildiğinde izlenmesi gereken yol tanımlanmalıdır.
o Sağlık tarama sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir.

HSÇ07.03
Çalışanlar tarama sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.
o Sağlık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır.

HSÇ07.04
Sağlık tarama sonuçlarında olumsuz bir durum tespit edilen çalışanlar için gerekli tedavi ve bakım olanakları sağlanmalıdır.

HSÇ11 Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.

HSÇ11.01
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Çalışanlar görüş, öneri ve şikayetlerini intranet, telefon, internet ya da kağıt ortamında bildirebilirler.

HSÇ11.02
Çalışanlar; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da hastane ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmiş olmalıdırlar.

HSÇ11.03
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.
o Değerlendirmelerde, kalite direktörü, çalışan güvenliği komitesinden bir temsilci ve üst yönetimden bir kişi yer almalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Gerektiğinde, görüş, öneri ve şikayeti bulunan çalışana geri bildirimde bulunulmalıdır. 

SHB02 Ayaktan hastaların klinik durumlarını gösteren ve hekim tarafından tespit edilen bulgular, ön tanı, tanı ve tedaviye yönelik plan hastane tarafından belirlenen format ve içerikte kayıt altına alınmalıdır.

(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)

SHB03 ÇEKİRDEK Yatan hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.

SHB03.01
Yatan hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.
(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)

SHB03.02
Bölüme özgü olarak, yatan hastaları bakım sürecinin  istenmeyen sonuçlarından korumak için klinik risk değerlendirmeleri yapılmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıda, klinik risk değerlendirme uygulamalarına örnekler verilmiştir:
o İlaç uygulamaları ve operasyon sonrası hasta vital bulgularının takibi
o Bası ülseri risk değerlendirmesi
o Düşme riski değerlendirmesi
o Ağrı şiddeti değerlendirmesi
o Bilinç düzeyi takibi
o Beslenme durumunun değerlendirilmesi
o Ventilatör ilişkili pnömoni açısından hasta izlemi
o Kateter bakımı ve takibi
o Ekstremite nabız takibi ve ödem derecelendirmesi
o Ağız bakımı ve takibi

SHB04 ÇEKİRDEK Bakım ihtiyaçları doğrultusunda yatan hastalara yönelik bakım planı düzenlenmelidir.

Rehberlik;
Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri, uygulamaları ve uygulamaların değerlendirilmesini içeren dokümandır.

SHB04.01
Bakım planı, hastanın bakım ihtiyaçları dikkate alınarak yatışından itibaren en geç 8 saat içinde hazırlanmalıdır. 

SHB04.02
Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından koordineli olarak hazırlanmalı ve planın aynı alanda izlenebilmesi sağlanmalıdır.

Rehberlik:
Hastaya bakım veren ilgili disiplinlerin (hekim, hemşire, diyetisyen, fizyoretapist, psikolog vb.) bakım planını aynı alanda izleyebilmeleri açısından elektronik ortamda hazırlanması tercih edilir.

SHB04.03
Bakım planında, asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçları
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi                                             

SHB04.04
Hasta bakım planlarında uluslararası ortak terminoloji (ICD 10, NANDA, NIC, NOC vb.) kullanılmalıdır.

SHB04.05
Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler ve gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalıdır. 
o Bakım planında yapılan tüm güncellemeler ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.

SHB05 Hasta bakımında kullanılan kateter ve tüplerin güvenli kullanımını sağlamaya yönelik kurallar belirlenmelidir.

SHB05.01
Hasta bakımında kullanılan kateter ve tüplerin güvenli kullanımını sağlamaya yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Kateter ve tüplerin doğru kullanımı
o Sağlık çalışanlarının belirlenen kuralar  ve hasta devri sırasında dikkat edilmesi gereken hususlarda bilgilendirilmesi
o Klinik dışı personel, hastalar ve ailelerin söz konusu cihazlarla ilgili dikkat edilmesi gereken konular hakkında bilgilendirilmesi

SHB05.02
Sağlık çalışanlarını bilgilendirmek amacıyla hastalara takılan yüksek riskli kateterlere (arteriyel, epidural, intratekal gibi) yönelik uyarıcı işaretleme yapılmalıdır.

SHB06 Ağrı takibinin yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB06.01
Ayaktan ve yatan hastalarda ağrı varlığı sorgulanmalıdır.
o Ağrı olması durumunda VAS (visuel analog skala), numerik skala gibi ağrı değerlendirme skalaları ile ağrı şiddeti değerlendirilmelidir.
o Ayaktan hastalarda ağrı şiddeti değerlendirmesi, hastanenin belirleyeceği branşlarda ya da hasta gruplarında yapılmalıdır.

SHB06.02
Hastalarda ağrı takibi yapılmalı ve ağrı kontrolüne yönelik  tedbirler alınmalıdır.

SHB06.03
Kullanılan ağrı değerlendirme ölçüm aracının önerdiği yeniden değerlendirme sıkılığına göre takip yapılmalıdır.

SHB06.04
Ağrı takibinde tespit edilen bulgular ve gerçekleştirilen tüm uygulamalar bakım planına kaydedilmeli ve izlenmelidir.                                                                                                                      

SHB07 ÇEKİRDEK Hastaların tıbbi beslenme sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB07.01
Tıbbi beslenmeye yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hekim ve diyetisyen tarafından hastanın beslenme durumu, beslenmeye yönelik risk ve ihtiyaçlarının değerlendirilmesi
o Tıbbi beslenme sorununun tanımlanması
o Tıbbi beslenme tedavisi hedeflerinin saptanması
o Tıbbi beslenme tedavisinin düzenlemesi ve izlemesi

SHB07.02
Hastaların tıbbi beslenme tedavisine yönelik süreçlerin yönetimini sağlamak üzere ekip kurulmalı, ekibin sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SHB07.03
Hastaların beslenme riskleri değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.  
o Beslenme risk değerlendirmesi yatan hastaların tamamında, ayaktan hastalarda ise hastanenin belirleyeceği branşlar ya da hasta gruplarında yapılmalıdır.

SHB07.04
Risk değerlendirme sonrası hastanın ihtiyacına göre belirlenen tıbbi beslenme tedavisi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SHB07.05
Hastanın taburculuk sonrası süreçte tıbbi beslenme tedavisinin sürdürülmesini sağlamaya yönelik düzenleme (eğitim, izlem sürecinin tanımlanması, beslenme ekipmanlarının kullanımı hakkında bilgilendirme vb.) yapılmalıdır.

SHB08 ÇEKİRDEK Hastaların tıbbi beslenme destek ihtiyacına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB08.01
Risk değerlendirmesi sonucunda, tibbi beslenme destek (nütrisyonel destek) ihtiyacı tespit edilen hastaların bakımı ve izlemine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SHB08.02
Malnütrisyon veya malnütrisyon riski tanımlanan hastalar için gerekli tıbbi beslenme desteği sağlanmalıdır.

SHB08.03
Hastaya özel beslenme solüsyonlarının aseptik koşullarda hazırlanması sağlanmalıdır.

SHB08.04
Hastaların tıbbi beslenme destek ihtiyacının belirlenmesi, karşılanması ve izlemine yönelik süreçler hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

SHB09 ÇEKİRDEK Basınç yarasının kontrolü ve önlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SHB09.01
Basınç yarası açısından risk değerlendirmesi yapılması gereken hasta grupları belirlenmelidir.

SHB09.02
Hastalar, basınç yarası riski açısından kanıta dayalı ölçekler (Braden, Norton, Waterlow vb.) ile değerlendirilmelidir

SHB09.03
Risk düzeyine göre basınç yarasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalı ve bakım planına kaydedilmelidir. 

SHB10 Konsültasyon süreçlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.

SHB10.01
Konsültasyonların süreçlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB10.02
Konsültasyon hizmetlerinin, hasta bakım sürecini aksatmayacak şekilde ve zamanında verilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SHB10.03
Konsültasyon süreçlerine ilişkin kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.

SHB10.04
Konsültasyon süreci, hastanın sorumlu hekimi tarafından kontrol edilmeli ve konsültasyon raporuna göre hasta bakım süreci yeniden değerlendirilmelidir.

SHB12 ÇEKİRDEK Cerrahi uygulama yapılacak hastaların hazırlık sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB12.01
Planlı ve acil ameliyatlar öncesi cerrahi uygulamaya yönelik yapılması gereken hazırlıklar tanımlanmalıdır. 

SHB12.02
Hasta preoperatif devrede anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve değerlendirme sonucuna göre anestezi yöntemi ve gerekli görülen premedikasyon planlanmalıdır.

SHB12.03
Anestezi öncesi gereken açlık süresine uyumun sağlanmasına yönelik kurallar tanımlanmalı, hastaların planlanandan uzun süre aç kalmasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.

SHB12.04
Kanama açısından risk olduğu düşünülen vakalarda kan veya kan ürünlerine yönelik planlama yapılmalıdır.

SHB12.05
Cerrahi ve anestezi uygulamaları hakkında cerrah ve anestezi uzmanı tarafından hastaya sözlü bilgilendirme yapılmalı ve rızası yazılı olarak alınmalıdır.

SHB12.06
Hasta ve hasta yakınları cerrahi uygulama öncesi hazırlıklar ve dikkat etmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmelidir. 

SHB12.07
Sağlık çalışanları tarafından hazırlıklara yönelik gerekli kontroller yapılmalıdır.

SHB12.08
Ameliyat öncesi hastaya ait çıkarılabilen protezlerin ve değerli eşyaların teslimi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.

SHB12.09
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü doldurulmalıdır.
(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
(Ek-4: Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)

SHB12.10
Cerrahi işlem öncesinde cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge işaretlemesi, cerrahi işlemi yapacak ekipten bir hekim tarafından hasta ameliyathaneye götürülmeden önce yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge işaretlemesi, hastane tarafından belirlenen usulde ve silinmeyecek şekilde yapılmalıdır.

SHB13 Cerrahi işlem sonrası hasta bakımına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Bu standart cerrahi işlem sonrasında hasta izleminin yapıldığı tüm alanları kapsar.

SHB13.01
Hastaların cerrahi işlem sonrası ameliyat odası, uyandırma ünitesi veya yoğun bakım ünitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SHB13.02
Cerrahi uygulama sırasında ve sonrasında hastanın hipotermiden korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SHB13.03
Hasta postoperatif dönemde muhtemel riskler ve komplikasyonlar açısından yakından izlenmeli ve gerçekleştirilen izlemler kayıt altına alınmalıdır.

SHB13.04
Her aşamada hasta ile ilgili kayıtlar tutulmalı ve bir sonraki aşamaya hasta ile ilgili bilgi ve kayıtların güvenli bir şekilde aktarılması sağlanmalıdır.

SHB15 ÇEKİRDEK Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

SHB15.01
Hastanın tanı ve tedavi amacıyla hastaneye başvurduğu andan hastaneden ayrılışına kadar geçen tüm süreçlerde (herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç, kan ve kan ürünü uygulamadan önce, hasta transferi sırasında gibi) hasta kimliği, kimlik tanımlama yöntemleri ile doğrulanmalıdır. 

SHB15.02
Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Yatan ve ayaktan hizmet alan hastalar için kimlik doğrulama uygulamasının nasıl  yapılacağı
o Hangi kimlik doğrulama aracının kullanılacağı
o Kimlik doğrulama aracının kullanımına ilişkin kurallar
o Hasta ve ailesinin kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceği 

SHB15.03
Sağlık çalışanlarına kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

SHB22 ÇEKİRDEK Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.

SHB22.01
Hastaların güvenli transferine yönelik asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Hastaların bölümlere transferi
o Hastaların hastane dışına transferi
o Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferi
o Özellikli hastaların (yenidoğan, ameliyathane, yoğun bakım, diyaliz ve psikiyatri hastaları gibi) transferi
o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususlar
o Transferde kullanılacak araçların uygunluğu ve kullanımı
o Transferde yer alacak çalışanın tanımlanması 

SHB22.02
Transfer için uygun ekipman (sedye, tekerlekli sandalye, transport küvöz, yenidoğan arabası gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır. 
o Kullanılan ekipmanın kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır.

SHB22.03
Hastanın transferi bir sağlık çalışanı eşliğinde gerçekleştirilmelidir.

SHB22.04
Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler ilgili sağlık çalışanları tarafından doğru ve tam olarak iletilmelidir.

SHB22.05
İlgili çalışanlara hastaların güvenli transferine yönelik eğitim verilmelidir.

SİY04 ÇEKİRDEK İlaçların muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
İlaçlar için depolama alanları; eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını (yoğun bakım, doğumhane, acil servis, ameliyathane gibi) kapsamaktadır.

SİY04.01
İlaçlar uygun niteliklere sahip depolama alanlarında muhafaza edilmelidir.

SİY04.02
Depolama alanlarının sıcaklık ve nem değerleri kontrol altında tutulmalıdır.

SİY04.03
İlaçlar, hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve ilaçların korunmasını, sel veya su basması gibi durumlardan etkilenmemesini sağlayacak şekilde depolanmalıdır.
o İlaçların yerleşiminde, tavan, taban ve yan duvar arasında boşluklar bulunmalıdır.
o İlacın cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır.
o Deponun koşullarına göre oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.

SİY04.04
Depo ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların güncel tutulması sağlanmalıdır.

SİY04.05
İlaç depolarında ve ilaç için ayrılmış buzdolaplarında ilaç niteliğindeki malzemeler ve aşı haricinde malzeme bulundurulmamalıdır.

SİY04.06
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. 
o Elektrik kesilmesi, cihaz arızası gibi durumlarda soğuk zincirin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SİY04.07
İlaçların stok ve miat takibi yapılmalıdır.
o İlaçların stok ve miat takibi SBYS üzerinden yapılmalıdır.
o İlaçların minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmelidir.
o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri SBYS’de takip edilmelidir.
o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.
o Miadı yaklaşan ilaçlara yönelik SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır. 
o İlaç miatları düzenli aralıklarla randomize olarak manuel yöntemlerle de kontrol edilmelidir.

SİY04.08
Bozulan veya miadı geçen ilaçlar imha edilmek üzere ayrı bir alanda saklanmalıdır.

SİY04.09
İlaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

SİY05 ÇEKİRDEK İlaç istemleri ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SİY05.01
İlaç istem süreci, sürece yönelik kurallar ile özel ve istisnai durumlar tanımlanmalıdır.

SİY05.02
Tedavi planı hekim tarafından günlük olarak yapılmalı ve onaylanmalıdır.
o Günlük olarak hazırlanması mümkün ya da etkin olmayan istemler (acil istemler, otomatik stoplama istemleri, sürekli istemler, sözel istemler gibi) belirlenmeli, söz konusu durumlara ilişkin  kurallar tanımlanmalıdır.
o Kağıt ortamında gerçekleştirilen istemlerde doktor bilgileri ve ıslak imza bulunmalıdır.
o Elektronik ortamda yapılan ilaç istemlerinde hekimin elektronik imzası ya da mobil imza bulunmalıdır. SBYS'de kullanıcı şifresi ile verilen istemler, elektronik imza olmaksızın bu amaçla kullanılmamalıdır.

SİY05.03
Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve gerekli durumlarda veriliş süresini içermelidir.

SİY05.04
Tedavi planı, SBYS eczane modülünde de görülebilmelidir.

SİY05.05
Tedavi planında kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve semboller belirlenmeli, listelenmelidir.
o İstem süreçlerinin hiçbir aşamasında belirlenen listede yer alan kısaltma, sembol ve simgeler kullanılmamalıdır.
o Liste dışındaki kısaltmaların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY05.06
Sözel istem uygulanması gereken durumlarda uyulması gereken kurallar asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde belirlenmelidir.
o Hangi durumlarda sözel istem uygulanabileceği
o Sözel istem ile uygulanamayacak ilaçlar (örneğin, yüksek riskli ilaçlar sözel istem ile uygulanamaz)
o Sözel istem yapılması ve istemin uygulanması durumunda dikkat edilecek hususlar
o Sözel istemlerin en fazla kaç saat içerisinde yazılı hale getirilmesi gerektiği

SİY06 İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.01
İlaçların eczaneden çıkışına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.02
İlaçlar eczanede birim dozlara bölünerek ve her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmelidir.
o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gönderilen pakette yer almalıdır.
o Birden fazla bölünmüş ambalaj (kesilmiş blister tabletler gibi) içeren ilaç çıkışlarında bu ilaçlar ayrı olacak şekilde paketleme ve etiketleme yapılmalıdır.
 * Etiket üzerinde, hastaya ait kimlik tanımlama parametreleri ile ilacın tam adı, farmasötik form, doz, uygulama saati, uygulama yolu  ve miat bilgileri bulunmalıdır.

SİY06.03
Hazırlama esnasında özel teknik, ekipman veya uzmanlık gerektiren (kemoterapi ilaçları gibi) ilaçlar, alanında uzman kişi tarafından uygun koşullarda hazırlandıktan sonra uygulama alanına iletilmelidir.

SİY07 İlaçların transferine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY07.01
İlacın güvenli transferi için gerekli ekipman bulunmalıdır.

SİY07.02
Depolardan ilaçların transferi sırasında kırılma ve dökülmeye karşı önlemler alınmalıdır.

SİY07.03
Transferi gerçekleştirecek personele ilaçların güvenli transferi ve tehlikeli ilaç kırılmalarına müdahale konusunda eğitim verilmelidir.

SİY08 ÇEKİRDEK İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY08.01
Tedavi planına istinaden gerçekleştirilen uygulamalar hemşirelik kayıtlarında izlenebilmelidir.
o Hemşirelik kayıtlarında; ilaç adı, dozu, uygulama yolu, uygulama zamanı ve süresi ile uygulamanın kim tarafından gerçekleştirildiğine dair bilgiler yer almalıdır.

SİY08.02
İlaçlar hastaya yetkili kişiler tarafından uygulanmalıdır.
o Eğitim amaçlı yapılan ilaç uygulamaları, yetkili kişiler gözetiminde olmalıdır.

SİY08.03
İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliği, ilacın adı ve dozu ile uygulama şekli, zamanı ve süresi uygulamayı yapan kişi tarafından doğrulanmalı, doğrulamanın nasıl yapılacağı hastane tarafından tanımlanmalıdır.

SİY08.04
İlaç uygulanması sonrasında hastaların klinik durumu izlenmeli, gelişen reaksiyonlar ve istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalıdır
o Özellikle herhangi bir ilacın ilk kullanımından sonra ve riskli ilaçların uygulanması sonrasında hastalar, gelişebilecek yan etkiler ve reaksiyonlar açısından daha dikkatli şekilde izlenmelidir.
o Hastada görülen advers etkiler kayıt altına alınarak bildirimi (farmakovijilans) sağlanmalıdır.

SİY10 Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
Özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmektedir:
• Acil Pediatrik İlaçlar
• Görünüşü Benzer İlaçlar
• Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
• Psikotrop İlaçlar
• Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
• Yüksek Riskli İlaçlar
• Hazırlanması Özel Teknik/Teçhizat/Uzmanlık Gerektiren İlaçlar
• Konsantre Elektrolitler
• Gebelik ve Emzirmede Kullanılmaması Gereken İlaçlar
• Sitotoksik İlaçlar

SİY10.01
Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik listeler hazırlanmalıdır.

SİY10.02
Listeler kullanım alanında bulunmalı ve etkin kullanılmalıdır.

SİY10.03
Acil pediatrik ilaçların, yazılışı, okunuşu, görünüşü birbirine benzeyen ilaçların ve yüksek riskli ilaçların dolaplardaki yerleşimi muhtemel hataları engelleyecek şekilde yapılmalıdır. 

SİY10.04
Orijinal ambalajında uyarıcı bir unsur bulunmayan yüksek riskli ilaçlar için uyarıcılar kullanılmalıdır (renkli etiketleme gibi).

SİY11 Narkotik ve psikotrop ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY11.01
Narkotik ve psikotrop ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. 
o Narkotik ve psikotrop ilaçların muhafazasına yönelik istisnalar tanımlanmalı, gerekli ek önlemler alınmalıdır.

SİY11.02
Narkotik ve psikotrop ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. 
o Devir teslim kayıtlarında;
    • İlacın hangi hastaya ne sıklıkta ve dozda kullanıldığı
    • İlacın kullanıldığı tarih
    • İlacı kimin uyguladığı
    • Kime ne miktarda ilaç teslim edildiği
    • Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır.
o Muhafaza ve taşınma esnasında zarar gören narkotik ilaçlar için tutanak tutulmalıdır.

SİY11.03
Miadı geçmiş ya da bozulmuş, kullanımı risk oluşturan vb. nedenlerle imha edilen narkotik ve psikotrop ilaçlar kayıt altına alınmalıdır.

SİY14 İlaç yönetimi süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

SİY14.01
İlaç yönetimi sürecinde oluşturulan tüm verilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.

SİY14.02
İlaç hataları ve ramak kala olaylar istenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında bildirilmelidir.

SİY15 İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY15.01
İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY15.02
İmha edilen ilaçlara ilişkin kayıtlar (ilaç adı, miktarı, imha nedeni, yöntemi, birimi, tarihi, kim tarafından gerçekleştirildiği vb.) tutulmalıdır.

SEN08 Sağlık hizmeti sunulan alanlarda el hijyenini sağlamaya yönelik gerekli malzemeler bulunmalıdır.

SEN08.01
Sağlık hizmeti sunumu sırasında çalışanın kolay erişebileceği şekilde eldiven ve el antiseptiği bulunmalıdır.

Rehberlik;
o El antiseptiği, ilgili hasta bakım alanının özelliğine göre; her yatak başında, iki yatak arasında veya hasta bakımı sırasında çalışanın kolay ulaşmasının mümkün olduğu bir konumda bulunabilir.
o Hizmet verilen hasta popülasyonu açısından risk taşıması nedeni ile, çocuk klinikleri ile psikiyatri kliniklerinde, bakım alanında el antiseptik kutularının bulundurulmaması, sağlık çalışanlarının cepte taşınabilen el antiseptikleri kullanması önerilmektedir.

SEN08.02
El yıkama alanlarında el hijyenini uygun şekilde sağlamaya yönelik altyapı ve ekipman (sıvı/köpük el sabunu, kağıt havlu, pedallı/sensörlü çöp kovası vb.) bulunmalıdır. 

SEN08.03
El hijyeni ürünlerinin birim bazında uygun yerde ve yeterli şekilde bulunma durumu düzenli aralıklarla kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir.

SEN12 ÇEKİRDEK Çalışanların çalışma ortamından kaynaklı enfeksiyonlardan korunmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Sağlık çalışanları, enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını
korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir.
Bu önlemler, enfeksiyon ajanı ile temas öncesi, temas sırası, temas sonrasında yapılması gereken uygulamaları kapsar.

SEN12.01
Mesleki enfeksiyonlara yönelik sağlık taramaları birimlerdeki risk düzeylerine göre yapılmalı, bağışıklamanın mümkün olduğu enfeksiyonlara karşı bağışıklama sağlanmalıdır.

SEN12.02
Sağlık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere göre gerekli koruyucu tedbirler (standart önlemler, izolasyon önlemleri) alınmalıdır.

SEN12.03
Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda gerekli bağışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemlerinin yapılması sağlanmalıdır.

SEN14 Enfeksiyonların önlenmesine ilişkin uygulamalar izlenmeli, analiz edilmeli ve analiz sonuçlarına göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.
SDS05 ÇEKİRDEK Yüksek düzey dezenfektanlarla gerçekleştirilen uygulamaların kontrolü ve güvenliği sağlanmalıdır.

SDS05.01
Yüksek düzey dezenfektanların hazırlanması, uygulanması, kontrolü ve bertarafına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SDS05.02
Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlar tanımlanmalı ve bu alanlarda uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SDS05.03
Yüksek düzey dezenfektanın minimal etkin konsantrasyonu (MEK) indikatörlerle belirlenen sıklıkta kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
o Yüksek düzey dezenfeksiyon amacıyla kullanılan dezefektana yönelik uygun MEK testi yapılmalıdır.
o Test materyali dezenfektanla uyumlu olmalı, "pH ölçer" bu amaçla kullanılmamalıdır. 
o Kontrol sıklığı, solüsyonun kullanım sıklığı ve süresi dikkate alınarak hastane tarafından belirlenmelidir.
o Test sonucu olumsuz çıktığında veya dezenfektanın kullanım süresi dolduğunda, solüsyon kullanılmamalı ve üzerine ekleme yapılmamalıdır.

SDS09 Paketleme ve yükleme süreçleri kontrol altına alınmalıdır.

SDS09.01
Paketlemeye ilişkin kurallar ulusal ve ulusarası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SDS09.02
Malzemeler, malzeme listesi ile temiz alana teslim alınmalıdır.

SDS09.03
Paket içeriği, temizlik, bütünlük ve hasar açısından kontrol edilmeli ve gerekli bakım uygulamaları yapılmalıdır.

SDS09.04
Paketleme işlemi temiz alanda gerçekleştirilmelidir. 
o Tekstil malzemeler diğer malzemelerden ayrı bir alanda paketlenmelidir. 

SDS09.05
Paketlemede kullanılacak malzemeler uygulanacak sterilizasyon yöntemi ile uyumlu olmalı, sterilizasyonun etkinliğini ve steril paketlerin güvenli muhafazasını sağlamalıdır. 

SDS09.06
Paketlerin sterilizasyon cihazına yüklenmesine ilişkin kurallar tanımlanmalı, sterilizasyon etkinliğini azaltacak şekilde fazla ve sıkışık yükleme yapılmamalıdır.

SDS10 ÇEKİRDEK Sterilizasyon işleminin etkinliği sağlanmalıdır.

SDS10.01
Serilizasyon etkinliğinin izlenmesine yönelik ünite tarafından izlenecek yöntem ve süreçler (parametrik validasyon, biyolojik validasyon, rutin kimyasal ve biyolojik indikatör kullanımı gibi) tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
o Validasyona yönelik yeterlilik testleri rutin olarak en az yılda bir kez yapılır. Ayrıca aşağıdaki durumlarda da yeterlik testleri tekrarlanır:
 * Sterilizatörde sensör değişimi gibi büyük onarımlar
 * Sterilizasyon sürecinde değişiklik (vakum derinliğinin arttırılması, ön vakum sayısında değişiklik vb.)
 * Yükte veya yükleme biçiminde değişiklik (yeterlik testlerinde kullanılan referans yüke göre)
 * Paketleme malzemesi veya yönteminde değişiklik (tek kullanımlık paketleme malzemesinden konteynera geçiş vb.)
o Parametrik validasyon yöntemine karar verilmiş ve en az yılda bir kez parametrik validasyon yapılmakta ise ürün teslimi için kimyasal ya da biyolojik kontrol sonuçları zorunlu değildir. Rutin fiziksel kontrol sonuçlarına göre (Bowie-Dick testi, vakum kaçak testi ve döngü grafikleri) ürün teslimi yapılabilir.
o Biyolojik validasyon yapılmış ise döngüler biyolojik indikatörle izlenir.Yeterlilik testlerinin tekrarını gerektiren yukarıdaki durumlarda üç kez negatif biyolojik indikatör sonucu alındıktan sonra sterilizatör kullanıma açılır .

SDS10.02
Sterilizatörlerin kurulum ve işletim yeterliliği üretici firma tarafından kanıtlanmış olmalıdır. 

SDS10.03
Sterilizasyon cihazlarının program döngüleri izlenmeli ve kaydedilmelidir.

SDS10.04
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır.

SDS10.05
Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde paket içi kimyasal indikatör uygulaması tanımlanmış ise, her pakete paket içeriğinin niteliğine göre uygun özelliklere sahip  kimyasal indikatör konulmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıdaki koşullar sağlanmak kaydı ile içinde en fazla 5 lümensiz alet veya 10 spanç/ped bulunan sterilizasyon paketlerinde kimyasal indikatör bulunması zorunlu değildir:
* Buhar sterilizatörün düzenli bakım, onarım ve kalibrasyonunun yapılması
* Bowie-Dick testi ve vakum kaçak test sonuçlarının  olumlu olması
* Bu tür paketlerin bulunduğu döngülerde yük kontrol testlerinin  her döngüde yapılması ve  olumlu olması

SDS10.06
Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde biyolojik indikatör uygulaması tanımlanmış ise, uygulama asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir:
o Sterilizasyon yöntemine göre biyolojik indikatör kullanım sıklığı aşağıdaki şekildedir:
  * Buharlı basınç sterilizasyonunda, parametrik ürün teslimi yapılamıyorsa en az haftada bir kez ve implant içeren her yükte
  * Etilenoksit sterilizasyonunda her döngüde
  * Formaldehit sterilizasyonunda her döngüde
  * H2O2 sterilizasyonunda her döngüde
o Biyolojik indikatör kullanıldığında;
  * Cihazların ilk kurulum çevrimleri ve büyük onarımlarından sonra arka arkaya üç negatif sonuç alındıktan sonra kullanım başlatılmalıdır.
  * Biyolojik indikatör sonucu kayıt altına alınmalıdır.
  * İndikatörün her farklı üretim serisi için bir pozitif kontrol testi yapılmalıdır.
  * Biyolojik indikatör sonucunun pozitif olması durumunda son negatif sonuçtan itibaren teslim edilen malzemeler geri çağrılmalı, tekrar steril edilmeli, malzemeler hastalara kullanılmış ise ilgili hastalar enfeksiyon kontrol komitesince izlenmelidir. Cihazın bakım kontrolleri yapılmalı,kullanımına üç negatif biyolojik kontrol sonrasında izin verilmelidir.
  * Biyolojik indikatör inkübatörü  belirlenen aralıklarda ve gerektiğinde kalibre edilmelidir.

SDS11 Basınçlı buhar otoklavlarının günlük bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.

SDS11.01
Basınçlı buhar otoklavlarının periyodik bakımı üretici firma önerileri doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.

SDS11.02
Basınçlı buhar otoklavları için vakum kaçak testi yapılmalıdır.
o Vakum kaçağı 1milibar/dakikadan az ise haftada bir kez yapılmalıdır.
o 1 milibar/dakikadan fazla ise her gün yapılmalıdır.
o Vakum kaçağı 1,3 milibar/dakika üzerinde ise cihazın çalışması durdurulmalıdır. 
o Vakum kaçak test sonuçları izlenebilir olmalıdır.

SDS11.03
Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce Bowie&Dick testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SDS12 Steril malzemeler uygun şekilde muhafaza edilmelidir.

SDS12.01
Steril malzemeler steril depolama alanında muhafaza edilmelidir. 
o Havalandırma sistemi, havanın steril depolama alanından pozitif basınçla dışarı akışını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Dış hava ile doğrudan temas olmamalıdır.
o Steril malzeme depolarında malzeme rafları yerden en az 30 cm yukarıda, en üst rafa malzeme konduktan sonra tavana mesafesi en az 50 cm olacak şekilde, hava sirkülasyonu için duvardan en az 5 cm önde olmalıdır.
o Steril depolama rafları kolay temizlenebilir olmalı, depolanan ürünün etrafındaki havanın serbest dolaşımına izin vermelidir.

SDS12.02
Steril depodan çıkan malzemeler, paketi açılmasa dahi yeniden steril edilmeden depoya kabul edilmemelidir. 

SDS12.03
Steril malzemelerin üzerinde, sterilizasyonun yapıldığı cihaz ve sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve raf ömrü bulunmalıdır. 

SDS12.04
Steril malzemelerin raf ömrü, paketleme kat sayısı, paketleme gereçleri, diğer koruyucu etkenler (kapalı kutu, toz örtüsü, taşıma arabası gibi), depolama yeri gibi faktörler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

SDS13 Sterilizasyon süreci izlenebilir olmalıdır.

SDS13.01
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında (malzemenin teslim alınması, yıkanması, paketlenmesi, sterilize edilmesi, depolanması, kullanım alanına transferi); zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kayıtlar bulunmalıdır. 
o Sterilizasyon işlemi ile ilgili kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgilere ulaşılabilmelidir:
* Yıkama ve termal dezenfeksiyon etkinliğini gösteren performans testleri
* Döngü sonrası paketlerin nem ve maruziyet bandı açısından kontrolü
* Sterilizasyon etkinliği kimyasal ve biyolojik indikatörler ile izleniyor ise indikatör kontrol sonuçları
* Hangi tarihte, hangi yöntem ile hangi döngüde steril edildiği
* Sterilizasyon cihazına ait bakım, onarım, kalibrasyon kayıtları
* Cihaz döngü kayıtları
* Cihaza ilişkin test sonuçları (vakum kaçak testi, Bowie Dick testi gibi)
* Kim tarafından ne zaman teslim alındığı ve teslim edildiği
* Hangi aşamada kim tarafından işlemin uygulandığı
* Varsa diğer aşamalarda gerçekleştirilen kalite kontrol çalışmalarına ilişkin kayıtlar

SDS13.02
Steril malzemeye ilişkin tanımlayıcı bilgiler hasta dosyasında da bulunmalı, hangi malzemenin hangi hastaya kullanıldığı kaydedilmelidir.
o Hastaya kullanılan malzemelerin kayıtlarına geriye dönük olarak ulaşılabilmelidir.

SDS15 ÇEKİRDEK Hastanede kullanılan endoskopik cihazların dezenfeksiyon süreci ve sürece yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SDS15.01
Endoskopik cihazların ön işlem, temizleme, durulama, yüksek düzey dezenfeksiyon, son durulama, kurulama ve saklama aşamalarına yönelik kurallar ulusal ve uluslararası kılavuzlar doğrultusunda tanımlanmalıdır.

SDS15.02
Endoskopik cihazların yüksek düzey dezenfeksiyonunun etkin şekilde gerçekleştirilebilmesi için uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.
o Endoskopi ünitelerinde dezenfeksiyon işlemi için ayrılmış bir oda bulunmalıdır.
o Odanın havası saatte 7-15 kez değiştirilmelidir.
o  Biri yıkama amaçlı kullanılmak üzere en az iki adet eviye bulunmalıdır. Ayrıca, elle dezenfeksiyonda sadece durulama için kullanılan ayrı bir eviye de olmalıdır.
o Eviyenin yapıldığı malzeme kimyasallara dayanıklı olmalı ve kolay temizlenebilmelidir.
o  Eviye, bir endoskopu kordonlarıyla birlikte, zarar görmeden tam olarak alabilecek kadar büyük olmalıdır (en az 42 cm).
o Eviyeye sıcak ve soğuk su akışı olmalıdır.
o El yıkama için ayrı bir lavabo bulunmalıdır.

SDS15.03
Kullanılan yüksek düzey dezenfektanın Minimum Etkin Konsantrasyonu (MEK) kontrol edilmelidir.

SDS15.04
Dezenfektörler ile yapılacak olan endoskop dezenfeksiyonunda, dezenfeksiyon işlemine kadar olan temizleme basamaklarının tamamı uygulandıktan sonra endoskop dezenfektöre yerleştirilmelidir.
o Dezenfektör döngüsü tamamlanmadan endoskop çıkarılmamalı, elle yapılan dezenfeksiyonda olduğu gibi kurulama ve saklama basamaklarının uygun şekilde tamamlanması sağlanmalıdır.

SDS15.05
Endoskoplar kurumaları için düşey pozisyonda asılmalı, kurutulduktan sonra temiz olarak muhafaza edilmelidir.

SDS15.06
Endoskopik cihazların temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerini gerçekleştiren personel konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

STH06 Kan ve kan ürünlerinin güvenli transferi sağlanmalıdır.

STH06.01
Kan ve kan ürünlerinin hastane içi/dışı transferi, saklama ısısını muhafaza edecek şekilde transfer kapları kullanılarak yapılmalıdır.
o Transfer sırasında uygun ısının muhafaza edildiği izlenebilir olmalıdır.

STH06.02
Kan ve kan ürünlerinin transferi, konu ile ilgili eğitim almış personel tarafından yapılmalıdır.

STH06.03
Transfer kapları kolay temizlenebilir nitelikte olmalıdır.

STH06.04
Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon merkezinden çıkış saati kayıt altına alınmalıdır.

STH07 ÇEKİRDEK Transfüzyon sürecinde hasta güvenliği sağlanmalıdır.

STH07.01
Kan ve kan ürünleri istemi hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.

STH07.02
Kan ve kan ürünlerinin ilgili birim tarafından teslim alınma saati kayıt altına alınmalıdır.

STH07.03
Hastanın kan ve kan ürününe ait aşağıdaki bilgiler, transfüzyon öncesi iki sağlık çalışanı tarafından kontrol edilmelidir:
o Hastanın kan grubu-bölüme gelen kanın kan grubu
o Mikrobiyoloji testlerinin çalışılmış ve sonuçlarının negatif olduğunu gösterir etiketin varlığı
o Kan ve kan ürününün alınma ve son kullanma tarihleri
o Tedavi planına yazılan ürün ile servise gelen ürünün aynı olup olmadığı
o Torbadan sızma olup olmadığı
o Ürün renginde değişiklik, içerisinde pıhtı/partikül varlığı
o Çapraz karşılaştırma testinin uygunluğu
o Ürünün ISBT numarası
o Depolama sıcaklığı

STH07.04
Transfüzyona başlamadan önce hastanın kimlik doğrulaması yapılmalıdır.

STH07.05
Transfüzyonun ilk 15 dakikası yavaş yapılmalı ve transfüzyon süresince hastanın vital bulguları izlenmelidir.

STH07.06
Transfüzyona dair kayıtlar tutulmalıdır.

STH08 Transfüzyona bağlı olarak gelişen reaksiyonlar izlenmelidir.

STH08.01
Transfüzyon reaksiyonlarının yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

STH08.02
Transfüzyona bağlı olarak reaksiyon gelişmiş ise, gerekli tıbbi müdahale yapılmalıdır.

STH08.03
Transfüzyon reaksiyonu ve tıbbi müdahaleye ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

STH08.04
Transfüzyon reaksiyonuna ilişkin transfüzyon merkezi ile iletişime geçilmelidir.

STH09 Kan ve kan ürünlerinin imhasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

STH09.01
Kan ve kan ürünleri ile numunelerin imhasına yönelik kurallar belirlenmelidir.

STH09.02
Saklama ve transfer koşullarının sağlanmadığı tespit edilen ürünler kayıt edilerek alınmalı ve belirlenen imha usul ve esaslarına göre imha edilmelidir. 

STH09.03
İmha edilen kan ve kan ürünlerine ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

SRG09 ÇEKİRDEK Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SRG09.01
Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucular kullanılmalıdır.
o Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucularının kullanımına yönelik kurallar belirlenmelidir.
o Hasta profiline göre farklı ebatlarda radyasyon koruyucular (radyasyon koruyucu önlük, tiroit koruyucu, gonad koruyucu, kurşun eşdeğerli gözlük gibi) bulunmalıdır. 

SRG09.02
Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanına alınmamalı, alınması durumunda koruyucu donanım kullanımı sağlanmalıdır.

SRG09.03
Radyasyon koruyucularının kontrollerine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
o Radyasyon koruyuculara yönelik kontrollerin hangi yöntemle, kim tarafından ve asgari hangi dozda yapılacağı belirlenmelidir.
o Radyasyon koruyucularının kontrolleri en az yılda bir kez ve gerektiğinde yapılmalı, kontrol sonuçları radyoloji uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
o Rutin dışı kontrollerin hangi durumlarda yapılması gerektiği belirlenmelidir.

SRG09.04
Doğru hastaya doğru işlemin (doğru ilaç ve doz, doğru malzeme, doğru yöntem vb.) uygulanmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SRG09.05
Gebe ve gebelik potansiyeli olan hastalara yönelik dikkat edilmesi gereken kurallar belirlenmelidir.
o Gebe ve gebelik şüphesi olanlar için tıbbi ışınlama yapılması zorunlu ise radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmeli ve koruyucu tedbirler alınmalıdır.
o Gebe ve gebelik şüphesine yönelik sorgulamalar istem sürecinde ve uygulama sürecinde olmak üzere ayrı ayrı yapılmalıdır.

SRG09.06
Çocuk hastalara yönelik çekimlerde dikkat edilmesi gereken hususlar belirlenmeli, maruziyeti azaltmaya yönelik tedbirler alınmalı ve çekim tekrarları en aza indirilmelidir.

SRG11 ÇEKİRDEK Çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SRG11.01
Çalışanların koruyucu donanım kullanması sağlanmalıdır.
o Çalışanların ihtiyaçları çerçevesinde, farklı ebatlarda radyasyon koruyucular bulunmalıdır. 

SRG11.02
Denetimli alanlarda çalışan kişiler ile yıllık tüm vücut dozu 6 mSv’in üzerinde olma olasılığı olan kişiler (skopi cihazı çalışırken ameliyathanede bulunan kişiler gibi) için elektronik dozimetre kullanılmalı, giriş çıkış zamanları ve bu süre içerisinde kullandıkları dozimetre sonuçları kayıt altına alınmalıdır. 
o Dozimetreler kullanan kişinin ismine kayıtlı olmalıdır.
o Çalışanların dozimetre takipleri yapılmalıdır. Her çalışan için;
 •  Her dozimetre takip dönemi sonundaki radyasyon dozu kayıt altına alınmalıdır.
 • Yıllık toplam radyasyon dozu hesaplanmalıdır.
•  Radyasyon dozları dönemsel ve yıllık olarak yasal sınırlarla kıyaslanmalıdır.
o Dozimetre sonuçları değerlendirilerek gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SAS05 Karşılama, danışma, yönlendirme ve kayıt hizmetlerinin etkin şekilde sunulması sağlanmalıdır.

SAS05.01
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır.

SAS05.02
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti sunulmalıdır.

SAS05.03
Karşılama hizmetlerini etkin şekilde verebilecek bir ekip oluşturulmalıdır.

SAS05.04
Karşılama, danışma, yönlendirme, kayıt ve hasta taşıma hizmeti verecek personel; acil servisin yapısı, ortalama vaka durumu ve özelliği göz önünde bulundurularak planlanmalıdır.

SAS05.05
Gerektiğinde yabancı dil ve işaret dili bilen personel temin edilebilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAS05.06
Bu birimlerde çalışanlar, diğer hastane çalışanlarından ayırt edilebilecek kıyafet giymelidir. 

SAS05.07
Birim çalışanlarına yılda en az bir kez eğitim verilmelidir. 
o Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
• Hasta memnuniyeti
• Hasta hakları
• İletişim becerileri

SAS08 Konsültasyon işlemlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.

SAS08.01
Acil servislerde konsültasyona yönelik süreçleri tanımlayan bir plan bulunmalıdır.

SAS08.02
Düzenli aralıklarla, acil servis sorumluluları ve hasta konsülte edilen klinik sorumlularının katıldığı toplantılar düzenlenmelidir.

Rehberlik;
Bu toplantıların amacı, konsültasyon işlemleri ile konsültasyon sonrası yatış işlemlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlamaktır. Toplantılarda, acil serviste konsültasyonu istenen hastalara yönelik vaka sunumları ve tartışmaları yapılır. Süreçlerin daha etkin şekilde sürdürülmesine yönelik gerekli görülen iyileştirmeler için kararlar alınır.

SAS08.03
Konsültasyon süreçlerine yönelik kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.

SAS09 ÇEKİRDEK Gözlem altına alınan hastaların güvenli ve etkili sağlık hizmeti almaları sağlanmalıdır.

SAS09.01
Gözlem odaları, sağlık çalışanının hastaları izleyebileceği şekilde planlanmalıdır.

SAS09.02
Gözlem altına alınan hastaların takipleri düzenli bir şekilde yapılmalı ve gözlem sürecine ait kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır.

SAS09.03
Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.

SAS09.04
Hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşmasını sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır. 

SAS10 Hasta ve hastaya ait numunelerin transferi güvenli şekilde sağlanmalıdır.

SAS10.01
Hasta ve hastaya ait numunelerin güvenli şekilde transferi ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

SAS10.02
Hasta ve hastaya ait numunelerin transferi, hastane personeli tarafından gerçekleştirilmelidir.

SAH04 Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH04.01
Steril alanlarda HEPA filtreli havalandırma sistemi kullanılmalıdır.
o Ameliyathanelerde hava akımı steril alandan serbest alana doğru olmalıdır (pozitif basınçlı hava akımı).
o Laminer hava akımı şartlarında gerçekleştirilmesi gereken operasyonlar belirlenmelidir.
o Cerrahi alan enfeksiyonu açısından yüksek riskli olan operasyonlar laminer hava akımının kullanıldığı odalarda yapılmalıdır.

SAH04.02
Havalandırma sistemleri, saatte en az 15 filtre edilmiş hava değişimi yapmalı ve bunlardan en az 3’ü (%20) temiz hava ile olmalıdır.

SAH04.03
Havalandırma sistemlerinin performans testleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
Havalandırma sistemine yönelik asgari aşağıdaki performans testleri uygulanmalıdır:
o HEPA filtre uygunluğu (sızdırmazlık testi)
o Hava debisi ve hava hızı ölçümü
o Alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti
o Sistem etkinliğinin ölçülmesi (yeniden temizleme)
o Partikül ölçümü

SAH04.04
Havalandırma sisteminin bakımı düzenli aralıklarla yapılmalı, gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.

SAH05 Elektrik enerjisinin kesintisiz sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH05.01
Ameliyat odalarında tüm cihazların bağlandığı prizler kesintisiz güç kaynakları ile beslenmeli, diğer odalar ve koridorlarda yeterli sayıda priz kesintisiz güç kaynağı ile desteklenmelidir.

SAH05.02
Elektrik kesilmesi durumunda kesintisiz güç kaynağının ne kadar süre çalışacağı belirlenmelidir.

SAH05.03
Kesintisiz güç kaynaklarının bakımı ve kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalıdır.  

SAH06 Tıbbi gazların basınç düzeyleri izlenmelidir.

SAH06.01
Medikal gaz kontrol panosundan ve anestezi cihazı üzerindeki gösterge panelinden tıbbi gazların basınç düzeyleri kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

SAH06.02
Anestezi cihazına entegre olan yedek medikal gaz tüplerinin kontrolü yapılmalıdır.

SAH07 ÇEKİRDEK Cerrahi uygulamaların güvenliği sağlanmalıdır.

SAH07.01
Genel, bölgesel ve lokal anestezi ile yapılan tüm operasyonlardan önce cerrahi bölge işaretlemesi yapılma durumu kontrol edilmelidir.

SAH07.02
Genel, bölgesel ve lokal anestezi ile yapılan tüm operasyonlarda GCKL kullanılmalıdır.
o GCKL'nin kullanılmasının zorunlu olduğu durumlarda, listenin klinikten ayrılmadan önceki aşaması uygulanmamış ise hasta ameliyathaneye kabul edilmemelidir.
o GCKL ameliyathanede liste sorumlusu tarafından "anestezi verilmeden önce", "ameliyat kesisinden önce" ve hasta "ameliyattan çıkmadan önce" uygulanmalıdır.

(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
(Ek 4: Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)
Rehberlik;
Liste sorumlusu;
o Liste basamaklarının uygulanma durumunun ekip tarafından kontrol edildiğini ve onaylandığını teyit eder.
o Genellikle sirküle (serbest) hemşire olmakla birlikte hastane tarafından belirlenir.
Liste sorumlusunun, listede yer alan eylemlerin gerçekleştirilmesi ile ilgili sorumluluğu bulunmamaktadır. 

SAH07.03
Güvenli cerrahi kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

SAH10 ÇEKİRDEK Tanı amaçlı alınan dokuların güvenliğine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SAH10.01
Cerrahi uygulama sırasında tanı amaçlı alınan dokular uygun örnek kabına alınmalı, doğru ve eksiksiz bir şekilde etiketlenmeli ve uygun şekilde transfer edilmelidir.
Etikette asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta adı-soyadı
o TC kimlik/protokol numarası
o Doğum tarihi
o Cinsiyet
o Örnek alınan organ/bölge
o Örneğin alınış şekli  

SAH10.02
Doku örneklerinin transferi ve ilgili laboratuvarlara teslim edilmesine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SAH10.03
İlgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

SYB03 Her yatak başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.

SYB03.01
Hasta başı panelinde, yoğun bakımın seviyesine uygun şekilde basınçlı hava çıkışı, oksijen çıkışı, vakum sistemi ve elektrik paneli bulunmalıdır.

SYB03.02
Her ventilatörlü yatak başında bir adet balon-valf-maske sistemi bulunmalıdır.

SYB03.03
Tüm prizler, kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalıdır.

SYB03.04
Hasta başı panelinin kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalı ve kaydedilmelidir.

SYB05 Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SYB05.01
Tüm yoğun bakım ünitelerinde merkezi havalandırma sistemi kullanılmalıdır.
o Havalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır.
o Hizmet verilen hasta grubu ve yoğun bakım ünitesinin seviyesine uygun nitelikte hava filtrasyonu ve hava değişimi sağlanmalıdır.
o Sistemin performansının izlenmesine yönelik, gerekli kontroller, düzenli olarak yapılmalıdır.
o Ünite içi ayrı alanlarda ve tek yataklı odalarda da aynı havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
o Gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.

SYB05.02
Üçüncü ve dördüncü seviye yoğun bakım ünitelerinde en az %90 filtrasyon sağlayan hepa filtreli havalandırma sistemi bulunmalıdır.

SYB05.03
Yoğun bakım odalarının ideal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.
o Yoğun bakım odasının sıcaklığı 22-26 °C arasında, bağıl nem oranı  %30-60 arasında ayarlanabilir olmalıdır.

SYB08 ÇEKİRDEK Hastalar mortalite riski açısından değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
İkinci ve üçüncü basamak yoğun bakım ünitelerinde değerlendirilir.

SYB08.01
Hastalar, uluslararası kabul görmüş skorlama sistemleri ile prognostik (hastalık şiddeti) açıdan değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
Hastalık şiddeti skorlaması için yetişkinlerde APACHE, SAPS; çocuk yoğun bakımlarında PRISM; KVC hastalarına EuroSCORE; yanık hastalarına ABSI (Yanık Şiddeti Skoru) skorlaması gibi sistemler kullanılabilir.

SYB08.02
Hastalık şiddeti skorlama sonuçlarına göre yoğun bakım hastalarının tahmini mortalite oranı belirlenmelidir.

SYB08.03
Tahmini mortalite oranı ile gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılarak bakım kalitesi izlenmelidir.

SYB12 Yoğun bakım ünitesinde hava yolu izlemine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SYB12.01
Yoğun bakım ünitesinde entübasyon, ekstübasyon kriterleri ve hava yolu izleminde dikkat edilmesi gereken hususlar ile invaziv ve noninvaziv ventilasyon yöntemlerine yönelik endikasyonlar belirlenmelidir.

SYD04 Her kuvöz için tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.

SYD04.01
Hasta başı panelinde, yoğun bakımın seviyesine uygun şekilde basınçlı hava çıkışı, oksijen çıkışı, vakum sistemi ve elektrik sistemi bulunmalıdır.

SYD04.02
Her ventilatörlü kuvöze ait balon-valf-maske sistemi ve T-parça canlandırıcı bulunmalıdır. 

SYD04.03
Tüm prizler, kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalıdır.

SYD04.04
Hasta başı panelinin kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalı ve kaydedilmelidir.

SYD05 Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SYD05.01
Tüm yoğun bakım ünitelerinde merkezi havalandırma sistemi kullanılmalıdır.
o Havalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır.
o Hizmet verilen hasta grubu ve yoğun bakım ünitesinin seviyesine uygun nitelikte hava filtrasyonu ve hava değişimi sağlanmalıdır.
o Sistemin performansının izlenmesine yönelik, gerekli kontroller, düzenli olarak yapılmalıdır.
o Ünite içi ayrı alanlarda ve tek yataklı odalarda da aynı havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
o Gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.

SYD05.02
Üçüncü ve dördüncü seviye yoğun bakım ünitelerinde en az %90 filtrasyon sağlayan hepa filtreli havalandırma sistemi bulunmalıdır.

SYD05.03
Yoğun bakım odalarının ideal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.
o Yoğun bakım odasının sıcaklığı 22-26°C arasında, bağıl nem oranı %30-60 arasında ayarlanabilir olmalıdır.

SYD12 ÇEKİRDEK Yenidoğanın, tıbbi bakım kaynaklı risklerden korunmasına yönelik önlemler alınmalıdır.

SYD12.01
Fototerapi alan bebeklerde ısı monitörizasyonu yapılmalıdır. 

SYD12.02
Farklı boyutlarda fototerapi göz bandı bulunmalıdır.

SYD12.03
Röntgen çekiminde gonad koruyucu kullanılmalıdır. 

SYD12.04
Oksijen tedavisinde kuvöz içi oksijen konsantrasyonu kontrol edilmelidir. 

SYD12.05
Kuvözlerin temizlik ve dezenfeksiyonları yapılmalıdır. 

SYD16 Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde hava yolu izlemine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SYD16.01
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde entübasyon, ekstübasyon kriterleri ve hava yolu izleminde dikkat edilmesi gereken hususlar ile invaziv ve noninvaziv ventilasyon yöntemlerine yönelik endikasyonlar belirlenmelidir.

SDH02 Doğum süreci için gerekli ekipman bulunmalıdır.

SDH02.01
Doğum süreci için gerekli ekipman ve sayısı belirlenmelidir.
o Doğumun gerçekleştiği serviste asgari  aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
 * Acil müdahale seti
 * Defibrilatör
 * Forseps
 * Vakum
 * Dirsek üzerine kadar çıkan ve kavite kontrolü için kullanılan kalın steril eldivenler
 * Bumm küret
 * Kanama durdurucu balon
 * Farklı ebatlarda elastik kompresyon çorapları
o Her vajinal doğum ve sezaryen odasında asgari aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
 * Bebek ısıtıcısı
 * Bebek aspiratörü ve puar
 * Laringoskop seti
 * Farklı ebatlarda entübasyon tüpü
 * Uygun boyutta balon-valf maske sistemi ve T-Parça canlandırıcı sistem                                 
 * Oksijen ile hava karıştırıcı
 * Nabız oksimetre cihazı ve probu
SDH02.02
Vajinal doğumun  gerçekleştirildiği odalarda, gebenin her türlü doğum pozisyonunu (dik pozisyonlar, çömelme, litotomi gibi) alabileceği doğum yatağı ve doğum aparatları (asılma aparatları, egzersiz topu gibi) bulunmalıdır.

SDH02.03
İhtiyaç durumunda kolay ulaşılabilecek şekilde transport kuvözü bulunmalıdır.
o Transport kuvözü dahili olarak şarj edilebilen bataryaya sahip olmalı ve harici batarya ile çalışabilmelidir.
o Transport kuvözünün oksijen ile hava karıştırıcısına uygun şekilde bağlanmış oksijen ve hava  tüpü bulunmalıdır.
o Ulaşılabilir alanda, her bir tüp için yedek tüpler bulunmalıdır.

SDH02.04
Ekipmanların teknik kontrolleri yapılmalı ve çalışır durumda olmalıdır.

SDH03 ÇEKİRDEK Anne bakım ve izlemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SDH03.01
Doğum öncesi, doğum süreci ve doğum sonrası  aşamalar belirlenmiş kurallar çerçevesinde izlenmelidir.
o Doğum eyleminde Bakanlıkça yayımlanan “Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi”ne göre izlem yapılmalıdır.
o Acil durumlar hariç her doğum eylemi partograf ile izlenmeli, partograf kayıtları hasta dosyalarında bulunmalıdır.
o Doğum sonrası süreçte annenin takibi Bakanlıkça yayımlanan “Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi”ne göre yapılmalı, izlem kayıt altına alınmalıdır.

SDH03.02
Komplike vakalarda doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası süreçlerin izlemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır. 

SDH03.03
Sunni olarak servikal açıklık sağlanması gereken durumlar tanımlanmalıdır.
o Servikal açıklık sağlamak için kullanılacak mekanik (servikal olgunlaştırıcı kateter, foley kateter gibi) ve farmakolojik yöntemler  tanımlanmalıdır.

SDH03.04
Gebeler venöz tromboemboli riski açısından değerlendirilmeli, risk varlığında gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.

SDH03.05
Doğum sürecinde gebeye fiziksel ve duygusal desteğin bire bir olarak sağlanması ve gebelerin bu desteğe kolaylıkla ulaşabilmesi için yeterli sayıda ve nitelikte personel bulundurulmalıdır.
o Çalışanlara, doğum sürecinde gebeye fiziksel ve duygusal destek sağlanmasına yönelik  eğitim verilmelidir.
o Her primipar gebe için en az bir ebe tanımlanmalıdır.

SDH03.06
Doğum servisinde görev alan tüm sağlık çalışanları, postpartum kanama ve doğumun üçüncü evresinin aktif  yönetimine yönelik eğitim almalıdır. 

SDH03.07
Doğum süreci başlayan gebeye uygulanacak ilaçsız ağrıyla mücadele yöntemleri tanımlanmalıdır. 
o Ağrıyla mücadele yöntemleri konusunda doğumda görev alan  tüm sağlık çalışanları eğitim almış olmalıdır.

SDH04 Doğum eylemini izlemeye yönelik Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi kullanılmalıdır.

SDH04.01
Güvenli Doğum Süreci  Kontrol Listesi, kontrol listesi sorumlusu tarafından  başvuru anında, doğumdan önce, doğumdan hemen sonra (ilk bir saat içinde) ve taburculuk öncesinde uygulanmalıdır.

(Bkz: Güvenli Doğum Süreci Uygulama Rehberi)
(Ek 5: Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi)

SDH04.02
Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi hasta dosyasında bulunmalıdır.

SDH05 ÇEKİRDEK Yenidoğan bebeğin izlemine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SDH05.01
Yenidoğanın takibi ve kontrolleri belirlenmiş kurallar doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.
o Yenidoğan bebek, Bakanlıkça yayımlanan"Bebek ve Çocuk, Ergen İzlem Protokolü" doğrultusunda izlenmeli, izlem kayıt altına alınmalıdır.
o İzlem aşağıdaki süreçleri kapsamalıdır:
• Doğum anı ve doğumun hemen sonrası
• Bebek stabilize olduktan sonra
• Bebek ve anne hastaneden ayrılmadan önce

SDH05.02
Anneye emzirme ve bebek bakımı konularında eğitim verilmelidir.

SDH05.03
Taburcu sonrası bebeğin takibi (yenidoğan tarama testleri, periyodik muayeneler ve bağışıklama programı gibi) hakkında aile bilgilendirilmelidir. 

SDİ07 ÇEKİRDEK Diyaliz seansına yönelik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.

SDİ07.01
Diyalize başlamadan önce hastanın kimlik bilgileri kontrol edilmelidir.

SDİ07.02
Hastalar, diyaliz seansı sırasında tıbbi yönden izlenmelidir.
o Her diyaliz seansında hastanın dosyasına gözlem notu kaydedilmelidir.
o Her hasta için ayrı takip/gözlem formu hazırlanmalıdır.

SDİ07.03
Hasta, diyaliz seansı sırasında sağlık durumu ile ilgili meydana gelebilecek değişiklikler hakkında, ilgili sağlık çalışanını haberdar etmesi konusunda bilgilendirilmelidir.

SDİ11 ÇEKİRDEK Diyaliz ünitesinde enfeksiyonların önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SDİ11.01
Enfekte hastaların diyaliz işlemine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 
o Enfekte hastalar için kullanılan malzemeler ayrılmalı ve tanımlanmalıdır.
o HbsAg (+) ve HCV Ab (+) hasta için kullanılan makineler tanımlanmalıdır.
o Enfekte hastalar için ayrılmış aspiratör bulunmalıdır.
o HbsAg (+) hastalar için ayrı bir oda tahsis edilmelidir.

SDİ11.02
Diyaliz hastalarının aşıları düzenli olarak yapılmalıdır.
o Tüm diyaliz hastalarına Hepatit B aşısı yapılmalıdır.
o Anti-Hbs titresi takip edilmelidir.
o Gerektiğinde rapel aşı uygulanmalıdır.  

SDİ13 ÇEKİRDEK Diyaliz ünitesinde üretilen saf suyun kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SDİ13.01
Saf suyun elde edilmesine yönelik su arıtma sistemi kurulmalıdır.

SDİ13.02
Üretilen saf su için günlük kontroller yapılmalıdır.
Rehberlik;
Saf su için aşağıdaki günlük kontroller yapılmaktadır:
o Saf su iletkenliği
o Su sertliği
o Klor miktarı
o Basınç düşmesi
o Ph düzeyi

SDİ13.03
Arıtma sonrası su örnekleri, bakteriyolojik yönden en az üç ayda bir kez, toksik ve kimyasal yönden en az altı ayda bir kez değerlendirilmelidir.
Rehberlik;
Suyun kimyasal ve bakteriyolojik kontrolünde Avrupa Farmakopesinde bildirilen sınırlar göz önüne alınmalıdır.

SPS04 ÇEKİRDEK Hastaların güvenliğini sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

SPS04.01
Klinikte fiziki açıdan hasta güvenliğine yönelik kaçma, intihar, saldırganlık gibi riskler değerlendirilmeli ve risklere yönelik önlemler alınmalıdır.
o Tavan tek parça olmalıdır.
o Tavana monte teçhizat emniyetli veya gizli olmalıdır.
o Pencereler yarı açılır ya da açılmaz olmalıdır.
o Hasta odalarındaki eşyalar sabitlenmiş olmalıdır.
o Odada bulunan malzemeler, hasta güvenliğini sağlayacak özellikte olmalıdır.
o Yangın tüpleri, EKG cihazları, defibrilatör, serum askısı vb. mobil cihazlara yönelik güvenlik önlemleri (sabitleme gibi) yöntemlerle alınmalıdır.
o Sıhhi tesisat açıkta olmamalıdır.

SPS04.02
Hastalar, ilgili sağlık çalışanlarının sürekli gözetimi altında olmalıdır.

SPS04.03
İlaçların bulunduğu odalara giriş kontrollü olmalıdır.

SPS04.04
Kliniğe giriş-çıkışlar ve hastaların ortak kullanım alanları kamera ile izlenmelidir. 

SPS05 Hasta yatışı ve taburculuk süreçlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SPS05.01
Hastanede istemli ve istem dışı (zorunlu) yatış ve taburculuk süreçlerine ilişkin kurallar  tanımlanmalıdır.

SPS05.02
Hasta yatış kararına ilişkin onay bulunmalıdır.
Rehberlik:
* 18 yaş üstü hastanın kendisinden rıza alınır.
* 18 yaş altı veya vasi tayin edilen hastalarda vasi rızası alınır.
o İstem dışı (zorunlu) yatışlarda;
*  Yatış kararı hastayı gören hekim tarafından verilir,  sağlık kurulu tarafından onaylanır ve karar mahkemeye sevk edilir.
*  İstem dışı yatışlar ilgili mahkeme kararı ile onaylanır.

SPS05.03
İstem dışı yatış kararı verilen hastaların taburculuk kararına ilişkin onay bulunmalıdır.
Rehberlik;
o İstem dışı yatışlarda;
* Taburculuk kararı hastayı gören hekim tarafından verilir ve taburculuk kararı ilgili mahkemeye bildirilir, mahkeme kararı ile onaylandıktan sonra taburculuk işlemi gerçekleştirilir.

SPS05.04
18 yaş altı hastaların yatışı çocuk ve/veya ergen kliniğine yapılmalıdır.
o Zorunlu hallerde 18 yaş altı hastalar yetişkin kliniğine yatırılacaksa uygun düzenlemeler yapılmalıdır.

SPS05.05
Hastaların taburculuk sonrası sosyal yaşama devamı yönünden planlama yapılmalıdır. 

SPS06 Hastanın öz bakımının yapılması sağlanmalıdır.

SPS06.01
Hastaların kılık kıyafetlerinin temiz olması sağlanmalıdır. 

SPS06.02
Hastaların saç bakımı ve traşlarının yapılması sağlanmalıdır.

SPS06.03
Hastaların yeme, içme, banyo ve tuvalet ihtiyaçlarının karşılanması sağlanmalıdır.

SPS06.04
Hastaların öğün dışı yeme içme ihtiyaçları için gerekli düzenlemeler olmalıdır.

SPS15 ÇEKİRDEK Kısıtlama kararı alınan hastalara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SPS15.01
Hastaların kısıtlanmasına yönelik süreç asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hangi durumlarda kısıtlama yapılacağı
o Hasta ve yakınlarının kısıtlama konusunda bilgilendirilmesi
o Acil durumlarda (hangi durumlar olduğu belirtilmeli) kısıtlama sürecinin yönetimi
o Kısıtlamada kullanılacak malzemelerin tanımlanması
o Kısıtlama kararının kimin ya da kimlerin verebileceği
o Kısıtlama türüne nasıl karar verileceği
o Kısıtlamada uygulamanın başladığı ve sonlandırıldığı zamanın belirtilmesi
o Kısıtlama süresinin nasıl belirleneceği
o Hekim orderında belirtilmesi
o Kısıtlamanın devamlılığı, uzun süreli kısıtlamalarda uygulanacaklar (gevşetme, mobilizasyon gibi)
o Kısıtlama sırasında gözlemin nasıl yapılacağı ve sıklığının ne olacağı gibi.

SPS15.02
Hastanın davranışları, bilinç düzeyi, hareketsizlik nedeniyle oluşabilecek pnömoni, idrar retansiyonu, konstipasyon, dolaşım bozukluğu gibi durumlar izlenmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

SBL02 ÇEKİRDEK Biyokimya laboratuvar testleri ile ilgili analiz öncesi süreçler kontrol altında tutulmalıdır.

Rehberlik;
Analiz öncesi süreç; test isteminden numunelerin analizine kadar geçen süreci kapsar.
Analiz öncesi süreçlerde kalitenin sağlanması, Biyokimya laboratuvarı kadar, istemi yapan klinisyen ile birlikte süreçte yer alan tüm sağlık çalışanlarının da sorumluluğundadır.

SBL02.01
Test istemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
o Hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim, istem sırasında hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz olarak doldurmalıdır.
o Gerekli ise klinik yorumu etkileyecek hastaya özel bilgileri de sağlamalıdır.

SBL02.02
Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır:
o Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya doğru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
o Numunenin alındığı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi SBYS üzerinde ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından görülebilmelidir.
o Numune alma işlemi konusunda görev yapan personele eğitim verilmelidir.

SBL02.03
Numune transferi  ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi (manuel yöntemler, pnömatik sistem gibi), uygun numune pozisyonu, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.

SBL02.04
Laboratuvara kabul edilen numunelerin analiz öncesi saklanacağı yer ve koşullar tanımlanmalıdır.

SBL02.05
Analiz öncesi süreçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.

SML02 ÇEKİRDEK Mikrobiyoloji laboratuvar testleri ile ilgili analiz öncesi süreçler kontrol altında tutulmalıdır.

Rehberlik;
Analiz öncesi süreç; test isteminden numunelerin analizine kadar geçen süreci kapsar.
Analiz öncesi süreçlerde kalitenin sağlanması, mikrobiyoloji laboratuvarı kadar, istemi yapan klinisyen ile birlikte süreçte yer alan tüm sağlık çalışanlarının da sorumluluğundadır.

SML02.01
Test istemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
o Hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim, istem sırasında hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz olarak doldurmalıdır.
o Gerekli ise klinik yorumu etkileyecek hastaya özel bilgileri de sağlamalıdır.

SML02.02
Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
o Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya doğru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
o Numunenin alındığı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi SBYS üzerinde ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından görülebilmelidir.
o Numune alma işlemi konusunda görev yapan personele eğitim verilmelidir.

SML02.03
Numune transferi  ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi (manuel yöntemler, pnömatik sistem gibi), uygun numune pozisyonu, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.

SML02.04
Laboratuvara kabul edilen numunelerin analiz öncesi saklanacağı yer ve koşullar tanımlanmalıdır.

SML02.05
Analiz öncesi süreçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.

SML06 ÇEKİRDEK Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.

Rehberlik;
İç kalite kontrol testi için testin türüne göre; pozitif, negatif, normal, düşük veya yüksek patolojik kontrol serumları gibi kontrol örnekleri kullanılmaktadır.

SML06.01
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.
o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne (seroloji, kültür ve tanımlama testleri, mikroskopi, immunfloresan antikor testleri, kalitatif ve semikantitatif testler gibi) göre tüm testler için uygulanacak iç kalite kontrol yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, kullanım aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.

SML06.02
İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.

SML06.03
İç kalite kontrol testi seviyeleri ve çalışma periyodu, test prospektüsü ya da uluslar arası kabul görmüş rehberler esas alınarak, testin türüne göre belirlenmelidir.

SML06.04
İç kalite kontrol çalışma sonuçları ve sonuçların kim tarafından kontrol edildiği elektronik veya kağıt ortamında kaydedilmelidir. Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğinin sağlanması için, tarih ve saat ile düzeltilmiş test sonucu yer almalıdır.

SML06.05
İç kalite kontrol süreci hakkında çalışanlara eğitim verilmelidir.

SML07 ÇEKİRDEK Laboratuvar testlerine yönelik dış kalite değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.

SML07.01
Laboratuvar testlerinin dış kalite değerendirme süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.
o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne (seroloji, kültür ve tanımlama testleri, mikroskopi, immunfloresan antikor testleri, kalitatif ve semikantitatif testler gibi) göre gerekli testler için uygulanacak dış kalite değerlendirme yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, program kapsamında değerlendirme aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.

SML07.02
Dış kalite değerlendirme programına üye olunan testler için, ilgili programın gerektirdiği koşullara uygun olarak çalışılmalı, uygunsuz sonuçlar elde edildiğinde gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SML07.03
Dış kalite değerlendirme test numunesi, test edilen rutin hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.

SML07.04
Değerlendirme sonuçları uygun değil ise uygunsuzluğun sebeplerine yönelik kök neden analizi yapılmalı gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SML07.05
Dış kalite değerlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından değerlendirildiği, varsa sorunun  kaynağı ve yapılan iyileştirme faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.

SPL02 ÇEKİRDEK Patoloji laboratuvarı ile ilgili analiz öncesi süreçler kontrol altında tutulmalıdır.

Rehberlik;
Analiz öncesi süreç; klinisyen isteminden, numunenin laboratuvara kabulüne kadar geçen süreci kapsar.
Analiz öncesi süreçlerde kalitenin sağlanması, patoloji laboratuvarı kadar, istemi yapan klinisyen ile birlikte süreçte yer alan tüm sağlık çalışanlarının da sorumluluğundadır.

SPL02.01
Patolojik incelemeye ilişkin istemlerin yapılması hakkında kurallar tanımlanmalıdır.

SPL02.02
Hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim, istem sırasında hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz olarak doldurmalıdır. 

SPL02.03
Patoloji isteminde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta  adı soyadı
o Dosya numarası ve/veya barkod numarası
o Hasta doğum tarihi veya yaşı
o Sorumlu klnisyen hekimin ismi
o Kısa klinik öykü
o Önemli tetkik sonuçları
o Varsa önceki patoloji sonuçları

SPL02.04
Numune alımı ve transferi ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
o Numunenin alındığı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi SBYS üzerinde ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından görülebilmelidir.
o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler, belirlenmiş zaman çizelgesi içinde labratuvara gönderilmeli, mesai saatini aşan numuneler uygun koşullarda saklanmalıdır.
o Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için transferde görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.
o Sorumlu klinisyen hekimler, özel biyopsilerin gönderim koşulları hakkında bilgilendirilmelidir.

SPL02.05
Analiz öncesi süreçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, etiketleme gibi) ve bu aşamalarda doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.

SPL15 ÇEKİRDEK Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelere karşı koruyucu önlemler alınmalıdır.

SPL15.01
Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelerin arındırılmasına yönelik havalandırma sistemi bulunmalıdır. 

SPL15.02
Kimyasallar ile çalışanların, gerekli kişisel koruyucu donanımı (koruyucu gözlük, eldiven, önlük, burnu kapalı ayakkabı) kullanmaları sağlanmalıdır.

SPL15.03
Laboratuvar havasının formaldehit ve ksilen düzeyleri ölçülmelidir. 
o Ölçüm solunum düzeyinde yapılmalıdır.
o Formaldehit için;
 * Makroskobi odasında çalışan personel (8 saatlik ölçüm)
 * Makroskobi materyalini atan personel (15 dakikalık ölçüm)
 * Formaldehit solüsyonu hazırlayan personel (15 dakikalık ölçüm)
 * Doku takip solüsyonlarını değiştiren personel (15 dakikalık ölçüm)
o Ksilen için;
 * Boyama ve kapama yapan personel (15 dakikalık ve 8 saatlik ölçüm)
 * Doku takip solüsyonlarını değiştiren personel (15 dakikalık ölçüm)
 * Frozen kesit boyaması yapan personel (15 dakikalık ve 8 saatlik ölçüm)
 * Kapama sonrası lamları değerlendiren patolog için (15 dakikalık ölçüm)

SPL15.04
Ölçülen değerler üst limitleri aşıyorsa, gerekli düzeltme işlemleri yapıldıktan sonra ölçüm tekrarlanmalıdır.

SPL15.05
Laboratuvarın fiziki koşulları, işleyişi, personel veya kullanılan cihaz ve malzemelerde değişiklik olduğu takdirde, yeni koşullardaki maruziyetin ölçümü yapılmalı, değişiklik olmaması durumunda ölçüm üç yılda bir tekrarlanmalıdır.

SPL15.06
Kimyasal maddelerin atılması ile ilgili süreçler ve kurallar tanımlanmalıdır.

SON02 Nakil hizmetleri ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

Bu standart Nakil Merkezlerinde değerlendirilir.

SON02.01
Nakil işlemleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik kurallar  canlı ve kadavra nakillere göre  asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanenin nakil süreci ile ilgili görev ve sorumlulukları
o Ulusal ve bölge koordinasyon merkezleri ile iletişim süreci
o Organ ve doku çıkarım süreci
o Organ veya dokuların paketlenmesi ve taşınması
o Alıcıların tespiti ve değerlendirilmesi
o Organ ve doku nakil süreci
o Nakil sonrası hastanın tıbbi takibi
o Olumsuz reaksiyon ve rejeksiyonların ulusal sisteme bildirilmesi
o Alıcı ve vericiye ait bilgilerin gizliliği
o İmhaya yönelik süreçler

SON03 ÇEKİRDEKBeyin ölümü yönetim sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

Bu standart Beyin ölümü tespiti yapabilen bünyesinde 2. Basamak ve 3. Basamak yoğun bakım bulunan hastaneler ve nakil merkezlerinde değerlendirilir.

SON03.01
Beyin ölümü yönetimine yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Potansiyel vericilerin belirlenmesi için yoğun bakım üniteleri ve acil servis ile koordinasyon
o Belirlenen potansiyel vericilerin izlenmesi
o Beyin ölümü tespit kriterleri
o Beyin ölümü tespit kurulunun ivedilikle toplanmasının sağlanması
o Tespit edilen beyin ölümlerinin bölge koordinasyon merkezine bildirilmesi

SON03.02
Beyin ölümüne karar vermek üzere ilgili branş uzmanlarını içerecek şekilde bir beyin ölümü kurulu oluşturulmalıdır.
o Verici kaynağı hastanede beyin ölümü kurulunda bulunması gerekli olan hekimlerin yokluğu durumunda, il içerisindeki ilgili uzman hekimlerden konsultasyon alınmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SON03.03
Beyin ölümü kurulunun görevleri ve beyin ölümü tespiti ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

SON03.04
Kurul tarafından beyin ölümü tanı algoritması oluşturulmalı,  asgari aşağıdaki kriterlere yönelik muayene gerçekleştirmelidir:
o Beyin ölümü tanısında gerekli ön koşulların tanımlanması
o Spontan solunum varlığı
o Görsel, işitsel ve ağrılı uyaranlara yanıt
o Beyin sapı refleksleri
o Apne testi ve kanıta dayalı tıp kurallara uygun olarak yapılmış ek testler

SFR02Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmet sunumu için gerekli fiziksel koşullar ve tıbbi donanım sağlamalıdır.

SFR02.01
Sunulan hizmetlerin özelliğine göre gerekli fiziki ve tıbbi donanım sağlanmalıdır.

SFR02.02
Kullanılan tıbbi cihazların bakım, onarım ve kalibrasyon süreçleri kurum tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalı ve izlenmelidir.

SFR02.03
Fiziksel koşullar hasta mahremiyetini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SFR02.04
Hizmet sunum alanında hastanın personele erişimini sağlamaya yönelik çağrı sistemi bulunmalıdır.

SFR02.05
Hastaların özel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolap bulunmalıdır.

SFR02.06
Acil durumlar için hasta nakline uygun fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

SFR02.07
Hastaların özelliklerine göre biçimlendirilmiş iş ve uğraşı alanları, spor alanları ve sosyal alanlar bulunmalıdır. 

SFR03 ÇEKİRDEK Hasta bakım süreçleri disiplinler arası koordineli bir yaklaşımla yürütülmelidir.

SFR03.01
Hasta bakım sürecinde yer alan tüm meslek gruplarının koordineli olarak hizmet vermesi sağlanmalıdır. 
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmet sunum süreçlerinde hastanın bakım ihtiyaçlarını karşılamaya yönelik asgari aşağıdaki personel tanımlanmış olmalıdır:
o FTR uzman hekimi
o Uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarına yönelik eğitim almış veya deneyimli terapist (fizyoterapist, fizik tedavi teknikeri, iş uğraşı terapisti, dil ve konuşma terapisti, ortez protez teknikeri/uzmanı gibi) 
o Hemşire                     
o Sosyal hizmet uzmanı
o Psikolog
o Diyetisyen                                        

SFR03.02
Klinik hizmet sunum sürecinde yer alan sağlık personeli düzenli aralıklarla toplantı yapmalı, toplantılarda asgari aşağıdaki konular yatan hasta bazında ele alımalıdır:
o Bakım hedeflerine yönelik ilerlemenin değerlendirilmesi
o Hedeflere ilerlemeyi engelleyebilecek sorunlara yönelik çözüm yolları
o Daha önce belirlenmiş olan bakım hedeflerinin yeniden değerlendirilmesi, gerekiyorsa güncellenmesi
o Bakım planının izlenmesi ve güncellenmesi

SFR03.03
Toplantılar sırasında verilen kararlar kayıt altına alınmalıdır.

SFR05 Özellikli hasta gruplarına yönelik bakım algoritmaları oluşturulmalıdır.

SFR05.01
Kurumun hizmet kapsamına giren alanlar dikkate alınarak özellikli hasta gruplarına yönelik bakım algoritmaları oluşturulmalıdır.
Kurumun hizmet kapsamına göre oluşturulacak bakım algoritmaları asgari aşağıdaki hasta gruplarını içermelidir:
o  Ekstremite kaybına uğramış hasta
o  Bası yaralı hasta
o  Nörolojik hastalıklar nedeniyle rehabilite edilmek üzere kabul edilmiş hasta (Örn: İnme, travmatik beyin hasarı, omurilik hasarı, multiple skleroz, parkinson, v.b) 
o  Pediatrik rehabilitasyon ( serebral palsi, gelişim bozuklukları brakial pleksus hasarı, beyin ve omurilik hasarı, meningomiyelosel, kas hastalıkları gibi)      
o  Kardiyak ve pulmoner hastalıklar nedeniyle rehabilite edilmek üzere kabul edilmiş hasta (koroner arter hastalığı, opere by pass greftleme, kardiyak transplantasyon öncesi ve sonrası, kronik obstrüktif akciğer hastalığı rehabilitasyonu, periferik damar hastalıkları rehabilitasyonu gibi)
o Muskuloskeletal ve romatolojik hastalıklar (osteoartrit, romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi) ve sportif sorunlar  nedeniyle rehabilite edilmek üzere kabul edilmiş hasta
o Görme ve işitme rehabilitasyonu gereken hasta
o Subakut rehabilitasyon - Mekanik ventilasyon gerekliliği ile akut rehabilitasyon sürecinde olan ve FTR kliniğine kabul edilen hasta (trakeostomisi bulunan tetrapleji veya hemipleji hastası, trakeostomisi bulunan Guillain-Barre Sendromlu  hasta gibi)
o Diğer kliniklerce (yoğun bakım, ortopedi ve travmatoloji gibi) danışılan ve FTR tedavi süreci başlayan hasta

ÖNEMLİ NOT

Daire Başkanlığımızca 20 Mayıs 2022 tarihinde yapılan bilgilendirme ilgili standartlara eklenmiştir.

Detaylı bilgi için bilgilendirme föyünü inceleyiniz.

SPB02 Palyatif bakım kliniğinde sunulan hizmetler ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SPB02.01
Palyatif bakım kliniğinde sunulan hizmetler ile ilgili asgari aşağıdaki süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır:
o Hasta kabulü
* Hizmet verilecek hasta grubu
* Evden hasta kabulü
* Sağlık kuruluşlarından hasta kabulü
* Bakımevi vb. kuruluşlardan hasta kabulü
* Klinikten hasta kabulü
o Hasta bakım süreçleri
* Hasta bakım ihtiyaçlarının tespiti
* Semptomatik tedavi protokolleri
* Ağrı takibi
* Mobilizasyon
* Beslenme ve sıvı alımı
* Enteral beslenme protokolü
* Opioid uygulama protokolü
* Rehabilitasyon süreci
* Özellikli bakım uygulamaları (Bası yarası, PEG bakımı, trakeostomi bakımı vb)
* Terminal dönem bakım kararları
* Kayıp ve yas süreci
o Multidisipliner ekip yaklaşımı ve rolleri
o Sevk kriterleri ve süreçleri
o Taburculuk  kriterleri ve süreçleri
o Hasta transferi
o Bakımın sürekliliği (taburculuk sonrası bakım)
o Bakımın sonlandırılması

SPB03 Palyatif bakım kliniklerine yönelik fiziksel alanlar hizmet sunumu ile ilgili gereklilikler çerçevesinde tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Palyatif bakım kliniklerinde fiziki şartlar oluşturulurken hasta ve yakınının konforu optimal seviyede planlanmalıdır.

SPB03.01
Palyatif bakım klinikleri diğer kliniklerden bağımsız olacak şekilde düzenlenmelidir.

SPB03.02
Hasta odaları, hasta ve yakınının konforunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
o Hasta odaları en fazla iki kişilik olmalıdır.
o Odalar gün ışığı ve taze hava alacak şekilde olmalı, iklimlendirme sağlanmalıdır.
o Odada banyo, tuvalet, televizyon ve refakatçiler için açılır kapanır koltuk bulunmalıdır.
o Hastaya özel ayarlanabilen gece lambası, dolap, etajer ve buzdolabı bulunmalıdır.
o Hasta odası gürültüden uzak, ve gün ışığından yararlanabilecek şekilde düzenlenmelidir.
o Hasta başı panelleri gizli olmalıdır.

SPB03.03
Palyatif bakım kliniğinin içinde ya da yakınında asgari aşağıdaki alanlar bulunmalıdır:
o Hasta ve yakınının kullanabileceği mutfak alanı
o İbadet odası
o Meşguliyet odası veya alanı
o Hastanın kaybı sonrası ailenin kayıp ve keder sürecini  yaşamasına olanak sağlayan geniş, ergonomik bir alan
o Hastaların açık havadan faydalanabilecekleri alan
o Hasta ve yakınının kullanabileceği çamaşır yıkama ve kurutma alanı

SPB06 ÇEKİRDEK Ağrının etkin şekilde takibi ve kontrol altına alınması sağlanmalıdır.

Rehberlik;
Ağrının etkin yönetimi kaliteli palyatif bakımın en önemli parçasıdır. Hastanın ağrısının şiddeti, süresi ve sıklığı değerlendirilerek ve hastanın tercihleri, müdahalenin yararları ve zararları göz önünde bulundurularak optimal ağrı yönetimi sağlanmalıdır.

(Bkz: Hasta Bakımı Bölümü)

SPB06.01
Belirlenen ölçekler ile hastanın ağrısı değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

SPB06.02
Sorumlu hekim, aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde ağrı yönetimi eğitimi almalıdır:
o Uygun ve güvenilir dozda opioid kullanımı
o Opioid kullanımı riskinin değerlendirilmesi
o Opioid bağımlılığı ve diversiyonu işaretlerinin izlenmesi
o İlaç bağımlılığı riski olan hastaların ağrılarının yönetimi
o Nonfarmakolojik ağrı tedavi yöntemleri

Bilgilendirme;

• Palyatif bakım kliniği sorumlu hekimi ölçütte belirtilen başlıklar konusunda ağrı yönetimi eğitimi vermeye yetkin bir uzman (anestezi ve reanimasyon uzmanı, algoloji uzmanı vb.) tarafından eğitim almış olmalıdır. Eğitime dair kayıtlar bulunmalıdır.

SPB06.03
Ağrı ve diğer semptomların yönetimine yönelik klinik kılavuz ve protokoller belirlenmelidir.
SPB06.04
Ağrı tedavisinde farmakolojik yöntemlerin yanısıra nonfarmakolojik yöntemler eğitim almış kişiler tarafından uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Rehberlik;
Nonfarmakolojik ağrı tedavi yöntemleri:
o Periferal teknikler
* Masaj
* Sıcak-soğuk uygulama
* Deriye mentol uygulama
* Vibrasyon
* Tens
* Terapötik dokunma
o Kognitif davranışsal yöntemler
* Gevşeme
* Dikkati başka yöne çekme
* Müzikterapi
* Hayal kurma
* Yavaş ve ritmik solunum
* Bilişsel stratejiler
* Aromaterapi
o Diğer yöntemler
* Akupunktur
* Plasebo 

DTY01 Bina turları yapılmalıdır.

(Bkz: Tesis Güvenliği Rehberi)

DTY01.01
Bina turlarını yapacak bir ekip oluşturulmalıdır.
o Ekip, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak oluşturulmalıdır.
o Ekipte hastane yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.

DTY01.02
Bina turları en az üç ayda bir ve gerektiğinde yapılmalıdır.

DTY01.03
Bina turuna ilişkin kayıtlar tutulmalı, tespit edilen uygunsuzluk veya iyileştirmeye açık alanlara yönelik faaliyetler için bir eylem planı hazırlanmalıdır.
o İş takibi kontrolüne yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Eylem planı kapsamında alınan kararlar hastane yönetimi ve tesis güvenliği komitesine sunulmalıdır.

DTY02 Tesis kaynaklı düşmeleri önlemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY02.01
Tesis kaynaklı düşme olaylarına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

DTY02.02
Tespit edilen risklere yönelik asgari aşağıdaki tedbirler alınmalıdır.
o Tutunma barlarının bulunması
o Merdivenlerde korkuluk bulunması
o Alçak tavan uyarılarının kullanılması
o Kaygan ve ıslak zemin uyarı levhalarının kullanılması
o Zeminde bulunan engellere karşı önlem alınması
o Ortamın yeteri kadar aydınlatılması
o Yatak korkuluklarının kaldırılması ve yatak emniyet kilidinin kapalı olması

DTY02.03
Gerçekleşen ve ramak kala düşme olayları istenmeyen olay bildirim sistemine bildirilmelidir.

DTY02.04
Gerçekleşen ve ramak kala düşme olayları ile ilgili düzeltici ve önleyici faaliyetler yapılmalıdır.

DTY03 Hastane yerleşim alanındaki farklı hizmet birimlerine ve hastane içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.

DTY03.01
Hastane yerleşim alanına, giriş kapılarına yakın bir şekilde konumlandırılmış yerleşim planı bulunmalıdır.

DTY03.02
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel krokiler bulunmalıdır.
o  Kat girişleri veya asansör çıkışlarında, bulunulan yeri, acil çıkış kapılarını ve yangın tüp/istasyonlarını da gösteren kat krokileri bulunmalıdır.

DTY03.03
Okunabilir ve işlevsel  nitelikte yönlendirme işaretleri bulunmalıdır.

DTY04 ÇEKİRDEK Acil çıkışların etkin ve işlevsel nitelikte olması sağlanmalıdır.

DTY04.01
Acil çıkış levhaları bulunmalıdır.
Rehberlik;
o Acil çıkış levhaları, karanlıkta görülebilecek özellikte olmalıdır.
o Levhalar, hastanenin her noktasından çıkışlara ulaştıracak şekilde yerleştirilmelidir.
o Diğer işaret ve levhalar çıkış levhalarının görülmesini engellememelidir.  
O İşaret ve levhalar işlevsel kullanımı hakkında çalışanların eğitim alması sağlanmalıdır.

DTY04.02
Acil çıkışlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
o Hastane krokilerinde acil çıkışlar gösterilmelidir.
o Acil çıkışlarda herhangi bir engel bulunmamalıdır.
o Acil çıkış kapıları içeriden panik barlı olmalıdır.
o Acil çıkış merdivenlerinde elektrik kesildiğinde devreye giren acil aydınlatma lambaları bulunmalıdır.
o Acil çıkışlar sedye ile hasta nakline uygun olmalıdır.
o Hastaların acil çıkış merdivenlerinden transferini sağlayacak nitelikte sedye gibi araçlar bulunmalıdır.

DTY05 Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir.

DTY05.01
Vezneler dışında kayıt, halkla ilişkiler vb. hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, yükseklik gibi) bulunmamalıdır.

DTY06 Yaşlı ve engelli kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır.

DTY06.01
Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar engelli kişilerin kullanımına yönelik düzenlenmelidir.

DTY06.02
Yaşlı ve engelli hastalar için ilgili bölümlerde hasta sayısı göz önünde bulundurularak yeterli sayıda ve uygun niteliklerde sedye ve tekerlekli sandalye bulunmalıdır.

DTY06.03
Hastane bünyesindeki bölümlere ulaşımları kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.
Rehberlik;
Yaşlı ve engelli kişilerin hastane içindeki ulaşımını kolaylaştırmak için yapılan uygulamalara aşağıdaki örnekler verilebilir:
* Çıkış rampaları, tutunma barları, asansörler, braille alfabesi, sesli uyarı sistemleri, tekerlekli sandalye, yardımcı personel vb.
* Görme engelli hastaların yön bulmaları ve kurum içindeki ulaşımlarını sağlamaya yönelik işlevsel düzenlemeler
* Muayenede öncelikli hasta tabelaları 

DTY06.04
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY06.05
Acil durumlarda yaşlı ve engellilerin hastaneden tahliyesine yönelik planlama yapılmalıdır.

DTY07 Çevre düzenlemesi yapılmalıdır.

DTY07.01
Hastane bahçesinde yeşil alan düzenlemesi yapılmalı ve bakımlı oturma alanları bulunmalıdır.

DTY07.02
Araç giriş-çıkışının kontrollü olmasını sağlayan bir düzenleme bulunmalıdır.

DTY07.03
Çalışanlar ve hastaların kullanımı için otopark bulunmalıdır.
Rehberlik;
Araç park alanları çizgilerle belirlenmiş olmalıdır. 

DTY07.04
Hastane yerleşim alanı uygun şekilde ışıklandırılmalıdır.

DTY07.05
Hastane yerleşim alanında uygun konumda ve sayıda atık kutusu bulunmalıdır.

DTY08 ÇEKİRDEK Hastanede su, elektrik enerjisi, ısıtma-soğutma ve medikal gaz hizmetlerinin kesintisiz olarak verilmesi sağlanmalı, kesinti olması durumunda kullanılabilecek alternatif kaynaklar, kaynakların kapasitesi ve kullanma koşulları belirlenmelidir.
DTY09 Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY09.01
Asansörler yetkili kuruluşlarca tescil edilmiş olmalıdır.

DTY09.02
Asansörlerin bakım süreçleri tanımlanmalı ve düzenli aralıklarla bakımları yapılmalıdır.
o Asansörlerin periyodik kontrolleri yılda en az bir kez yetkili kurum veya kuruluşlar tarafından  yapılmalıdır.
* Periyodik kontrol sonuçları kusursuz (yeşil renk), hafif kusurlu (mavi), kusurlu (sarı renk) ve güvensiz (kırmızı renk) olmak üzere dört grupta değerlendirilmiş olmalıdır.
* Renkli bilgi etiketleri asansör kabinlerinin görünen kısımlarına yapıştırılmalıdır.
* Takip kontrolü neticesinde güvenli hale getirilmediği belirlenen asansörün kullanımına izin verilmemelidir.
* Kontrol raporundaki asansör kimlik numarası, etiket rengi skalası ve muayene tarihi ile etiket üzerindeki bilgiler birbiri ile uyumlu olmalıdır.
o Asansörlerin ara bakımları yapılmalıdır.

DTY09.03
Asansörlerde çalışır durumda yardım çağrı sistemi bulunmalıdır.

DTY10 Havalandırma ve iklimlendirme sistemlerinin kontrolü ve bakımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

DTY10.01
Hava filtreleme sistemleri enfeksiyonların önlenmesi açısından izlenmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

DTY10.02
Merkezi havalandırma sisteminin ve iklimlendirme sistemlerinin bakım ve kontrolü belirlenen aralıklarla  yapılmalıdır.
o Belirlenen sorunlara yönelik önlem alınmalıdır.

DTY10.03
Kapalı alanlarda bulunan sistemler için mekanın günlük sıcaklık takibi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DTY10.04
Tanımlanan özellikli alanlardaki (YBÜ,  negatif basınçlı oda ve ameliyathane vb.) havalandırma sistemleri kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalıdır.

DTY10.05
Hepa filtre kullanılan havalandırma sistemlerinin bakımları ve performans testleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
Havalandırma sistemine yönelik asgari aşağıdaki performans testleri uygulanmalıdır:
o HEPA filtre uygunluğu (sızdırmazlık testi)
o Hava debisi ve hava hızı ölçümü
o Steril alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti
o Sistem etkinliğinin ölçülmesi (yeniden temizleme)
o Partikül ölçümü
Bu sistemlerin performans ölçümünde kullanılan referans cihazlar ilgili standart ve mevzuatlara uygun olmalıdır.

DTY11 Elektrik sistemlerinin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY11.01
Hastane trafolarının bakımı ve kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

DTY11.02
Jeneratörlerin geçici veya kesin kabul belgesi olmalıdır.
Jeneratörlerin bakım ve kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DTY11.03
Kesintisiz güç kaynaklarının (UPS) kontrol ve bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı ve kesintisiz güç kaynağına (UPS) bağlı prizler tanımlanmalıdır.

DTY11.04
Elektrik prizleri sabitlenmiş olmalı, çalışma alanlarında düşme riski oluşturacak  hareketli uzatma kablosu vb. kullanılmamalıdır.

DTY11.05
Ortak kullanım alanlarında alçakta yer alan prizler ile çocuk hastalara hizmet verilen birimlerde çocukların ulaşabileceği prizlerde priz koruması olmalıdır.

DTY11.06
Aydınlatma sistemleri, hasta, hasta yakını ve çalışanlar için kaza riski oluşturmayacak nitelikte ve yeterli aydınlatma gücünde olmalıdır.

DTY12 Su depolarının güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY12.01
Depo, suyun özelliklerini değiştirmeyecek paslanmaz çelik, krom nikel, beton ve benzeri maddeler ile yapılmış olmalı, beton yapıdaki su depolarının iç yüzeyi uygun bir malzeme ile kaplanmalıdır.

DTY12.02
o Depoya ait kapak kilitli ve sızdırmaz olmalıdır.
o Depo kapağı sadece depo görevlileri ve yetkili personel tarafından açılıp kapanmalıdır.

DTY12.03
Depolar, ısı kaynaklarından uzak olmalı, direkt olarak gün ışığına maruz bırakılmamalıdır.

DTY12.04
Düzenli aralıklarla su depolarının bakımı yapılmalıdır.
o Su depoları yılda en az bir kez boşaltılarak temizlenmelidir.
o Depolardan yılda en az iki defa su numuneleri alınarak bakteriyolojik ve kimyasal analizleri yaptırılmalıdır.

DTY12.05
En az haftada bir kez su depolarında ve su şebekesinin uç noktalarında klor ölçümleri yapılmalıdır.

DTY13 Sıhhi tesisatın güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY13.01
Şebeke suyunda herhangi bir nedenden dolayı oluşabilecek bir kesinti durumunda, mevcut yedek su kaynakları devreye alınarak su ihtiyacı sağlanmalıdır.

DTY13.02
Atık su tesisatı sızdırmazlık açısından hastane tarafından belirlenen yöntem ve aralıklarla kontrol edilmeli, tespit edilen sorunlara yönelik iyileştirme faaliyetleri düzenlenmelidir.

DTY13.03
Yangın sularının sürekli ve uygun basınçta kullanılabilmesine yönelik düzenli aralıklarla kontrol gerçekleştirilmelidir.

DTY13.04
Yağmur sularının kontrolü ve uygun drenajı sağlanmalıdır.

DTY14 Medikal gaz sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY14.01
Medikal gaz sistemlerinin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.

DTY14.02
Sağlık hizmeti sunumunun aksamaması için oksijen, azot, vakum ve medikal havanın basınç (bar) değerleri günlük olarak kontrol edilmeli, gözlemlenen değerler kayıt altına alınmalıdır.

DTY14.03
Medikal gaz sistemindeki basınç değişiklikleri işitsel ve görsel uyarı sistemi ile takip edilmelidir.
o Basınç düşüklüğü durumunda kullanılmak üzere yedek sistemler bulunmalıdır.

DTY14.04
Gazlar cinsine göre depolanmalı ve gazların birbiri ile depolanabilir olup olmadığı kontrol edilmelidir.

DTY14.05
Medikal gaz sistemlerinin bulunduğu alanlar, açık hava ile iyi havalandırılmalıdır.

DTY14.06
Medikal gaz sisteminin bulunduğu alanların kapalı havalandırma kanalları, başka bölüm veya binaların havalandırma kanallarına bağlanmamalıdır.

DTY15 Sıkıştırılmış gaz silindirlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY15.01
Taşınabilir gaz silindirleri dahil olmak üzere tüm sıkıştırılmış gaz silindirleri tek tek veya konteyner içinde sabitlenmiş olmalıdır.

DTY15.02
Üretici firma tarafından hastaneye teslim edilen sıkıştırılmış gaz silindirlerinin sertifikası bulunmalıdır.

DTY15.03
Sıkıştırılmış gaz silindirlerinin doluluk ve sızdırmazlık kontrolleri yapılmalıdır.

DTY15.04
Gaz silindirleri gaz tiplerine göre depolanmalı, yanıcı gazlar ve oksitleyici maddelerden ayrılmalıdır.

DTY16 Otoklav, buhar kazanı, kompresör, buhar türbinleri, kalorifer kazanı gibi basınçlı kapların bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı, yıllık muayeneleri gerçekleştirilmelidir.

DTY16.01
Basınçlı kapların ilk defa kullanılmadan önce ve her yer değişikliğinde kontrolü yapılmalı, doğru kurulduğu ve güvenli şekilde çalıştığını gösteren belge düzenlenmiş olmalıdır.

DTY16.02
Basınçlı kapların periyodik kontrolleri yapılmalıdır.

DTY16.03
Basınçlı kapların çalışma şeklinde değişiklikler, kazalar, doğal olaylar veya ekipmanın uzun süre kullanılmaması gibi durumlarda kontroller tekrarlanmalıdır.

DTY16.04
Ekipmanı kullanmakla görevli personele, bu ekipmanların kullanımından kaynaklanabilecek riskler ve korunma yollarını içeren eğitimler verilmelidir.

DOH02 Tıbbi bakım sürecinde hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşabilmesi sağlanmalıdır.

DOH02.01
Hastaların yatarak sağlık hizmeti aldığı alanlarda yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. 

DOH02.02
Yatarak hizmet alan hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. 

DOH02.03
Hasta ve hasta yakınlarına, çağrı sisteminin kullanımına ilişkin bilgilendirme yapılmalıdır.

DOH05 Muayene odalarında tıbbi hizmet süreçlerine uygun fiziksel ortam sağlanmalıdır.

DOH05.01
Muayene odaları temiz olmalı, uygun havalandırma, iklimlendirme ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

DOH05.02
Muayene odası girişinde hekimin adı soyadı, varsa uzmanlık alanı ve unvanı bulunmalıdır.

DOH05.03
Muayene odasında, hijyen koşullarının sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
o Lavabo, sıvı/köpük sabun,  kâğıt havlu ve alkol bazlı el antiseptikleri gibi kişisel temizlik malzemeleri bulunmalıdır.
o Muayene masa örtüsü tek kullanımlık olmalıdır.
o Gerekli kişisel koruyucu ekipman bulunmalıdır.

DOH05.04
Muayene odalarında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DOH05.05
Hastalar, belirlenmiş bir sistem dahilinde ve sıra ile muayene odasına çağrılmalıdır.

DOH07 ÇEKİRDEK Hasta, hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

DOH07.01
Hastanenin belirlenen alanlarında güvenlik görevlisi ve ekipmanı (güvenlik kamerası, alarm sistemi gibi) bulunmalıdır.
o Hastanede 24 saat güvenlik hizmeti verilmelidir.
o Hastane genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmelidir.
o Kamera kayıtları, sadece üst yönetim tarafından tanımlanan kişilerin erişimine açık olmalıdır.
o Güvenlik kamerası kayıtları en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.   

DOH07.02
Güvenlik görevlilerinin çalışma alanı, çalışma zamanları ve görev tanımları belirlenmelidir.

DOH10 Gıdaların güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.

DOH10.01
Gıda zinciri süreçlerinde diyetisyen kontrolü sağlanmalıdır. 

DOH10.02
Gıdaların güvenli tedarikine ilişkin kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde belirlenmelidir:
o Gıdaların türlerine göre aranması gereken nitelikler
o Kalite kontrol kriterleri
o Tedarikçi kabul ve değerlendirme kriterleri
o Gıdaların taşınması ve teslimine yönelik asgari belgeler ve gereklilikler

DOH10.03
Gıda türlerine göre depolama koşulları (sıcaklık, saklama süresi, varsa paketleme şartları, raflara ve dolaplara yerleşim kuralları gibi) tanımlanmalıdır.
o Gıda depolarında hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır.
o Depodaki ürünler, yerle ve duvarla teması engellenecek şekilde, gıda grupları ayrı olarak yerleştirilmelidir.
o Üretilmiş ve satın alınmış gıdaların stoklanmasında tavsiye edilen tüketim tarihlerinin etkin şekilde takibi yapılmalıdır.
o  Çiğ, yarı pişmiş ve pişmiş ürünlerin üretim ve son tüketim tarihleri kayıt edilmelidir.
o Çiğ, yarı pişmiş ve pişmiş ürünlerin depolanması ayrı alanlarda yapılmalıdır.

DOH11 ÇEKİRDEK Gıdaların hazırlanma süreçlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DOH11.01
Gıdalar hastaların bakım gereksinimleri ve beslenme tedavileri doğrultusunda hazırlanmalıdır.

DOH11.02
Tedavi amaçlı özel diyet gereksinimi olan çalışanlar belirlenmeli, diyetine uygun yemek hizmeti alması sağlanmalıdır. 

DOH11.03
Gıda hijyeni ile ilgili gerekli tedbirler alınmalıdır.
o Gıdaların hazırlanmasında kullanılan sarf malzeme, araç gereç ve ekipman uygun şekilde temizlenmeli ya da dezenfekte edilmelidir.
o Gıda ile temas eden malzemeler sağlığa uygun özellikte olmalıdır.
o Tüm çalışanlar; yapılan işin özelliğine göre maske, eldiven, bone, galoş gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır. 

DOH11.04
Mutfak ve servis personeline asgari aşağıdaki eğitimler verilmeli ve düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır:
o Gıda güvenliğine yönelik hijyen eğitimi
o Diyet yemeklerinin içeriği
o Yemeklerin porsiyonlanması

DOH11.05
Hizmet kapsamındaki kişilere servis edilen her son üründen şahit numuneler alınmalı ve uygun koşullarda en az 72 saat saklanmalıdır. 

DOH11.06
Hazırlanan menüler, standart yemek tarifeleri ve gramaj listelerinin Bakanlıkça yayınlanan rehberlere uygunluğu kontrol edilmelidir.

DOH12 Hastane dışında hazırlanan gıdaların taşınmasına yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DOH12.01
Gıdalar, servis edilecekleri sıcaklıklara uygun bir taşıma aracında birbirlerine karışmayacak ve araç içine bulaşmayacak şekilde uygun kaplarda taşınmalıdır.

DOH12.02
Taşıma araçları ve içindeki kaplar başka herhangi bir maddenin taşınmasında kullanılmamalıdır.

DOH12.03
Taşıma aracı ve kapların, temizlik ve dezenfeksiyonuna yönelik işlemler kayıt altına alınmalıdır.

DOH13 Gıdalar, ısısına, sunumuna ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır.

DOH13.01
Gıdalar servis sıcaklıklarına uygun olarak sunulmalıdır.

DOH13.02
Taşıma sırasında yemeklerin üzeri kapalı olmalıdır.

DOH13.03
Taşımada ve dağıtımda kullanılan yemek taşıma araçları ile diğer ekipman ve malzemelerin temizlik ve dezenfeksiyonları (muhafaza edildiği alanlar da dahil)  yapılmalıdır.

DOH13.04
Yemek dağıtımı yapan personel; uygun iş kıyafeti ile bone, eldiven, maske gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.

DOH14 Gıda atıklarının değerlendirilmesi ve izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DOH14.01
Türlerine göre gıda atıklarının nasıl kullanılacağı (kompoze gübre, hayvan barınakları vb.) tanımlanmalıdır.

DOH14.02
Evsel atık olarak atılan gıdaların miktarları izlenmelidir.
o Atılan gıda miktarının azaltılmasına yönelik iyileştirme çalışması yapılmalıdır.

DOH15 Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

DOH15.01
Hastanede kullanılan tüm tekstil ürünlerinin temizlenmek üzere toplanması, taşınması, ayrıştırılması, yıkanması, ütülenmesi, kullanılacak alanlara dağıtılması ve depolanması ile çamaşırhane ortamının düzenlenmesine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

DOH15.02
Çamaşırlar kapalı sistemlerle taşınmalıdır.
o Konteynerler ile taşıma yapan hastanelerde;
* Konteynerlerin temizliği günlük olarak yapılmalıdır.
* Çamaşırların taşınmasında kullanılan araçlar kirli ve temiz olarak tanımlanmalıdır.
o Otomatik sistem ile taşıma yapan hastanelerde, sisteme ait bacaların temizliği yapılmalıdır.

DOH15.03
Ekipmanların kullanımına ilişkin kurallar belirlenmeli, ekipmanların temizlik, bakım, onarım ve kontrolü sağlanmalıdır. 

DOH15.04
İlgili çalışanlara ekipmanların kullanımına ilişkin düzenli aralıklarla eğitim verilmelidir.

DBY10 ÇEKİRDEK SBYS üzerindeki verilerin yedeklenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DBY10.01
Yedekleme ile ilgili süreçler, verinin depolanması ve korunmasına yönelik dikkat edilmesi gereken hususlar ve veri kurtarma testi planlarını kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

DBY10.02
Yedekleme, biri tam ve ikisi fark olmak üzere günde en az 3 defa yapılmalıdır.

DBY10.03
Yedekleme dosyaları SBYS’nin çalıştığı sunucu haricindeki bir ortama  alınmalıdır.
o Yedekleme; harici bellek, taşınabilir kayıt ortamları veya ağ üzerinde çalışan yedek sunucu gibi bir ortamda olmalıdır. 

DBY10.04
Alınan yedekleme ortamı, fiziksel olarak SBYS’nin üzerinde çalıştığı alanlardan farklı bir alanda, mümkünse farklı binada saklanmalıdır.

DBY10.05
Veriler, yedekleme politikasında belirtilen sorumlu kurum (hastane yönetimi, il sağlık müdürlüğü, özel hastane grubu vb.)  tarafından offline ortamlarda süresiz olarak  saklanmalıdır.

DBY10.06
Veri kurtarma testleri altı aylık dönemlerde yapılmalı ve hastane yönetimi tarafından kontrol edilmelidir.
o Yedeklemeden geri dönüşüm sağlanıp sağlanmadığı ve veri kaybının olup olmadığı kontrol edilmelidir.
o Test kayıt altına alınmalıdır.
o Gerektiğinde iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.

DBY12 Bilgi yönetim sisteminin etkinliği ve sürekliliği için gerekli destek sağlanmalıdır.

DBY12.01
Yazılım-donanım destek birimi bulunmalıdır.
o Yazılım-donanım destek birimi 24 saat kesintisiz hizmet sunmalıdır.
o Yazılım-donanım destek birimi çalışanlarının güncel iletişim bilgileri ilgili birimde bulunmalıdır.

DBY12.02
Bilgi yönetim sistemdeki arızalar ve devre dışı kaldığı durumlar nedenleri ile birlikte kayıt altına alınmalıdır.

DBY12.03
Sistemde tespit edilen kesinti ve arızalara yönelik gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

DBY13 ÇEKİRDEK Sistem odalarının güvenliği sağlanmalıdır.

DBY13.01
Sunucu ve ağ cihazlarına tahsis edilmiş bağımsız bir sistem odası bulunmalıdır.

DBY13.02
Sistem odasına girişler kontrol altına alınmalıdır. 
o Kamera sistemi bulunmalıdır.
o Sistem odasının kapısı geçiş kontrollü olmalıdır.
o Odaya giriş çıkış yapan personelin kayıtları tutulmalıdır.
o Yetkisiz personelin girişi engellenmelidir. 

DBY13.03
Su kaynaklı tehlikelere karşı gerekli önlemler alınmalıdır. 
o Sistem odası suya karşı iyi bir yalıtıma sahip olmalıdır.
o Odada su basmasına neden olabilecek musluk, kalorifer peteği, atık su gibi  tesisat bulunmamalıdır.

DBY13.04
Yangın tehlikesine karşı gerekli önlemler alınmalıdır.
o Gaz temelli yangın söndürme sistemi (halon, FM 200, CO2 gibi) bulunmalıdır. 
o Elektrik sisteminin güvenliği sağlanmalıdır.
o Yangın dağılımını kolaylaştıracak tefrişat ve malzeme bulunmamalıdır.
o Gaz temelli yangın söndürme tüplerinin aktif olması durumunda ortamda kişisel koruyucu  ekipman hazır bulundurulmalıdır.
o Yangın söndürme sürecinde çalışanların güvenliği hakkında gerekli tedbirlerin alınmasına yönelik eğitim verilmelidir.

DBY13.05
Sistem odasına özel, hastanedeki diğer kesintisiz güç kaynaklarından bağımsız bir kesintisiz güç kaynağı bulunmalıdır.
Fiziksel sunucuların güvenli bir şekilde kapatılabilmesi için gerekli süre  en az : 30 dk olmalıdır.

DBY13.06
İdeal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.
o İdeal sıcaklık; 18-22  °C,
o Nem oranı;  %45 - %70 aralığında olmalıdır.
o Yedekli olarak çalışan ve nem tutma özelliği olan klimalar bulunmalıdır.

DBY13.07
Alev, duman, ortam sıcaklığı ve su basması ile ilgili olağan dışı durumlarda sistem yöneticilerini uyarmak üzere uyarı sistemi bulunmalıdır. 

DMC03 Malzemelerin muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC03.01
Malzemelerin cinslerine göre depolanması ve muhafaza süreçlerine yönelik  doküman hazırlanmalıdır.

DMC03.02
Tanımlanmış malzeme depoları ve tıbbi tüketim malzemelerinin 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarına, tanımlanmış yetkili çalışanlar haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

DMC03.03
Malzemeler, depolama alanlarında özelliklerine göre uygun muhafaza koşullarında saklanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DMC03.04
Depoların temizliği, düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıtları tutulmalıdır.

DMC03.05
Malzemeler, cinslerine göre uygun sıcaklık ve nem koşullarında depolanmalıdır.

DMC03.06
Steril sarf malzemeler, uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.

DMC03.07
Muhafazası yapılan malzemelerin miat takibi elektronik olarak yapılabilmelidir.

DMC03.08
Tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen etkilerin ve hatalı ürünlerin takibi ve bildirimi yapılmalıdır.

DMC10 Cihazların izlenebilirliği sağlanmalıdır.

DMC10.01
Cihazların bölüm bazında envanteri  bulunmalıdır.
o Envanterde aşağıdaki asgari bilgiler bulunmalıdır:
* Cihazın adı
* Cihazı tanımlayan kimlik numarası (biyomedikal numarası veya demirbaş numarası)
* Seri numarası
* Markası
* Bulunduğu bölüm

DMC10.02
Asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde cihaz kartı veya etiketi bulunmalıdır.
o Cihaz kartı/etiketi üzerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
* Cihazı tanımlayan kimlik numarası (biyomedikal numarası veya demirbaş numarası)
* Bulunduğu bölüm

DMC10.03
Tıbbi cihazların envanteri Bakanlıkça tanımlanan sistem üzerinden izlenebilir olmalıdır.

DMC12 Uygunsuz cihazların geri çekilmesi, muhafazası, kullanım dışı bırakılması ve iade şartları ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
DMC13 ÇEKİRDEK Tıbbi cihazların güvenli kullanımına yönelik bakım, onarım, ayar, test, kontrol ve kalibrasyonu yapılmalıdır.

DMC1.01
Tıbbi cihazların bakım, onarım, ayar, test, kontrol ve kalibrasyonu ile ilgili süreçler tanımlanmalı ve bir plan dahilinde izlenmelidir.
o Tıbbi cihazların güvenli çalışması ve doğru sonuç vermesi amacıyla, firma önerileri, hastane ihtiyaçları ve kullanım yoğunluğuna göre belirlenen şekilde ve sıklıkta, bakım, onarım, ayar ve kalibrasyon işlemleri yapılmalıdır.

DMC13.02
Kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazların test, kontrol ve kalibrasyon raporu bulunmalı, raporda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Kuruluşun adı ve iletişim bilgileri
o Varsa yetki belgesine ait bilgi
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazın bulunduğu hastaneye ait tanımlayıcı bilgileri
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazın yeri, adı, markası, modeli, kimlik ve seri numarası
o Tıbbi cihaza yapılan test, kontrol ve kalibrasyon işlemleri, ölçüm değerleri, sonuçları ve ölçüm belirsizliği ile bu işlemlerin hangi standart ve kriterlere göre yapıldığı
o Test, kontrol ve kalibrasyon işlemi için kullanılan cihaz, donanım, yazılım ve aksesuarların adı markası, modeli, seri numarası, kalibrasyon tarihi, sertifika numarası ve kalibrasyonun yapıldığı yer
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapan ve onaylayan kişilerin adı, soyadı ve imzası
o Test, kontrol ve kalibrasyonun yapıldığı yer, tarih ve geçerlilik süresi
o Test, kontrol ve kalibrasyonun yapıldığı yerin ortam şartları ile ilgili sıcaklık, basınç, nem ve benzeri bilgiler
o Test, kontrol ve kalibrasyon raporunun numarası
o Kalibrasyonu yapan personelin eğitim sertifikasyon bilgileri
o Hizmet alımı yoluyla hastanede yapılan test, kontrol ve kalibrasyon  çalışmaları sırasında tüm süreci gözetim altında tutan hastane personelinin imzası

DMC13.03
Kalibrasyon testine tabi tutulan tıbbi cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalı, etiket üzerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Kalibrasyonu yapan firmaya ait tanımlayıcı bilgi
o Cihaz kimlik numarası
o Kalibrasyon tarihi
o Kalibrasyon geçerlilik süresi
o Kalibrasyon sertifika numarası
o Kalibrasyonu geçen, kısmi geçen veya geçemeyen cihazlar için kalibrasyon etiketlerinde farklı renklendirmeler yapılmalıdır.

DDK02 ÇEKİRDEK Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DDK02.01
Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin yüklenici tarafından Sağlıkta Kalite Standartları ile kurumun belirlediği kurallar ve hedeflere uygun şekilde sunulması sağlanmalıdır. 
o Dış kaynak kullanımı yoluyla sağlanan hizmetler düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir. 

DTA01 Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

DTA01.01
Ayaktan ve yatan tüm hastaların tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hangi kayıtların elektronik ortamda, hangilerinin kağıt ortamında muhafaza edileceği
o Tıbbi kayıtlarla ilgili sorumlular ve sorumlulukları
o Hastane standart dosya planı ve içeriği
o Hasta dosyası içeriğinin kontrolü ve eksikliklerin tamamlanması
o Arşiv hizmetlerinin işleyişi
Rehberlik;
Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri, elektronik ya da kağıt ortama dayalı olarak kurgulanabilir. Elektronik sistemin tercihen azami düzeyde kullanılması önerilmektedir. 

DTA02 Tıbbi kayıtların bir düzen içinde ve eksiksiz tutulması, saklanması ve kullanılmasına yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DTA04 ÇEKİRDEK Hasta dosyaları sabit bir dosya numarası ve standart bir dosya içeriğine sahip olmalıdır.

DTA04.01
Ayaktan ve yatan hastaların tıbbi kayıtlarına, her başvuruda aynı sabit dosya numarası ile erişilebilmelidir.
o Ayaktan hastaların poliklinik sürecine ilişkin tüm tıbbi kayıtlarına (önemli semptom ve bulgular, ön tanı, tetkik sonuçları, tanı,  tedavi gibi), belirlenen sabit dosya numarası üzerinden elektronik ya da kağıt ortamda  geriye dönük erişilebilir olmalıdır.

 DTA04.02
Hasta dosyaları için standart bir dosya içeriği belirlenmelidir.
o Dosyalarda bulunması gereken asgari bilgi ve dokümanlar tanımlanmalıdır.
o Söz konusu tanımlama, gerektiğinde branş veya bölüm bazında gerçekleştirilmelidir.

 

DTA04.03
Hasta dosyalarında, hastaya ait  demografik bilgiler yer almalıdır.
o Hasta dosyasında hastanın;
  * Adı soyadı
  * Doğum tarihi
  * Cinsiyeti
  * İkametgah bilgileri
  * Medeni durumu
  * Eğitim durumu
  * Hastanın kendisi ile ilgili tıbbi kayıtlara erişim konusunda başka birine yetki verip vermediği, verdi ise kişiye ait bilgiler
  * Şimdiki veya daha önceki mesleği
bulunmalıdır.

DTA04.04
Hasta dosyaları içerik ve kayıtların eksiksiz olması açısından kontrolleri yapılarak arşivlenmelidir.

DTA06 Arşiv bölümünde hasta dosyalarının saklanmasına yönelik uygun fiziki ortam oluşturulmalıdır.

DTA06.01
Arşiv bölümü,  tüm birimlerin kolayca ulaşabilecekleri şekilde konumlandırılmalıdır.

DTA06.02
Arşivde bulunan hasta dosyalarının korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
o Sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır.
o İklimlendirme yapılmalıdır.
o Haşere, hırsızlık, yangın ve su baskınlarına karşı önlemler alınmalıdır.

DTA07 Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DTA07.01
Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Arşiv planı
o Arşive erişim ile ilgili yetkilendirme
o Dosyaların arşive teslimi, içeriğinin kontrolü ve kabulü
o Kabul edilen dosyaların arşive yerleştirilmesi
o Dosyaların arşivden çıkışı
o Arşive yerleştirilen dosyaların korunması, saklanması ve imhası ile ilgili usul ve esaslar
o Adli vaka dosyalarının yönetimi

DTA07.02
Arşiv planı, hasta dosyalarına kolay erişimi sağlayacak ve izlenebilir şekilde oluşturulmalıdır.

GGİ01 ÇEKİRDEK Göstergeler aracılığı ile ölçme, değerlendirme ve iyileştirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.

GGİ01.01
Hastanede izlenecek göstergeler, veri toplama süreci, verilerin analizi, analiz sonrası iyileştirme çalışmalarına yönelik doküman bulunmalıdır.

GGİ01.02
Göstergelerin izlenmesine ilişkin süreçler kalite yönetim birimi tarafından koordine edilmelidir.

GGİ01.03
Göstergelerin izlenmesine ilişkin sorumlular belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

GGİ01.04
Sorumlu çalışanın göstergelerin izlenmesi konusundaki eğitimlere katılımı sağlanmalıdır.

GGİ01.05
Bölüm kalite sorumlularının kendi bölümleri ile ilgili göstergelere ilişkin sorumlulukları tanımlanmalıdır.
o Bölüm kalite sorumluları, göstergelerin izlenmesi, verilerin toplanması, sonuçların analizi ve analiz sonrası iyileştirme çalışmalarını aktif olarak yürütmelidir.

GGİ06 Göstergelere ilişkin yapılan analizler sonucunda gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

GGİ06.01
Planlanan ve uygulanan iyileştirme faaliyetlerinin sonuçları ilgili çalışanlarla paylaşılmalıdır.

GGİ07 Göstergelere ilişkin sonuçlar Bakanlıkça oluşturulan elektronik veritabanına gönderilmelidir.
Kalite Yönetimi

GKG01
Düzeltici/Önleyici Faaliyet (DÖF) Sonuçlandırma Oranı

Afet ve Acil Durum Yönetimi

GKG02
Eksiksiz Doldurulan Mavi Kod Olay Formu Oranı

GKG03
Eksiksiz Doldurulan Beyaz Kod Olay Formu Oranı

GKG04
Eksiksiz Doldurulan Pembe Kod Olay Formu Oranı

GKG05
Mavi Kodda 3 dakika İçinde Olay Yerine Ulaşma Oranı

GKG06
Beyaz Kodda Olay Yerine Ortalama Ulaşma Süresi

Eğitim Yönetimi

GKG07
Personelin Eğitimlere Katılma Oranı

GKG08
Uyum Eğitimlerinin Gerçekleştirilme Oranı

GKG09
Planlanan Eğitimlerin Gerçekleştirilme Oranı

Hasta Deneyimi

GKG10
Hasta Deneyim Anketleri Analizi

Sağlıklı Çalışma Yaşamı

GKG11
Çalışan Geri Bildirim Anketleri Analizi

GKG12
Çalışanlara Yönelik Şiddet Olay Oranı

GKG13
Kan ve Vücut Sıvılarına Maruz Kalma Oranı

GKG14
Kesici/Delici Alet Yaralanma Oranı

GKG15
Kurum İçi Bölüm Değiştiren Personel Oranı

GKG16
Kurumdan Ayrılan Personel Oranı

GKG17
Sağlık Gözetimi Tamamlanan Personel Oranı

Hasta Bakımı

GKG18
Düşen Hasta Oranı

GKG19
Basınç Yarası Oranı

İlaç Yönetimi

GKG20
İlaç Hatası Bildirim Oranı

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü

GKG21
El Hijyeni Uyum Oranı

GKG22
El Antiseptiği Tüketim Oranı

GKG23
Enfeksiyon Kontrol Demetlerine Uyum Oranı

GKG24
Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Hızı

GKG25
Üriner Kateter İlişkili İdrar Yolu Enfeksiyonu Hızı

GKG26
Ventilatör İlişkili Pnömoni/Ventilatör İlişkili Olay Hızı

GKG27
Prosedür Spesifik Cerrahi Alan Enfeksiyonu Oranı

GKG28
Cerrahi Antibiyotik Profilaksisi Uygunluk Oranı

Transfüzyon Hizmetleri

GKG29
İmha Edilen Kan ve Kan Bileşeni Oranı

Radyasyon Güvenliği

GKG30
Kontrast Madde ile Çekilen Tomografi Oranı

GKG31 

Bu gösterge Mart 2023 tarihinden itibaren yürürlükten kaldırılmıştır

Acil Servis

GKG32
Acil Servise Yeniden Başvuru Oranı
GKG33
Acil Serviste Ortalama Müşahede Süresi

GKG34
Konsültan Hekimin Acil Servise Ulaşma Süresi

GKG35
Hasta Sevk Oranı

Ameliyathane

GKG36
Ameliyathaneye Planlanmamış Geri Dönüş Oranı

GKG37
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin Uygun Kullanım Oranı

GKG38
Anesteziye Bağlı Komplikasyon Oranı

Yoğun Bakım Ünitesi

GKG39
Yoğun Bakım Ünitesinde Basınç Yarası Oranı

GKG40
Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite Oranı

GKG41
Yoğun Bakım Ünitesine Yeniden Yatış Oranı

GKG42
Beyin Ölümü Açısından Değerlendirilen Hasta Oranı

GKG43
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İlk 6 Saat İçinde Kolostrum Verilen Bebek Oranı

GKG44
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Yatırılan ve Sadece Anne Sütü Alarak Taburcu Edilen Bebek Oranı

Doğum Hizmetleri

GKG45
Primer Sezaryen Oranı

GKG46
Düşük Riske Sahip İlk Doğum Yapan Kadınlarda Sezaryen Oranı

GKG47
Risk Düzeyine Göre Sezaryen Sonrası Venöz Tromboemboli (VTE) Profilaksisi Uygulanma Oranı

GKG48
Risk Düzeyine Göre Vajinal Doğum Sonrası Venöz Tromboemboli (VTE) Profilaksisi Uygulanma Oranı

GKG49
Vajinal Doğumda Obstetrik Travma Oranı

GKG50
Güvenli Doğum Kontrol Listesi Kullanım Oranı

GKG51
Doğumdan Sonraki İlk 1 Saat İçinde Ten Tene Temas Uygulanan Anne-Bebek Çifti Oranı

GKG52
Sadece Anne Sütü ile Emzirilerek Taburcu Edilen Bebek Oranı

GKG53
Doğum Sonrası Annelerin Depresyon Riski Yönünden Değerlendirilme Oranı

Toplum Ruh Sağlığı Hizmetleri

GKG54
Tedavi Programında Olup Takibe Gelmeyen Hasta Oranı

GKG55
Acil Psikiyatrik Durum Planı Oluşturulan Hasta Oranı

GKG56
Acil Psikiyatrik Durum Gelişen Hasta Oranı

GKG57
Remisyon Kararı Verilen Hasta Oranı

GKG58
Sağlık Personeli (Vaka Yöneticisi) Başına Düşen Hasta Oranı

GKG59
İntihar Girişiminde Bulunan Hasta Oranı

GKG60
İntihar Girişimi Sonucu Ölen Hasta Oranı

GKG61
Tedavi Programında Olup İstihdam Edilen Hasta Oranı

GKG62
Psikiyatrik Tanısı Nedeniyle 2. ve 3. Basamak Sağlık Kuruluşuna Yönlendirilen Hasta Oranı

GKG63
Psikiyatrik Tanısı Nedeniyle 2. ve 3. Basamak Sağlık Kuruluşuna Yatışı Yapılan Hasta Oranı

GKG64
Vücut Kitle İndeksi Yüksek Olan Hasta Oranı

GKG65
Tedavi Programında Olup Madde Bağımlılığı Olan Hasta Oranı

GKG66
Damgalama ve Ayrımcılığı Önlemek Amacıyla Düzenlenen Eğitim Sayısı

Evde Sağlık Hizmetleri

GKG67
Başvurunun Zamanında Karşılanma Oranı

GKG68
Hasta Başına Yıllık Ziyaret Ortalaması

GKG69
Randevuların Planlanan Zamanda Gerçekleştirilme Oranı

GKG70
Beslenme Risk Değerlendirmesi Yapılma Oranı

Organ Nakli Hizmetleri

GKG71
Ortalama Soğuk İskemi Süresi

GKG72
Nakil Sonrası Ortalama Yatış Süresi

Kemoterapi Hizmetleri

GKG73
Kemoterapi Tedavisi Alan Hastalarda Oluşan Ekstravazasyon Oranı

GKG74
Ekstravazasyon Sonucu Ülser Gelişen Hasta Oranı

GKG75
Kemoterapi Tedavi Sürecinde Kemoterapinin Komplikasyonları Nedeniyle Ölen Hasta Oranı

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Hizmetleri

GKG76
FTR Hizmetlerinde Hasta Düşme Oranı

GKG77
Taburculuğundan Sonraki İlk 30 Gün İçerisinde Yeniden Yatış Oranı

Biyokimya Laboratuvarı

GKG78
Biyokimya Laboratuvar Testlerinde Reddedilen Numune Oranı

GKG79
Biyokimya Laboratuvar Hizmet Sürecinde Kaybolan Numune Oranı

GKG80
Biyokimya Laboratuvarı İç Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı

GKG81
Biyokimya Laboratuvarı Dış Kalite Değerlendirme Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı

GKG82
Biyokimya Laboratuvar Hizmetlerinde Akılcı Laboratuvar Uyum Oranı

Mikrobiyoloji Laboratuvarı

GKG83
Mikrobiyoloji Laboratuvar Testlerinde Reddedilen Numune Oranı

GKG84
Mikrobiyoloji Laboratuvar Hizmet Sürecinde Kaybolan Numune Oranı

GKG85
İdrar Kültürlerinde Kontaminasyon Oranı

GKG86
Mikrobiyoloji Laboratuvarı İç Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı

GKG87
Mikrobiyoloji Laboratuvarı Dış Kalite Değerlendirme Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı

GKG88
Mikrobiyoloji Laboratuvar Hizmetlerinde Akılcı Laboratuvar UyumOranı

GKG89
Kan Kültürlerinde Kontaminasyon Oranı

GKG90
Kan Kültürlerinde Direk Gram Boyama ve Son İdentifikasyon Uyum Oranı

GKG91
Kan Kültürlerinde Pozitif Sonuç Oranı

GKG92
İki ve Üzeri Set Alınan Kan Kültürü Oranı

GKG93
Tek Şişe Alınan Kan Kültürü Seti Oranı

GKG94
Alındıktan Sonra İki Saat İçinde Laboratuvara Teslim Edilmeyen Kan Kültürü Seti Oranı

GKG95
Kan Kültüründe Yalancı Pozitiflik Oranı

GKG96
Pozitif Sinyal Anı İle Bildirim anı Arasında Geçen Ortalama Süre

Patoloji Laboratuvarı

GKG97
Uygun Olmayan Patolojik Materyal Oranı

GKG98
Patoloji Laboratuvar Hizmet Süreçlerinde Kaybolan Numune Oranı

GKG99
Yetersiz Sitolojik Materyal Oranı

Diyaliz Hizmetleri

GKG100
Hemodiyaliz Hastalarında Kt/V Değeri 1.2’den veya URR Değeri  % 65'den Düşük Olan Hasta Oranı

GKG101
Periton Diyalizi Yapılan Hastalarda Total Kt/V Değeri 1,7’den Düşük Hasta Oranı

GKG102
Serum Ferritin Düzeyi 200-500ng/ml Arasında Olan Hasta Oranı

GKG103
Serum Fosfor Düzeyi 5,5 mg/dl'nin Üstünde Olan Hasta Oranı

GKG104
Serum Albümin Düzeyleri 3,5 g/dl'nin Altında Olan Hasta Oranı

GKG105
Serum Düzeltilmiş Kalsiyum Düzeyi 8,4-10,5 mg/dl Arasında OlanHasta Oranı

GKG106
Düzeltilmiş Ca×P düzeyi 55'in Altında Olan Hasta Oranı

GKG107
Ortalama Hemodiyaliz Süresi

GKG108
Eritropoetin Kullanım Oranı

GKG109
Ortalama Hb Düzeyi 10-13 g/dl Arasında Olan Hasta Oranı

GKG110
HBsAg Değeri Pozitifleşen Hasta Oranı

GKG111
Anti-HCV Değeri Pozitifleşen Hasta Oranı

GKG112
Kalıcı Kateterli Hasta Oranı

GKG113
Kalıcı Kateterli Hastalarda Kateter Enfeksiyonu Gelişen Hasta Oranı

GKG114
Geçici Kateterli Hastalarda Kateter Enfeksiyonu Gelişen Hasta Oranı

GKG115
Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Oranı

GKG116
Diyaliz Ünitesi Mortalite Oranı

GKG117
Gerekli Laboratuvar Testlerinin Eksiksiz Olarak Yapılma Oranı

GKG118
Saf Su Örneklerinde Mikrobiyolojik Analizlerin Zamanında Yapılma Oranı

Bilgi Yönetim Sistemi

GKG119
Hastane Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS) Arızalarına Ortalama Müdahale Süresi

GKG120
SBYS’nin Devre Dışı Kaldığı Süre

Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri

GKG121
Eksiksiz Hasta Dosyası Oranı

GKG122
Sağlık Kuruluna Dönen Toplam Rapor Oranı